張了然，馬 捷，顧劍華，王 祥，陶海榮

在脛骨骨折中，脛骨中下段螺旋形骨折較為常見，且骨折比較嚴重，易發(fā)生骨不連[1]。內(nèi)側(cè)鋼板固定、前外側(cè)鋼板固定[2]、髓內(nèi)釘固定等是治療脛骨中下段螺旋形骨折常用的術(shù)式。前外側(cè)鋼板固定剝離多，容易發(fā)生骨不連或鋼板螺釘斷裂；髓內(nèi)釘固定易引起膝前痛，發(fā)生率為32%～57%；內(nèi)側(cè)鋼板固定軟組織剝離少，但有閉合復(fù)位、骨折對位差、愈合時間慢等問題[3-5]。2016年12月～2020年1月，我科采用拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板與前外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療95例脛骨中下段螺旋形骨折患者，本研究比較兩種內(nèi)固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究95例，男53例，女42例，年齡20～62(36.8±5.9)歲。均為閉合骨折，患肢腫脹壓痛伴骨擦感，遠端足部皮膚青紫，X線片顯示脛骨中下段螺旋形骨折，斷端分離、錯位明顯。根據(jù)內(nèi)固定方法不同將患者分為兩組。① A組：采用拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板固定，50例，男27例，女23例，年齡20～58(36.4±6.3)歲。受傷原因：交通傷17例，摔傷21例，高處墜落傷14例。合并傷：腓骨骨折48例，Volkmann骨折26例，內(nèi)踝骨折7例，腓總神經(jīng)損傷3例。骨折AO/OTA分型：43-A1型24例，43-B1型26例。② B組：采用前外側(cè)鋼板固定，45例，男26例，女19例，年齡22～62(37.2±5.8)歲。受傷原因：交通傷15例，摔傷19例，高處墜落傷11例。合并傷：腓骨骨折42例，Volkmann骨折24例，內(nèi)踝骨折5例，腓總神經(jīng)損傷3例。骨折AO/OTA分型：43-A1型21例，43-B1型24例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。術(shù)前通過脛骨CT三維重建檢查，對骨折情況進行評估，預(yù)估鋼板長度和(或)拉力螺釘?shù)闹萌胛恢眉胺较?。傷后至手術(shù)時間10 h～4 d。

1.2手術(shù)方法① A組：腰麻或全身麻醉。患者仰臥位，上空氣止血帶。在小腿前方骨折端表面做2～3 cm小切口，暴露骨折端，清理嵌壓的軟組織，牽引復(fù)位，克氏針及骨骼固定器臨時固定。垂直于骨折線鉆孔，擴孔，第一層皮質(zhì)用大一號鉆頭再擴一次。1～2枚拉力螺釘加壓固定后插入鋼板。近端打入3枚螺釘，遠端打入4～5枚螺釘。② B組：麻醉和體位、皮膚切口、脛腓骨固定順序與A組相同。不同之處：插入L形前外側(cè)鋼板，近端打入3枚螺釘，遠端打入5～6枚螺釘。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后24 h給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天進行踝關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。術(shù)后2周非負重下床活動。術(shù)后4周后根據(jù)患者恢復(fù)情況開始部分負重活動。術(shù)后12周后影像學檢查顯示骨折愈合后完全負重活動。

1.4觀察指標及療效評價① 骨折復(fù)位情況，骨折愈合時間，術(shù)后開始負重時間。② 術(shù)后6、12個月采用AOFAS踝-后足評分評價踝關(guān)節(jié)功能。③ 術(shù)后12個月測量踝關(guān)節(jié)活動度。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～42(28.7±6.4)個月。

2.1 兩組骨折復(fù)位、愈合情況比較術(shù)后X線片顯示：A組解剖復(fù)位43例，對位對線良好；功能復(fù)位7例，冠狀位成角0°～2°，矢狀位成角0°～3°。B組解剖復(fù)位36例，對位對線良好；功能復(fù)位9例，冠狀位成角0°～3°，矢狀位成角0°～4°。兩組均無旋轉(zhuǎn)、分離及短縮移位情況發(fā)生。骨痂形成時間：A組2～8(4.9±2.4)周，B組4～14(8.7±4.5)周，A組短于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。骨折愈合時間：A組4～12(8.4±2.7)周，B組6～18(12.8±4.8)周，A組短于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。

2.2 兩組術(shù)后負重時間比較術(shù)后開始負重時間：A組4～12(8.2±2.5)周，B組6～18(12.4±4.5)周，A組早于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。

2.3 兩組AOFAS踝-后足評分比較AOFAS踝-后足評分：術(shù)后6個月A組為 56～82(65.7±5.8)分，B組為52～76(58.4±4.9)分；術(shù)后12個月，A組為86～100(94.5±6.7)分，B組為82～100(88.2±6.5)分。兩組術(shù)后12個月均較術(shù)后6個月改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)；術(shù)后6、12個月A組均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)。

2.4 兩組術(shù)后12個月踝關(guān)節(jié)活動度比較見表1。術(shù)后12個月踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動度A組均大于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)；內(nèi)翻、外翻活動度兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。末次隨訪時,兩組踝關(guān)節(jié)功能均已恢復(fù)。

表1 兩組術(shù)后12個月踝關(guān)節(jié)活動度比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況A組術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥；B組術(shù)后發(fā)生1例(2.2%)骨髓炎、3例(6.7%)切口愈合不良；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率B組高于A組(P0.05)。3例切口愈合不良患者中，1例通過局部換藥后切口愈合，1例行局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，1例行負壓封閉吸引、后期植皮后創(chuàng)面愈合。

2.6 兩組典型病例見圖1～7。

圖1 患者，男，48歲，右脛骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨中下段螺旋形骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定滿意；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置好 圖2 患者，男，50歲，左脛骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨中下段螺旋形骨折；B.術(shù)后1個月X線片，顯示內(nèi)固定位置好，骨折端骨痂生長明顯；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置好 圖3 患者，男，52歲，右脛骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨中下段螺旋形骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定滿意；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折愈合 圖4 患者，男，57歲，右脛骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨中下段螺旋形骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合

圖5 患者，女，58歲，右脛骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用前外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨中下段螺旋形骨折；B.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折線模糊，內(nèi)固定滿意；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定滿意 圖6 患者，女，47歲，右脛骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用前外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨中下段螺旋形骨折；B.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折端骨痂生長；C.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折端骨痂生長；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合;E.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折愈合 圖7 患者，男，39歲，左脛骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用前外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨中下段螺旋形骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定滿意；C.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折端骨痂生長

3 討論

脛骨骨折的類型多為短螺旋形或長螺旋形，而腓骨多為短斜形、螺旋形、粉碎性或多段性，與暴力從骨間膜向上傳遞至腓骨近端或向下傳遞至腓骨遠端有關(guān)。脛骨中下段螺旋形骨折的損傷機制是旋轉(zhuǎn)暴力常累及腓骨，骨折線為螺旋形，是特殊類型的骨折[6]。

前外側(cè)鋼板內(nèi)固定是治療脛骨中下段螺旋形骨折常用的手術(shù)方式[7]，鎖定螺釘可從多平面、多方向起到固定作用。但脛前肌腱是在小腿遠端背側(cè)深筋膜下，鋼板的遠端常橫跨脛骨前肌腱的深面，要固定前外側(cè)鋼板遠端的螺釘，常需切開脛骨前肌腱的腱鞘，這容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)背伸功能障礙、皮膚愈合不良及皮膚壞死。Pandey et al[8]報道了前外側(cè)鋼板內(nèi)固定脛骨遠端骨折，皮膚壞死率為7.5%。本研究中，前外側(cè)鋼板組3例發(fā)生切口愈合不良，發(fā)生率為8.9%，與文獻報道相近。拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板治療脛骨中下段螺旋形骨折，術(shù)中直視下復(fù)位骨折，能達到解剖復(fù)位。由于脛骨內(nèi)側(cè)是張力側(cè)，內(nèi)側(cè)放置解剖型鋼板，符合生物力學，且軟組織損傷小，骨折容易愈合[9]。M?rdian et al[10]發(fā)現(xiàn)，拉力螺釘能對骨折線提供穩(wěn)定的固定，有利于骨折早期愈合。但對于內(nèi)側(cè)軟組織有損傷的患者，內(nèi)側(cè)鋼板固定容易發(fā)生皮膚壞死或感染，建議用前外側(cè)鋼板固定。本研究中，A組患者小腿內(nèi)側(cè)軟組織均良好，無軟組織挫傷、瘀斑等。

本研究中，骨折愈合時間、術(shù)后開始負重時間A組均優(yōu)于B組。我們認為，前外側(cè)鋼板對骨膜剝離多，所以骨痂出現(xiàn)慢，骨折愈合時間也延長。術(shù)后并發(fā)癥情況、AOFAS踝-后足評分術(shù)后6及12個月A組均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)，術(shù)后12個月踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動度A組均大于B組(P0.05)。由于前外側(cè)鋼板內(nèi)固定是偏心性固定，對于脛骨遠端長螺旋形骨折穩(wěn)定性差，同時應(yīng)力集中在L形鋼板的轉(zhuǎn)折處，容易發(fā)生鋼板的斷裂或螺釘斷裂，同時鋼板或螺絲釘斷裂與早期負重也有關(guān)[11]。而內(nèi)側(cè)鋼板在內(nèi)側(cè)，旁邊無重要肌肉組織，不影響踝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，相較于前外側(cè)鋼板，拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段螺旋形骨折，術(shù)后骨折復(fù)位好，軟組織損傷少，固定牢靠，并發(fā)癥少。