李 平，程 娟，王伯珉

因老年患者身體條件差，多合并內(nèi)科疾病，骨質(zhì)疏松嚴重，所以治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折要求手術(shù)應盡快完成，且固定應盡可能牢固。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、手術(shù)操作簡單、術(shù)后患者髖關節(jié)功能恢復良好等優(yōu)點。2018年1月～2021年1月，我們采用PFNA治療49例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組49例，男13例，女36例，年齡85～100歲。經(jīng)影像學證實均為單側(cè)新鮮閉合股骨轉(zhuǎn)子間骨折。致傷原因：跌倒傷42例，交通事故傷5例，高處墜落傷2例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型17例，Ⅳ型24例。合并癥：高血壓12例，糖尿病6例，冠心病11例，陳舊性腦梗死、患側(cè)偏癱2例，下肢肌間靜脈血栓5例。查體：患側(cè)髖部疼痛、腫脹、肢體短縮和活動受限。患者入院后采用皮牽引固定患肢制動，完善輔助檢查，間斷低流量吸氧以糾正低氧血癥、貧血，雙下肢血管B超檢查明確有無深靜脈血栓，并請相關科室會診處理內(nèi)科疾病。傷后至手術(shù)時間12 h～7 d。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位于牽引床上，健側(cè)下肢外展固定于支架上?；紓?cè)臀部適當墊高行牽引復位，如骨折端復位不滿意，可在螺旋刀片進釘處做切口插入尖撬撬撥復位，或分別于骨折遠、近端打入克氏針采用Joy-Stick 法復位，不可反復、粗暴手法復位。C臂機透視確認復位良好后，于大轉(zhuǎn)子頂端上約5 cm處做長4～6 cm的縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、髂脛束，鈍性分離臀中肌，以大轉(zhuǎn)子頂點或稍偏內(nèi)側(cè)作為進針點，打入1枚克氏針，透視確認開口位置滿意后，沿克氏針方向開口并拔除克氏針更換為導針，導針插入過程中若有骨擦感說明位于髓腔內(nèi)，并遠端為髓腔底部骨性組織。透視確認導針位于髓腔后，插入軟組織保護套對股骨近端進行擴髓，若轉(zhuǎn)子下狹窄可采用軟鉆擴髓，安裝合適的PFNA主釘。對于因肥胖等原因影響進釘者，可于主釘遠端適當施加外撬力以防止主釘撞擊內(nèi)側(cè)壁致螺釘從骨折端穿出或造成骨折端移位，切勿暴力進釘或錘擊進釘。透視確認主釘位置滿意后安裝近端瞄準器，鉆入導針，透視確認導針位置：正位在股骨頸中下1/3處，側(cè)位在股骨頭中間，導針尖端距股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm處。沿導針擴孔，測深后將合適長度的螺旋刀片打入股骨頸，放松牽引后鎖緊螺旋刀片。安裝遠端瞄準器，鉆孔后置入鎖釘并擰入尾帽，再次透視確認內(nèi)固定位置滿意后沖洗術(shù)區(qū)。一般無需放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理心電監(jiān)護12～24 h。預防性給予抗生素、抗凝藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物，尤其是術(shù)前深靜脈血栓者要早期抗凝并適當減少患肢活動以防止栓子脫落。應用足底泵7～10 d預防深靜脈血栓。麻醉復蘇后立即進行踝泵練習、股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后第1天繼續(xù)踝關節(jié)屈伸功能及股四頭肌收縮鍛煉，30次/組，300～500次/d，可間斷采取半臥位以利于患者進食及排痰防止墜積性肺炎發(fā)生。術(shù)后第2天坐起并開始下肢小幅度被動功能鍛煉，第3～6天在上述練習基礎上側(cè)臥位逐漸主動屈伸膝關節(jié)。術(shù)后1～2周開始逐步進行髖關節(jié)主動屈伸鍛煉，主動鍛煉時足跟不能離床。術(shù)后2周可在助行器及家人陪同下患肢不負重行走5～10 m，2～3次/d，以不引起不適為宜，不穩(wěn)定骨折或體質(zhì)虛弱者可于術(shù)后4～8周后開始不負重活動，骨折粉碎嚴重或延遲愈合、嚴重骨質(zhì)疏松者應適當推遲完全負重時間。

1.4 觀察指標及療效評價① 術(shù)中出血量，手術(shù)時間，住院時間，骨折愈合時間，術(shù)后負重情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Harris評分評價髖關節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間4～12(10.5±5.3)個月。術(shù)中出血量20～100(50.2±6.4)ml，手術(shù)時間20～80(40.1±7.8)min，住院時間5～12(5.5±1.5) d。術(shù)后16例骨折解剖復位；33例骨折功能復位，小轉(zhuǎn)子未能復位、內(nèi)側(cè)壁力線良好。術(shù)后無關節(jié)疼痛、畸形、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生；1例發(fā)生螺旋刀片切割，但未穿透股骨頭，無臨床癥狀，增加臥床時間后骨折愈合，切割未再加重。術(shù)后4～8周骨折處開始出現(xiàn)骨痂。術(shù)后8～12周患者開始部分負重。骨折均愈合，時間12～18(14.7±1.6)周。末次隨訪時，髖關節(jié)Harris評分92～96(94.8±1.5)分；11例可完全負重行走，17例扶單拐行走良好，21例需在助行器保護下行走。

典型病例見圖1～6。

3 討論

高齡患者大多數(shù)體質(zhì)較差，合并內(nèi)科疾病較多，多伴有嚴重骨質(zhì)疏松，股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為粉碎性不穩(wěn)定骨折，一般采用手術(shù)治療，目的是改善患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，股骨近端解剖及生物力學要求內(nèi)固定必須能抗內(nèi)翻和防止近端骨折塊旋轉(zhuǎn)。因此，圍手術(shù)期處理及內(nèi)固定物的選擇尤為重要。

3.1 重視高齡患者行PFNA治療的圍手術(shù)期處理術(shù)前完善各項輔助檢查，對低氧血癥者采取低流量吸氧，糾正酸堿平衡失調(diào)，改善呼吸系統(tǒng)功能。對高血壓、冠心病患者請心內(nèi)科會診，治療內(nèi)科基礎疾病，改善心功能。糖尿病患者控制血糖在合適范圍以減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前常規(guī)行雙下肢血管B超檢查，明確雙下肢靜脈有無新鮮血栓；以防止術(shù)中栓子脫落導致急性肺栓塞；對于下肢靜脈血栓形成者術(shù)前給予低分子肝素治療3 d，術(shù)后繼續(xù)抗凝治療；雖然濾網(wǎng)置入安全性更高，但需二次手術(shù)取出，經(jīng)濟費用相對較高。對貧血、低蛋白血癥患者術(shù)前要輸血，大多數(shù)患者輸血后精神狀況及飲食明顯改善，從而可提高手術(shù)的耐受性。同時不僅要關注顯性失血，隱性失血也不容忽視。低蛋白血癥是導致死亡的獨立因素[1],而貧血又是內(nèi)固定手術(shù)失敗的獨立因素[2]。研究[3]認為，合理應用氨甲環(huán)酸可減少失血，降低出血率。

圖1 患者，女，93 歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用 PFNA 治療 A.術(shù)前 X 線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折對位對線良好；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖2 患者，女，90 歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用PFNA治療 A.術(shù)前 X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，小轉(zhuǎn)子輕度分離，骨折對位對線良好；C.術(shù)后5個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖3 患者，女，97 歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅳ型，采用 PFNA治療 A.術(shù)前 X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折近端稍向外上移位，骨折端稍分離；C.術(shù)后7個月X線片，顯示大轉(zhuǎn)子頂部及小轉(zhuǎn)子部分吸收，骨折端愈合 圖4 患者，女，91 歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用 PFNA 治療 A.術(shù)前 X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折遠端稍向上移位；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖5 患者，女，89 歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅱ型，采用 PFNA治療 A.術(shù)前 X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折對位對線良好；C.術(shù)后4個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖6 患者，女，94 歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ 型，采用 PFNA 治療 A.術(shù)前 X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折對位良好；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好

3.2 采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢PFNA是一種改進型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，既符合AO堅強固定的理念，又符合生物學固定(BO)維持軟組織完整的生物性接骨理念，具有以下優(yōu)勢：① 有精準定位裝置，在治療轉(zhuǎn)子間骨折時具有操作簡單、術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短和患者術(shù)后恢復快等優(yōu)點，患者可實現(xiàn)早期下地活動，減少臥床時間，最大限度地減少因臥床導致骨質(zhì)丟失及其它并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適合不能長期臥床的老年患者。② PFNA為中心固定，主釘更靠近重心，力臂短，通過主釘及遠近段的鎖釘可將載荷傳導到骨折遠端，具有分擔負荷的力學優(yōu)勢。③ 螺旋刀片設計提高了其在股骨頸松質(zhì)骨中的錨合力，這對骨質(zhì)疏松患者尤為重要，而且有較好的內(nèi)側(cè)支撐效果，既降低了骨折斷端的剪切力，又使內(nèi)固定更加牢固，顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，術(shù)中出血量20～100(50.2±6.4)ml，手術(shù)時間20～80(40.1±7.8)min。術(shù)后16例骨折解剖復位，33例骨折功能復位。骨折均愈合，時間12～18(14.7±1.6)周。末次隨訪時，髖關節(jié)Harris評分92～96(94.8±1.5)分；11例可完全負重行走，17例扶單拐行走良好，21例需在助行器保護下行走，效果良好。

3.3 采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的注意事項① 術(shù)前要完善各項輔助檢查，積極治療基礎疾病，糾正貧血、內(nèi)環(huán)境紊亂等，改善患者對手術(shù)的耐受性。評估手術(shù)風險及術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，提前制定好應急預案。② 盡量縮短手術(shù)時間，對難復位患者可于螺旋刀片釘切口處插入尖撬等工具協(xié)助復位，應在保證骨折復位的前提下進行擴髓[4-5]。③ 主釘進釘點應盡可能靠近大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)，在大轉(zhuǎn)子頂點前1/3與后2/3交界處最佳，可用手指觸及大轉(zhuǎn)子尖前方“斜坡”處，要充分擴髓，切忌暴力或錘擊進釘以防止再骨折。④ 盡量不放置引流管以避免逆行感染。⑤ 術(shù)后在允許的情況下患者可早期床上功能鍛煉。⑥ 術(shù)后第1天即開始抗骨質(zhì)疏松治療，可加快骨折愈合,預防再骨折。

綜上所述，采用PFNA治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短和患者術(shù)后恢復快、功能良好等優(yōu)點，但需注意圍手術(shù)期充足準備，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。