陶忠生，付鯤鵬，陳 晶，蒲德峰，趙偉超，邢麗娜，張鳳軍

對(duì)于斷肢再植，成活率是其基本要求，而肢體外觀(guān)和功能良好恢復(fù)才是治療的最終目標(biāo)。2009年1月～2019年1月，我科采用雙平面Kessler肌腱縫合法結(jié)合手指屈伸角度交替變換固定治療15例前臂離斷傷患者，取得滿(mǎn)意療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例，男11例，女4例，年齡26～46歲。均為前臂完全離斷，離斷平面位于前臂中段至腕部。致傷原因：電鋸或裁刀切割傷11例，機(jī)器齒輪夾傷3例，機(jī)器擠壓傷1例。離斷面平整11例，不平整3例，不平整伴皮膚軟組織嚴(yán)重挫傷1例。傷后至手術(shù)時(shí)間4～8 h。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。上臂上氣壓止血帶，傷口徹底清創(chuàng)，掌側(cè)和背側(cè)皮膚筋膜縱行切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)，注意保護(hù)皮下較粗大的靜脈。尺橈骨斷端適當(dāng)短縮，選用合適鎖定鋼板固定。采用雙平面Kessler法根據(jù)肌腱斷端的粗細(xì)、厚薄和形態(tài)位置對(duì)應(yīng)縫合肌腱，第1針距離肌腱斷端0.5～0.8 cm,第2針距離斷端1.0～1.2 cm, 2根肌腱縫合線(xiàn)在肌腱內(nèi)部呈十字形排列，斷端再用8字縫合法加固并使肌腱斷端光滑，肌腱縫合線(xiàn)采用4-0或3-0普理靈線(xiàn)。如存在肌腱缺損，則采用其他肌腱移植修復(fù)或協(xié)同肌腱并聯(lián)修復(fù)。顯微鏡下清創(chuàng)尺橈動(dòng)脈斷端，8-0普理靈線(xiàn)端端吻合尺橈動(dòng)脈，如有缺損則移植血管橋接修復(fù)，然后吻合伴行尺橈靜脈。采用神經(jīng)外膜和粗大神經(jīng)束間吻合正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。吻合頭靜脈和貴要靜脈，盡可能多吻合掌側(cè)和背側(cè)可見(jiàn)的較粗大靜脈，吻合動(dòng)靜脈比例盡量達(dá)到2 ∶5以上。傷口內(nèi)出血點(diǎn)逐一結(jié)扎止血，皮下組織仔細(xì)縫合，皮膚如有缺損可切取皮片移植或者用人工真皮覆蓋，皮下放置多根引流條防止積血。石膏托休息位保護(hù)下固定。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)抗凝、抗痙攣、抗感染治療。密切觀(guān)察末梢血循環(huán)變化，保持傷口內(nèi)積血引流通暢，盡量臥床休息，抬高患肢利于靜脈回流消腫。術(shù)后48 h拔除引流條。每次傷口換藥時(shí)，利用細(xì)繃帶卷將示指環(huán)指和中指小指分為兩組，屈伸角度有區(qū)別固定，下一次換藥時(shí)候改變替換兩組手指的屈伸角度固定，如此交替變換至術(shù)后4周拆石膏。術(shù)后3周開(kāi)始適量做手指被動(dòng)活動(dòng)，4周后開(kāi)始適當(dāng)主、被動(dòng)相結(jié)合功能鍛煉，6周后加強(qiáng)功能鍛煉，循序漸進(jìn)。4周去除石膏后佩戴掌指關(guān)節(jié)支具3個(gè)月，限制掌指關(guān)節(jié)保持功能位而不能伸直，不限制手指指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉。

2 結(jié)果

14例斷肢再植成活，1例因挫傷較重壞死截肢。14例再植成活者術(shù)后隨訪(fǎng)16～60個(gè)月。2例術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈血管危象，經(jīng)過(guò)更換敷料、熱敷和局部注射罌粟堿后解除危象；1例出現(xiàn)掌側(cè)皮下血腫壓迫，拆開(kāi)縫合線(xiàn)探查橈動(dòng)脈吻合口形成血栓，重新吻合后斷肢成活；3例傷口出現(xiàn)輕度感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥和負(fù)壓吸引治療后逐漸愈合，未出現(xiàn)深部嚴(yán)重感染而引起肌腱壞死或骨髓炎等?；颊吖钦劬樌?，愈合時(shí)間4～6個(gè)月。8例術(shù)后16～24個(gè)月取出內(nèi)固定鋼板，其余6例擔(dān)心副損傷未取出內(nèi)固定。11例切割傷患者術(shù)后恢復(fù)佳，無(wú)明顯爪形手或猿手出現(xiàn)，大魚(yú)際肌和小魚(yú)際肌及拇內(nèi)收肌無(wú)明顯萎縮，伸腕和屈腕力量5級(jí)，手指抓握力量達(dá)5級(jí)，腕關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)活動(dòng)基本達(dá)到正常，除拇指外的四指內(nèi)收外展功能稍差，對(duì)掌功能可。另3例中2例腕關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)較差；2例出現(xiàn)爪形指畸形，小魚(yú)際肌萎縮，除拇指外的四指內(nèi)收外展功能較差；伸腕和屈腕力量4級(jí)，手指抓握力量4級(jí)。末次隨訪(fǎng)時(shí)，手的外形和屈伸活動(dòng)滿(mǎn)意，手指末梢感覺(jué)基本恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)9例10～20 mm，5例20～40 mm；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)5例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率 11/14。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 前臂離斷傷治療的要求手和前臂對(duì)人的生活工作影響巨大，所以前臂離斷再植的治療目的不只是肢體成活，對(duì)功能和感覺(jué)的恢復(fù)要求更高。本組患者前臂離斷平面大多位于前臂中遠(yuǎn)段，前臂近端大部分肌肉保存了橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的肌支支配，肌肉動(dòng)力得以保存，所以減少肌腱粘連并最大程度恢復(fù)肌腱的連續(xù)性和完整性，是再植術(shù)后手腕手指功能恢復(fù)的基礎(chǔ)；而肌腱斷端吻合后抗?fàn)坷α看笮『凸饣潭扔质菧p少粘連的基礎(chǔ)，縫合不牢固會(huì)出現(xiàn)鍛煉過(guò)程中肌腱再次斷裂，影響功能恢復(fù)，所以如何減少肌腱粘連一直是醫(yī)師們關(guān)注的重點(diǎn)。

3.2 本治療方法的優(yōu)點(diǎn)① 應(yīng)用雙平面Kessler法縫合肌腱，兩針線(xiàn)在肌腱內(nèi)呈十字形分布，作用力更均勻，抗?fàn)坷α渴瞧胀↘essler法縫合抗撕裂強(qiáng)度的3倍，對(duì)肌腱內(nèi)營(yíng)養(yǎng)循環(huán)影響不大，縫合后的肌腱能承受早期鍛煉時(shí)更大的抗撕裂能力，為早期手指進(jìn)行屈伸鍛煉奠定了基礎(chǔ)。② 斷臂損傷很多條肌腱斷端在同一個(gè)平面，斷端互相粘連難以避免，在術(shù)后包扎固定過(guò)程中，每次換藥交替變換相鄰手指的屈伸角度，直到4周后去除石膏，使肌腱吻合斷端之間形成少量滑動(dòng)，而且不受破壞性牽拉，從而減輕了粘連程度，在術(shù)后鍛煉時(shí)更容易恢復(fù)屈伸活動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，采用雙平面Kessler肌腱縫合法結(jié)合手指屈伸角度交替變換固定治療前臂離斷傷再植成活率較高，手指末梢感覺(jué)基本恢復(fù)，末次隨訪(fǎng)時(shí)手指功能恢復(fù)較好。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)① 參考皮膚血管神經(jīng)肌腱的長(zhǎng)度來(lái)短縮尺骨和橈骨，要求骨折固定后軟組織不能有大的張力；截骨后如兩斷端對(duì)合都難以解剖對(duì)位，利用潔凈的碎骨屑填塞植骨，能促進(jìn)骨折愈合；鋼板放置在尺橈骨的背側(cè)，骨折愈合后方便取出鋼板。② 前臂到腕部的血管管徑較粗大，血管吻合通暢率高，建議在顯微鏡下吻合血管，提高吻合質(zhì)量，盡量多吻合靜脈，吻合血管不能有較大張力，否則要行血管移植；吻合尺橈動(dòng)脈后繼續(xù)吻合伴行靜脈，然后放松止血帶盡快恢復(fù)手部血供，之后再繼續(xù)吻合皮下粗大靜脈，皮下靜脈放血排出斷肢后的代謝產(chǎn)物，而且皮下淺靜脈充盈后易于尋找；未吻合的細(xì)小血管要逐一結(jié)扎，防止術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物引起滲血，形成血腫壓迫血管神經(jīng)或者誘發(fā)感染[1]。③ 神經(jīng)斷端要在顯微鏡下精細(xì)吻合修復(fù)，以外膜表面的血管和較粗的神經(jīng)纖維束作為標(biāo)志參考，準(zhǔn)確對(duì)位，防止旋轉(zhuǎn)、折疊，外膜縫合要嚴(yán)密減少神經(jīng)纖維束斷端外露，這樣能促進(jìn)神經(jīng)束愈合順利，才能最快速度恢復(fù)內(nèi)在肌的支配和末梢感覺(jué)。④ 神經(jīng)修復(fù)速度普遍認(rèn)為是每天1 mm,經(jīng)治療6～12個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間如果神經(jīng)功能沒(méi)有恢復(fù)，手的內(nèi)在肌會(huì)因?yàn)槭ブ涠s，導(dǎo)致手指的精細(xì)活動(dòng)功能和感覺(jué)功能喪失[2]。本組術(shù)后利用石膏固定手在休息位，4周去除石膏后佩戴掌指關(guān)節(jié)支具，維持掌指關(guān)節(jié)功能位而限制其伸直，并不會(huì)限制指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，目的是讓掌指關(guān)節(jié)僵直在略屈曲位而不是過(guò)伸位，這樣既能部分防止內(nèi)在肌失神經(jīng)萎縮后出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸而形成猿手或爪形手，從而最大程度地恢復(fù)手指的外形和抓握功能。⑤ 肌腱愈合后加強(qiáng)手指各種活動(dòng)，即使神經(jīng)沒(méi)有恢復(fù)的情況下，也要每日?qǐng)?jiān)持多次用主動(dòng)思維意識(shí)訓(xùn)練手指的對(duì)掌對(duì)指功能訓(xùn)練，早期手指雖然不能做出各種動(dòng)作，但是思想意識(shí)中一直在做運(yùn)動(dòng)指令，這種訓(xùn)練方法對(duì)神經(jīng)再生速度和恢復(fù)可能有積極的促進(jìn)效果。

圖1 患者，男，27歲，切割傷致右前臂完全離斷，行斷肢再植手術(shù)，采用雙平面Kessler肌腱縫合法結(jié)合手指屈伸角度交替變換固定治療 A.術(shù)前照片，右前臂完全離斷傷；B.肌腱雙平面Kessler法縫合示意；C.術(shù)后每次換藥時(shí)更換相鄰手指屈伸角度再用石膏固定;D.行斷肢再植手術(shù)后2周，斷肢成活；E.術(shù)后5個(gè)月X線(xiàn)片，尺橈骨短縮鋼板內(nèi)固定,骨折愈合；F.術(shù)后12個(gè)月腕關(guān)節(jié)背伸、屈腕、握拳、伸指、拇指外展、對(duì)指外觀(guān)；G.術(shù)后2年患肢功能恢復(fù)良好

綜上所述，采用雙平面Kessler肌腱縫合法結(jié)合手指屈伸角度交替變換固定治療前臂離斷傷操作簡(jiǎn)單，肌腱粘連程度輕，患者能夠早期康復(fù)訓(xùn)煉，功能恢復(fù)良好。