馮坤，吳小寶，劉珍琦，李剛，王小武，田大為

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，湖北 十堰 442000）

滑膜囊腫伴多發(fā)游離體的臨床發(fā)病率不高，臨床表現(xiàn)無特異性，但常伴典型的“米粒樣”或者“松籽樣”等影像學(xué)特征，確診需病理學(xué)檢查。本研究回顧性分析了2015年1月－2019年1月本院3例使用肩關(guān)節(jié)鏡治療的滑膜囊腫合并多發(fā)游離體患者的臨床資料，均取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例患者全部為女性，年齡53～66歲，左肩2例，右肩1例，病程為6個(gè)月～1年。均為不經(jīng)意發(fā)現(xiàn)肩部包塊入院，并自感包塊漸進(jìn)性長(zhǎng)大，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不伴發(fā)熱和寒戰(zhàn)等癥狀，無呼吸障礙、皮膚紅腫和針刺感等。?？魄闆r：可見肩部包塊高出皮面，肩胛下1 例，三角肌前2 例；質(zhì)軟，皮溫正常，按之疼痛，與周圍組織界限清楚，最大7 cm×7 cm×7 cm，最小4 cm×3 cm×5 cm；肩關(guān)節(jié)上舉、外展和后伸均受限。門診行X 線見：肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)密度降低，盂肱關(guān)節(jié)面密度高低不均。肩部彩超示：皮下軟組織層次結(jié)構(gòu)清晰，三角肌下可見囊實(shí)性占位回聲，伴滑囊積液，盂肱關(guān)節(jié)滑囊明顯增厚。肩關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查示：三角肌-肩峰下滑囊大量積液，肩關(guān)節(jié)肌間隙異常信號(hào)影，部分腋窩淋巴結(jié)腫大，考慮米粒體滑囊炎。3例患者一般資料見附表。

附表 3例患者一般資料Attached table General data of the 3 patients

1.2 手術(shù)方法

入院后完善輔助檢查，評(píng)估患者心、肺、肝和腎等重要臟器功能，均無明顯手術(shù)禁忌證。在全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜清理術(shù)?；颊呷』紓?cè)在上的側(cè)臥位。常規(guī)建立肩關(guān)節(jié)后方入路，30°關(guān)節(jié)鏡置入盂肱關(guān)節(jié)，術(shù)中探查見：肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量滑膜增生，關(guān)節(jié)軟骨面廣泛退變、局部剝脫，肩袖下表面完整，二頭肌長(zhǎng)頭腱炎性充血。從前方入路用等離子刀適量清理盂肱關(guān)節(jié)充血滑膜，松解肩袖間隙；將30°關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，見肩峰下間隙滑膜增生水腫明顯，表面布滿血管翳，充血明顯，滑膜內(nèi)可見大量白色米粒樣游離團(tuán)塊，部分被滑膜包裹，髓核鉗取出部分病損滑膜及游離小團(tuán)塊后，再用電動(dòng)刨刀及等離子刀廣泛切除增生滑膜，徹底清除游離米粒白色小團(tuán)塊，用等離子刀行關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜面止血，檢查肩袖上表面完整，沖洗關(guān)節(jié)腔后注入氨甲環(huán)酸止血；術(shù)畢，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入曲安奈德注射液1支。縫合切口，厚棉墊加壓包扎。摘除的標(biāo)本送病理。

1.3 術(shù)后處理

行消炎止痛治療，術(shù)后10 d拆線。所有患者術(shù)后即開始活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

由非手術(shù)者對(duì)患者進(jìn)行隨訪，包括：傷口愈合和感染壞死等情況。采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況，采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[1]評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能，完成體格檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者得到隨訪，平均隨訪12 個(gè)月。標(biāo)本病理檢查示：滑膜囊腫。無傷口感染、缺血性壞死、神經(jīng)血管損傷和關(guān)節(jié)僵硬等，無復(fù)發(fā)病例。3例患者術(shù)后6 個(gè)月患側(cè)VAS 分別為3、1 和2 分，ASES 評(píng)分術(shù)前分別為69、80 和75 分，術(shù)后分別為94、92 和91分。

2.2 典型病例1

患者女，60歲，發(fā)現(xiàn)右肩包塊10個(gè)月入院。入院后完善輔助檢查，術(shù)前肩部X 線正位片示骨質(zhì)疏松，肩關(guān)節(jié)MRI示三角肌肩峰下滑囊大量積液，內(nèi)部異常影，呈米粒樣；彩超示三角肌下大量異常影。關(guān)節(jié)鏡檢查示大量米粒樣游離體，髓核鉗取出部分病損滑膜及游離體后，再用電動(dòng)刨刀及等離子刀廣泛切除增生滑膜，徹底清除游離米粒白色小團(tuán)塊，術(shù)后病理檢查結(jié)果提示為滑膜囊腫。術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查肩部MRI，關(guān)節(jié)腔積液明顯減少，未見米粒樣游離體。見圖1。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

2.3 典型病例2

患者女，53 歲，發(fā)現(xiàn)左肩部包塊6 個(gè)月，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可。見圖2。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

2.4 典型病例3

患者女，66歲，發(fā)現(xiàn)左肩部包塊12個(gè)月，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。見圖3。

圖3 典型病例3Fig.3 Typical case 3

3 討論

3.1 滑膜囊腫

滑膜囊腫在臨床上并不多見，特別是合并多發(fā)游離體的病例，常通過病理學(xué)檢查確診。目前，大多是通過個(gè)案報(bào)告的形式進(jìn)行報(bào)道[2-3]。

3.2 滑膜囊腫與滑膜骨軟骨瘤的鑒別診斷

滑膜囊腫需要與滑膜骨軟骨瘤相鑒別。滑膜骨軟骨瘤是一種良性關(guān)節(jié)滑膜疾病，病理特征為滑膜下纖維組織增生，關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)軟骨基質(zhì)鈣化或骨化，其病理過程為活動(dòng)性軟骨形成滑膜內(nèi)游離體[4]。滑膜囊腫為未鈣化或骨化的增生滑膜組織，其在MRI上表現(xiàn)為介于T1加權(quán)像和T2加權(quán)像之間的中等強(qiáng)度信號(hào)，滑膜骨軟骨瘤在MRI上表現(xiàn)為均勻的高信號(hào)T2加權(quán)成像。

3.3 滑膜囊腫與腱鞘囊腫的鑒別診斷

滑膜囊腫常需和腱鞘囊腫相鑒別。兩者起源具有相似性，都是起源于關(guān)節(jié)附近的囊腫，但是滑膜囊腫的內(nèi)壁襯有滑膜內(nèi)皮細(xì)胞。有學(xué)者[5-6]認(rèn)為，兩者在病理學(xué)上有重疊，但原因不詳。還有學(xué)者[7]認(rèn)為，滑膜囊腫與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、退變和炎癥有關(guān)，是滑膜炎癥或滑膜疝出關(guān)節(jié)囊，逐漸增生，而脫落的白色米粒游離體是滑膜增生過大，缺血后與蒂部斷裂形成。

3.4 滑膜囊腫的臨床表現(xiàn)

滑膜囊腫的臨床表現(xiàn)無特殊性。以腫脹包塊為首發(fā)癥狀，當(dāng)包塊生長(zhǎng)到一定程度，常出現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)功能障礙或周圍重要組織壓迫，從而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)，如：髖關(guān)節(jié)滑膜囊腫壓迫股靜脈造成股靜脈功能不全[8]。

3.5 滑膜囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)

滑膜囊腫在MRI及彩超中有典型表現(xiàn)，一般都推薦彩超和MRI作為檢查方式。兩者都能發(fā)現(xiàn)大量的關(guān)節(jié)腔積液，囊腔內(nèi)有“向日葵籽”“松籽樣”或“米粒樣”腫物，隨著游離體的增多，甚至在囊腔內(nèi)呈現(xiàn)為密密麻麻的多發(fā)游離體[9]。而X線和CT檢查主要針對(duì)于骨骼疾病，對(duì)于軟組織無特殊性，目前僅作為鑒別診斷使用。

3.6 關(guān)節(jié)鏡治療

關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，對(duì)滑膜囊腫病變可以進(jìn)行直視檢查和治療，且病變切除徹底，目前已成為滑膜囊腫的主要診斷和治療手段[10]。在明確診斷的同時(shí)，可對(duì)囊腫進(jìn)行切除，等離子刀或刨刀可徹底刮除滑膜，避免了術(shù)后復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)鏡為微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)肩關(guān)節(jié)正常功能損傷小，患者術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，避免了肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。

3.7 滑膜囊腫與軟組織腫瘤和包蟲囊腫的鑒別診斷

滑膜囊腫多發(fā)游離體需要與軟組織腫瘤，特別是包蟲囊腫相鑒別。包蟲囊腫部分病例表現(xiàn)為囊性病變，與滑膜囊腫形態(tài)學(xué)上有相似性，患者常有疫區(qū)接觸史，最終確診需病理檢查[11]。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)滑膜囊腫合并多發(fā)游離體具有典型影像學(xué)特征，肩關(guān)節(jié)鏡治療效果優(yōu)異。