王霞虹，吳旭東，李祥蘇，唐金玲

（鹽城市第一人民醫(yī)院 消化內鏡中心，江蘇 鹽城 224006）

胃癌是世界第五大常見腫瘤。消化內鏡技術的迅速發(fā)展使胃癌可早期被檢出，日本內鏡檢出病例中有50.0%為早期胃癌，我國發(fā)達地區(qū)早期胃癌診斷率達20.0%[1-3]。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）已廣泛應用于早期胃癌的治療中，其可維持胃的功能，提高患者術后生活質量，但由于保留了大部分胃組織，增加了術后復發(fā)的風險。有研究[4-6]表明，早期胃癌ESD 術后異時性癌（metachronous gastric cancer，MGC）的發(fā)生率為2.7%～15.6%。幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染可誘導萎縮性胃炎、腸上皮化生和異常DNA 甲基化等，與MGC 的發(fā)生密切相關[7-8]。目前，早期胃癌ESD 術后持續(xù)Hp 感染與術后復發(fā)風險的關系仍存在爭議。有研究[9-11]表明，Hp根除率與患者的治療依從性密切相關。本研究旨在探討Hp 感染及根除對早期胃癌ESD術后MGC 的影響，以及ESD術后MGC 發(fā)生的危險因素，并制定治療依從性應對策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2021年5月本院471 例行ESD治療，術后病理證實為早期胃癌及癌前病變的患者的臨床資料。根據(jù)患者Hp 感染及根除情況分為3 組，Hp 陽性且根除轉陰者為Hp 根除成功組（n=139，29.5%），Hp 未根除及根除未轉陰者為Hp根除失敗組（n=77，16.4%），Hp 陰性者為Hp 陰性組（n=255，54.1%）。471 例患者中，男353 例（75.0%），女118 例（25.0%），年齡27～85 歲，平均（61.49±8.41）歲。3 組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者基線資料比較Table 1 Comparison of basic data among the three groups

納入標準：①符合ESD手術適應證；②術后病理診斷為早期胃癌或癌前病變；③首次行胃部ESD，且既往無胃部外科手術史；④Hp 感染狀態(tài)明確且相關資料完整；⑤患者知情同意。排除標準：①隨訪時間＜1年；②非治愈性切除；③ESD 術后1年內追加外科手術或放化療。本研究獲鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（No：IACUC-D2103043），患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

通過醫(yī)院診療系統(tǒng)收集患者臨床資料，通過電話隨訪完善，重點關注術后Hp根除治療及MGC發(fā)生情況，統(tǒng)計數(shù)據(jù)并進行回顧性分析。早期胃癌患者于ESD 術后3、6 和12 個月復查內鏡，往后每年復查內鏡。MGC指：早期胃癌治療1年后的新發(fā)病灶，多出現(xiàn)在原發(fā)病灶附近[12]。本研究中的隨訪時間為ESD手術當天至MGC診斷時間，未發(fā)生MGC患者的隨訪時間為ESD術后當天至最后一次隨訪的時間。本研究整體中位隨訪時間為39.0個月。

ESD 術前13C 呼氣試驗、快速尿激酶檢測中任一項提示Hp 陽性均可視為患者存在Hp 感染。囑Hp 陽性者術后行Hp 根除治療，治療1 個月后復查根除效果。

1.3 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行單因素方差分析；計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法；通過Kaplan-Meier Log-rank 檢驗分析比較組間MGC 累積發(fā)生率；通過單因素及多因素Cox風險回歸分析發(fā)生MGC的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Hp根除對早期胃癌ESD術后MGC的影響

本研究中，早期胃癌ESD 術后發(fā)生MGC 39 例（8.3%）。其中，Hp 根除成功組9 例（9/139，6.5%），Hp 根除失敗組20 例（20/77，26.0%），Hp 陰性組10例（10/255，3.9%）。

Kaplan-Meier 分析結果顯示：Hp 根除成功組MGC 的發(fā)生率明顯低于Hp 根除失敗組（χ2=52.47，P=0.000）。見附圖。

附圖 早期胃癌ESD術后MGC累積發(fā)生曲線Attached fig.MGC accumulation curve after ESD in early gastric cancer

2.2 早期胃癌ESD術后發(fā)生MGC的危險因素分析

2.2.1 單因素分析Hp根除情況、年齡、吸煙史、飲酒史、平坦型和浸潤深度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 早期胃癌ESD術后發(fā)生MGC的單因素分析Table 2 Univariate analysis of MGC after ESD for early gastric cancer

2.2.2 多因素分析將單因素分析提示差異有統(tǒng)計學意義的指標納入Cox 多因素分析，結果顯示：Hp根除失敗（=4.884，95%CI： 2.170～10.992，P=0.000）、年齡≥60 歲（=1.050，95%CI：1.006～1.096，P=0.025） 和飲酒（=3.629，95%CI：1.769～7.444，P=0.000）為早癌胃癌ESD術后發(fā)生MGC的獨立危險因素。見表3。

表3 早期胃癌ESD術后MGC的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of MGC after ESD for early gastric cancer

3 討論

本研究結果顯示，相比于Hp根除成功，Hp根除失敗患者的MGC 風險明顯增高（=4.884，95%CI：2.170～10.992，P=0.000），Kaplan-Meier 表明：Hp根除成功可降低MGC發(fā)生率約19.5%（Hp根除成功組MGC 發(fā)生率6.5%，Hp 根除失敗組MGC 發(fā)生率26.0%），與既往研究[12-13]報道一致。但CHOI等[12]的研究中，Hp 根除治療組的MGC 發(fā)生率僅比對照組低6.2%，低于本研究結果，進一步分析發(fā)現(xiàn)：差異主要源于分組方式的不同，本研究中Hp 根除成功僅包含Hp陽性根除治療成功者，而CHOI等[12]的研究是依據(jù)Hp根除治療情況進行分組，Hp根除組包含了根除成功與失敗兩種情況，會在一定程度上削弱Hp根除治療對降低早期胃癌ESD術后MGC發(fā)生風險的影響。KIM等[7]研究結果顯示，Hp根除成功并不能明顯降低早期胃癌ESD 術后MGC 風險。KATO[14]指出，在早期胃癌ESD術后，大多數(shù)潛伏的病變會因為太小而在內鏡下被忽視，但病變會隨著隨訪時間的延長而增大，其檢出率亦會上升。KIM 等[7]的隨訪中位時間為30.0 個月，低于本研究與CHOI 等[12]的研究（39.0 和70.8 個月）。因此，研究結果存在一定差異。隨著隨訪時間的延長，早期胃癌ESD 術后MGC 檢出率隨之增高，進一步體現(xiàn)了術后定期內鏡復查的重要性，早期胃癌ESD術后患者應嚴格按照醫(yī)囑定期進行內鏡復查，以便早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)病變，從而獲得早期治療與較好的預后。

有文獻[11，20]報道，Hp 治療依從性差及服藥不規(guī)則均會影響Hp 根除成功率。隨著科技的發(fā)展及國家醫(yī)療信息化的推進，越來越多的互聯(lián)網(wǎng)產品被用于患者院外管理，移動醫(yī)療干預已被證實可明顯改善患者用藥依從性[21]。對于早期胃癌ESD術后患者，醫(yī)務人員應在出院指導中，重點告知患者本身Hp感染狀態(tài)，對陽性患者加強根除治療指導，陰性患者則囑其復查時，同步關注Hp 狀態(tài)。此外，可通過微信公眾號、微信群和患者管理APP 等線上途徑，給予患者院外健康管理與指導，幫助Hp 陽性患者遵醫(yī)囑完成根除治療，并給予用藥提醒，提高患者治療依從性，避免服藥不規(guī)律的出現(xiàn)，以提高Hp 根除成功率，降低術后復發(fā)風險。還可通過線上渠道幫助患者養(yǎng)成良好的生活習慣，定期進行內鏡復查，維持良好的手術預后。

綜上所述，Hp持續(xù)感染（包括根除失?。?、年齡和飲酒是早期胃癌ESD 術后發(fā)生MGC 的獨立危險因素，Hp 有效根除可明顯降低早期胃癌ESD 術后MGC發(fā)生風險，醫(yī)師可基于互聯(lián)網(wǎng)途徑加強患者術后管理，以提高患者Hp 根除治療依從性，養(yǎng)成良好的生活習慣。