王霞虹，吳旭東，李祥蘇，唐金玲

（鹽城市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，江蘇 鹽城 224006）

胃癌是世界第五大常見腫瘤。消化內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展使胃癌可早期被檢出，日本內(nèi)鏡檢出病例中有50.0%為早期胃癌，我國發(fā)達(dá)地區(qū)早期胃癌診斷率達(dá)20.0%[1-3]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）已廣泛應(yīng)用于早期胃癌的治療中，其可維持胃的功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但由于保留了大部分胃組織，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[4-6]表明，早期胃癌ESD 術(shù)后異時(shí)性癌（metachronous gastric cancer，MGC）的發(fā)生率為2.7%～15.6%。幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染可誘導(dǎo)萎縮性胃炎、腸上皮化生和異常DNA 甲基化等，與MGC 的發(fā)生密切相關(guān)[7-8]。目前，早期胃癌ESD 術(shù)后持續(xù)Hp 感染與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系仍存在爭議。有研究[9-11]表明，Hp根除率與患者的治療依從性密切相關(guān)。本研究旨在探討Hp 感染及根除對(duì)早期胃癌ESD術(shù)后MGC 的影響，以及ESD術(shù)后MGC 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并制定治療依從性應(yīng)對(duì)策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2021年5月本院471 例行ESD治療，術(shù)后病理證實(shí)為早期胃癌及癌前病變的患者的臨床資料。根據(jù)患者Hp 感染及根除情況分為3 組，Hp 陽性且根除轉(zhuǎn)陰者為Hp 根除成功組（n=139，29.5%），Hp 未根除及根除未轉(zhuǎn)陰者為Hp根除失敗組（n=77，16.4%），Hp 陰性者為Hp 陰性組（n=255，54.1%）。471 例患者中，男353 例（75.0%），女118 例（25.0%），年齡27～85 歲，平均（61.49±8.41）歲。3 組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者基線資料比較Table 1 Comparison of basic data among the three groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ESD手術(shù)適應(yīng)證；②術(shù)后病理診斷為早期胃癌或癌前病變；③首次行胃部ESD，且既往無胃部外科手術(shù)史；④Hp 感染狀態(tài)明確且相關(guān)資料完整；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪時(shí)間＜1年；②非治愈性切除；③ESD 術(shù)后1年內(nèi)追加外科手術(shù)或放化療。本研究獲鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（No：IACUC-D2103043），患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

通過醫(yī)院診療系統(tǒng)收集患者臨床資料，通過電話隨訪完善，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后Hp根除治療及MGC發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并進(jìn)行回顧性分析。早期胃癌患者于ESD 術(shù)后3、6 和12 個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，往后每年復(fù)查內(nèi)鏡。MGC指：早期胃癌治療1年后的新發(fā)病灶，多出現(xiàn)在原發(fā)病灶附近[12]。本研究中的隨訪時(shí)間為ESD手術(shù)當(dāng)天至MGC診斷時(shí)間，未發(fā)生MGC患者的隨訪時(shí)間為ESD術(shù)后當(dāng)天至最后一次隨訪的時(shí)間。本研究整體中位隨訪時(shí)間為39.0個(gè)月。

ESD 術(shù)前13C 呼氣試驗(yàn)、快速尿激酶檢測(cè)中任一項(xiàng)提示Hp 陽性均可視為患者存在Hp 感染。囑Hp 陽性者術(shù)后行Hp 根除治療，治療1 個(gè)月后復(fù)查根除效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；通過Kaplan-Meier Log-rank 檢驗(yàn)分析比較組間MGC 累積發(fā)生率；通過單因素及多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析發(fā)生MGC的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hp根除對(duì)早期胃癌ESD術(shù)后MGC的影響

本研究中，早期胃癌ESD 術(shù)后發(fā)生MGC 39 例（8.3%）。其中，Hp 根除成功組9 例（9/139，6.5%），Hp 根除失敗組20 例（20/77，26.0%），Hp 陰性組10例（10/255，3.9%）。

Kaplan-Meier 分析結(jié)果顯示：Hp 根除成功組MGC 的發(fā)生率明顯低于Hp 根除失敗組（χ2=52.47，P=0.000）。見附圖。

附圖 早期胃癌ESD術(shù)后MGC累積發(fā)生曲線Attached fig.MGC accumulation curve after ESD in early gastric cancer

2.2 早期胃癌ESD術(shù)后發(fā)生MGC的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析Hp根除情況、年齡、吸煙史、飲酒史、平坦型和浸潤深度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 早期胃癌ESD術(shù)后發(fā)生MGC的單因素分析Table 2 Univariate analysis of MGC after ESD for early gastric cancer

2.2.2 多因素分析將單因素分析提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Cox 多因素分析，結(jié)果顯示：Hp根除失?。?4.884，95%CI： 2.170～10.992，P=0.000）、年齡≥60 歲（=1.050，95%CI：1.006～1.096，P=0.025） 和飲酒（=3.629，95%CI：1.769～7.444，P=0.000）為早癌胃癌ESD術(shù)后發(fā)生MGC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 早期胃癌ESD術(shù)后MGC的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of MGC after ESD for early gastric cancer

3 討論

本研究結(jié)果顯示，相比于Hp根除成功，Hp根除失敗患者的MGC 風(fēng)險(xiǎn)明顯增高（=4.884，95%CI：2.170～10.992，P=0.000），Kaplan-Meier 表明：Hp根除成功可降低MGC發(fā)生率約19.5%（Hp根除成功組MGC 發(fā)生率6.5%，Hp 根除失敗組MGC 發(fā)生率26.0%），與既往研究[12-13]報(bào)道一致。但CHOI等[12]的研究中，Hp 根除治療組的MGC 發(fā)生率僅比對(duì)照組低6.2%，低于本研究結(jié)果，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：差異主要源于分組方式的不同，本研究中Hp 根除成功僅包含Hp陽性根除治療成功者，而CHOI等[12]的研究是依據(jù)Hp根除治療情況進(jìn)行分組，Hp根除組包含了根除成功與失敗兩種情況，會(huì)在一定程度上削弱Hp根除治療對(duì)降低早期胃癌ESD術(shù)后MGC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。KIM等[7]研究結(jié)果顯示，Hp根除成功并不能明顯降低早期胃癌ESD 術(shù)后MGC 風(fēng)險(xiǎn)。KATO[14]指出，在早期胃癌ESD術(shù)后，大多數(shù)潛伏的病變會(huì)因?yàn)樘《趦?nèi)鏡下被忽視，但病變會(huì)隨著隨訪時(shí)間的延長而增大，其檢出率亦會(huì)上升。KIM 等[7]的隨訪中位時(shí)間為30.0 個(gè)月，低于本研究與CHOI 等[12]的研究（39.0 和70.8 個(gè)月）。因此，研究結(jié)果存在一定差異。隨著隨訪時(shí)間的延長，早期胃癌ESD 術(shù)后MGC 檢出率隨之增高，進(jìn)一步體現(xiàn)了術(shù)后定期內(nèi)鏡復(fù)查的重要性，早期胃癌ESD術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑定期進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病變，從而獲得早期治療與較好的預(yù)后。

有文獻(xiàn)[11，20]報(bào)道，Hp 治療依從性差及服藥不規(guī)則均會(huì)影響Hp 根除成功率。隨著科技的發(fā)展及國家醫(yī)療信息化的推進(jìn)，越來越多的互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品被用于患者院外管理，移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)已被證實(shí)可明顯改善患者用藥依從性[21]。對(duì)于早期胃癌ESD術(shù)后患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在出院指導(dǎo)中，重點(diǎn)告知患者本身Hp感染狀態(tài)，對(duì)陽性患者加強(qiáng)根除治療指導(dǎo)，陰性患者則囑其復(fù)查時(shí)，同步關(guān)注Hp 狀態(tài)。此外，可通過微信公眾號(hào)、微信群和患者管理APP 等線上途徑，給予患者院外健康管理與指導(dǎo)，幫助Hp 陽性患者遵醫(yī)囑完成根除治療，并給予用藥提醒，提高患者治療依從性，避免服藥不規(guī)律的出現(xiàn)，以提高Hp 根除成功率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。還可通過線上渠道幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定期進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，維持良好的手術(shù)預(yù)后。

綜上所述，Hp持續(xù)感染（包括根除失?。?、年齡和飲酒是早期胃癌ESD 術(shù)后發(fā)生MGC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Hp 有效根除可明顯降低早期胃癌ESD 術(shù)后MGC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師可基于互聯(lián)網(wǎng)途徑加強(qiáng)患者術(shù)后管理，以提高患者Hp 根除治療依從性，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。