王霞虹,吳旭東,李祥蘇,唐金玲
(鹽城市第一人民醫(yī)院 消化內鏡中心,江蘇 鹽城 224006)
胃癌是世界第五大常見腫瘤。消化內鏡技術的迅速發(fā)展使胃癌可早期被檢出,日本內鏡檢出病例中有50.0%為早期胃癌,我國發(fā)達地區(qū)早期胃癌診斷率達20.0%[1-3]。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)已廣泛應用于早期胃癌的治療中,其可維持胃的功能,提高患者術后生活質量,但由于保留了大部分胃組織,增加了術后復發(fā)的風險。有研究[4-6]表明,早期胃癌ESD 術后異時性癌(metachronous gastric cancer,MGC)的發(fā)生率為2.7%~15.6%。幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)感染可誘導萎縮性胃炎、腸上皮化生和異常DNA 甲基化等,與MGC 的發(fā)生密切相關[7-8]。目前,早期胃癌ESD 術后持續(xù)Hp 感染與術后復發(fā)風險的關系仍存在爭議。有研究[9-11]表明,Hp根除率與患者的治療依從性密切相關。本研究旨在探討Hp 感染及根除對早期胃癌ESD術后MGC 的影響,以及ESD術后MGC 發(fā)生的危險因素,并制定治療依從性應對策略。
回顧性分析2015年1月-2021年5月本院471 例行ESD治療,術后病理證實為早期胃癌及癌前病變的患者的臨床資料。根據(jù)患者Hp 感染及根除情況分為3 組,Hp 陽性且根除轉陰者為Hp 根除成功組(n=139,29.5%),Hp 未根除及根除未轉陰者為Hp根除失敗組(n=77,16.4%),Hp 陰性者為Hp 陰性組(n=255,54.1%)。471 例患者中,男353 例(75.0%),女118 例(25.0%),年齡27~85 歲,平均(61.49±8.41)歲。3 組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 3組患者基線資料比較Table 1 Comparison of basic data among the three groups
納入標準:①符合ESD手術適應證;②術后病理診斷為早期胃癌或癌前病變;③首次行胃部ESD,且既往無胃部外科手術史;④Hp 感染狀態(tài)明確且相關資料完整;⑤患者知情同意。排除標準:①隨訪時間<1年;②非治愈性切除;③ESD 術后1年內追加外科手術或放化療。本研究獲鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核通過(No:IACUC-D2103043),患者及家屬均知情同意。
通過醫(yī)院診療系統(tǒng)收集患者臨床資料,通過電話隨訪完善,重點關注術后Hp根除治療及MGC發(fā)生情況,統(tǒng)計數(shù)據(jù)并進行回顧性分析。早期胃癌患者于ESD 術后3、6 和12 個月復查內鏡,往后每年復查內鏡。MGC指:早期胃癌治療1年后的新發(fā)病灶,多出現(xiàn)在原發(fā)病灶附近[12]。本研究中的隨訪時間為ESD手術當天至MGC診斷時間,未發(fā)生MGC患者的隨訪時間為ESD術后當天至最后一次隨訪的時間。本研究整體中位隨訪時間為39.0個月。
ESD 術前13C 呼氣試驗、快速尿激酶檢測中任一項提示Hp 陽性均可視為患者存在Hp 感染。囑Hp 陽性者術后行Hp 根除治療,治療1 個月后復查根除效果。
選用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析,符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較行單因素方差分析;計數(shù)資料采用例(%)表示,行χ2檢驗或Fisher 確切概率法;通過Kaplan-Meier Log-rank 檢驗分析比較組間MGC 累積發(fā)生率;通過單因素及多因素Cox風險回歸分析發(fā)生MGC的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
本研究中,早期胃癌ESD 術后發(fā)生MGC 39 例(8.3%)。其中,Hp 根除成功組9 例(9/139,6.5%),Hp 根除失敗組20 例(20/77,26.0%),Hp 陰性組10例(10/255,3.9%)。
Kaplan-Meier 分析結果顯示:Hp 根除成功組MGC 的發(fā)生率明顯低于Hp 根除失敗組(χ2=52.47,P=0.000)。見附圖。
附圖 早期胃癌ESD術后MGC累積發(fā)生曲線Attached fig.MGC accumulation curve after ESD in early gastric cancer
2.2.1 單因素分析Hp根除情況、年齡、吸煙史、飲酒史、平坦型和浸潤深度比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 早期胃癌ESD術后發(fā)生MGC的單因素分析Table 2 Univariate analysis of MGC after ESD for early gastric cancer
2.2.2 多因素分析將單因素分析提示差異有統(tǒng)計學意義的指標納入Cox 多因素分析,結果顯示:Hp根除失敗(=4.884,95%CI: 2.170~10.992,P=0.000)、年齡≥60 歲(=1.050,95%CI:1.006~1.096,P=0.025) 和飲酒(=3.629,95%CI:1.769~7.444,P=0.000)為早癌胃癌ESD術后發(fā)生MGC的獨立危險因素。見表3。
表3 早期胃癌ESD術后MGC的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of MGC after ESD for early gastric cancer
本研究結果顯示,相比于Hp根除成功,Hp根除失敗患者的MGC 風險明顯增高(=4.884,95%CI:2.170~10.992,P=0.000),Kaplan-Meier 表明:Hp根除成功可降低MGC發(fā)生率約19.5%(Hp根除成功組MGC 發(fā)生率6.5%,Hp 根除失敗組MGC 發(fā)生率26.0%),與既往研究[12-13]報道一致。但CHOI等[12]的研究中,Hp 根除治療組的MGC 發(fā)生率僅比對照組低6.2%,低于本研究結果,進一步分析發(fā)現(xiàn):差異主要源于分組方式的不同,本研究中Hp 根除成功僅包含Hp陽性根除治療成功者,而CHOI等[12]的研究是依據(jù)Hp根除治療情況進行分組,Hp根除組包含了根除成功與失敗兩種情況,會在一定程度上削弱Hp根除治療對降低早期胃癌ESD術后MGC發(fā)生風險的影響。KIM等[7]研究結果顯示,Hp根除成功并不能明顯降低早期胃癌ESD 術后MGC 風險。KATO[14]指出,在早期胃癌ESD術后,大多數(shù)潛伏的病變會因為太小而在內鏡下被忽視,但病變會隨著隨訪時間的延長而增大,其檢出率亦會上升。KIM 等[7]的隨訪中位時間為30.0 個月,低于本研究與CHOI 等[12]的研究(39.0 和70.8 個月)。因此,研究結果存在一定差異。隨著隨訪時間的延長,早期胃癌ESD 術后MGC 檢出率隨之增高,進一步體現(xiàn)了術后定期內鏡復查的重要性,早期胃癌ESD術后患者應嚴格按照醫(yī)囑定期進行內鏡復查,以便早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)病變,從而獲得早期治療與較好的預后。
有文獻[11,20]報道,Hp 治療依從性差及服藥不規(guī)則均會影響Hp 根除成功率。隨著科技的發(fā)展及國家醫(yī)療信息化的推進,越來越多的互聯(lián)網(wǎng)產品被用于患者院外管理,移動醫(yī)療干預已被證實可明顯改善患者用藥依從性[21]。對于早期胃癌ESD術后患者,醫(yī)務人員應在出院指導中,重點告知患者本身Hp感染狀態(tài),對陽性患者加強根除治療指導,陰性患者則囑其復查時,同步關注Hp 狀態(tài)。此外,可通過微信公眾號、微信群和患者管理APP 等線上途徑,給予患者院外健康管理與指導,幫助Hp 陽性患者遵醫(yī)囑完成根除治療,并給予用藥提醒,提高患者治療依從性,避免服藥不規(guī)律的出現(xiàn),以提高Hp 根除成功率,降低術后復發(fā)風險。還可通過線上渠道幫助患者養(yǎng)成良好的生活習慣,定期進行內鏡復查,維持良好的手術預后。
綜上所述,Hp持續(xù)感染(包括根除失?。?、年齡和飲酒是早期胃癌ESD 術后發(fā)生MGC 的獨立危險因素,Hp 有效根除可明顯降低早期胃癌ESD 術后MGC發(fā)生風險,醫(yī)師可基于互聯(lián)網(wǎng)途徑加強患者術后管理,以提高患者Hp 根除治療依從性,養(yǎng)成良好的生活習慣。