劉珍如,吳安華,豆清婭,龔瑞娥,湯紫媛,張瑩,周鳳,黃勛
(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 醫(yī)院感染控制中心,湖南 長(zhǎng)沙 410008)
隨著臨床診療技術(shù)的飛速發(fā)展,通過(guò)腸鏡行有創(chuàng)操作已廣泛開(kāi)展[1],對(duì)腸鏡的清洗消毒也有了更高要求,腸鏡清洗消毒不徹底會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生,甚至暴發(fā)[2-3]。目前,醫(yī)院普遍采用全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)(automated endoscope reprocessor,AER)對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗,其優(yōu)勢(shì)已有多篇報(bào)道[4-6]。本院對(duì)AER 消毒腸鏡效果進(jìn)行了長(zhǎng)期監(jiān)測(cè),并對(duì)內(nèi)鏡內(nèi)腔面及終末漂洗用水生物學(xué)監(jiān)測(cè)超標(biāo)的原因進(jìn)行了綜合分析。
2013年1月-2022年7月本院每月對(duì)消毒后腸鏡的內(nèi)腔面和終末漂洗用水進(jìn)行1次生物學(xué)檢測(cè),采用的消毒機(jī)為櫻井牌SY-600-1 型AER,收集檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。
每例腸鏡使用后先行床旁預(yù)處理,使用一次性含酶濕紙巾去除插入部外表面污物,反復(fù)送氣送水10 s以上,然后將腸鏡送清洗室,進(jìn)行側(cè)漏、手工清洗、漂洗后,再放入AER 中,按照機(jī)器設(shè)定程序進(jìn)行清洗消毒。全過(guò)程均由微電腦控制自動(dòng)完成,程序?yàn)椋篈ER 沖洗2 min,酶洗3 min,漂洗2 min,采用利爾康生產(chǎn)的鄰苯二甲醛消毒5 min,終末漂洗4 min,酒精沖洗內(nèi)管道和吹干8 min等,全過(guò)程約24 min。
1.3.1 腸鏡內(nèi)腔面采樣采用無(wú)菌注射器抽取50 mL 含0.3%甘氨酸中和劑的洗脫液,從活檢口注入,沖洗腸鏡管腔,全量收集送檢。取1 mL 洗脫液用傾注平皿法進(jìn)行菌落總數(shù)計(jì)數(shù),剩余洗脫液采用濾膜接種法進(jìn)行菌落總數(shù)計(jì)數(shù),并對(duì)微生物種類進(jìn)行鑒定[7]。
1.3.2 結(jié)果判定根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)“軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范:WS507-2016”[8],消毒合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌總數(shù)≤20 cfu/件。
1.4.1 腸鏡終末漂洗用水采樣先用75%乙醇紗布擦拭采樣口進(jìn)行消毒,放水5 min 后再采集水樣送檢。主要采用濾膜接種法進(jìn)行菌落總數(shù)計(jì)數(shù)[8]。
1.4.2 結(jié)果判定終末漂洗水的菌落數(shù)判定參照“軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范:WS507-2016”[8],以濾膜細(xì)菌總數(shù)≤10 cfu/100 mL為合格。
當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí),第一時(shí)間對(duì)腸鏡消毒和樣本監(jiān)測(cè)全流程進(jìn)行回溯,未找到問(wèn)題立即停用AER,同時(shí)聯(lián)系廠家報(bào)修,逐項(xiàng)排除可能的原因,復(fù)查合格之后再投入使用。
2013年1月-2022年7月,共采集AER清洗消毒腸鏡后腸鏡內(nèi)腔面監(jiān)測(cè)樣本190 份。其中,2013年1月-2018年7月采集樣本88 份,結(jié)果均合格。見(jiàn)表1。2018年8月第1 次常規(guī)監(jiān)測(cè)時(shí),發(fā)現(xiàn)細(xì)菌菌落總數(shù)超標(biāo),及時(shí)采取相應(yīng)整改措施后復(fù)查5次,直至監(jiān)測(cè)合格。具體情況及處理措施見(jiàn)表2。2018年9月-2022年7月,僅2022年3月出現(xiàn)1 次不合格:AER消毒后腸鏡菌落數(shù)79 cfu/件,分析原因?yàn)榻K末漂洗用水超標(biāo),進(jìn)行相應(yīng)處理后再次監(jiān)測(cè)合格。
表1 AER清洗消毒腸鏡的生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果Table 1 Biological monitoring results of AER cleaning and disinfection colonoscopy
表2 2018年8月AER清洗消毒腸鏡的生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果及處理措施Table 2 Biological monitoring results and treatment measures of AER cleaning and disinfection enteroscopy in August 2018
2013年1月-2022年7月,共采集AER終末漂洗用水生物學(xué)監(jiān)測(cè)樣本181 份。其中,2013年1月-2018年7月監(jiān)測(cè)結(jié)果合格率為100.00%。2018年9月-2022年5月監(jiān)測(cè)結(jié)果合格率為96.43%(3次不合格)。其中,1 次出現(xiàn)在2019年12月,AER 終末漂洗用水細(xì)菌總數(shù)為26 cfu/100 mL,鑒定細(xì)菌種類為鮑曼不動(dòng)桿菌,更換濾芯后復(fù)查細(xì)菌總數(shù)為0 cfu/100 mL;另外2次均出現(xiàn)在2022年3月,細(xì)菌總數(shù)為320 cfu/100 mL,鑒定細(xì)菌種類為枯草桿菌,更換濾芯并對(duì)AER 的進(jìn)水管道消毒后,復(fù)查AER 終末漂洗用水,細(xì)菌總數(shù)為26 cfu/100 mL,鑒定細(xì)菌種類仍為枯草桿菌。采取加大消毒劑濃度和增加浸泡時(shí)間等措施對(duì)AER 的進(jìn)水管道進(jìn)行消毒后,復(fù)查AER 終末漂洗用水細(xì)菌總數(shù)為0 cfu/100 mL。見(jiàn)表3。
表3 終末漂洗用水的生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果Table 3 Biological monitoring results of terminal rinsing
2013年1月-2022年7月,AER使用前消毒劑濃度每日測(cè)試均合格;AER 消毒劑染菌量每月監(jiān)測(cè)結(jié)果均合格。
腸鏡檢查在結(jié)直腸疾病的篩查、診斷和治療中具有重要作用[9],作為插入性器械,確保其使用前消毒合格非常重要。近年來(lái),AER 設(shè)備逐漸代替了手工消毒,在國(guó)內(nèi)的各內(nèi)鏡中心廣泛使用[10-11]。2022年胡春玖等[6]報(bào)道,我國(guó)33家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的AER總擁有率達(dá)100.00%。國(guó)外因AER 導(dǎo)致的感染事件已有多篇[12-14]報(bào)道,在美國(guó)緊急醫(yī)療研究所2010年-2012年發(fā)布的《十大醫(yī)療技術(shù)危害》[15]中,內(nèi)鏡引起的交叉感染連續(xù)3年登上榜單前列。AER內(nèi)鏡再處理流程導(dǎo)致內(nèi)鏡微生物污染問(wèn)題需引起高度重視,到目前為止,國(guó)內(nèi)尚未出臺(tái)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范AER的使用和監(jiān)測(cè)。
本院自2013年1月開(kāi)始使用AER 設(shè)備對(duì)腸鏡進(jìn)行消毒,為掌握消毒效果,每月對(duì)消毒后的腸鏡及終末漂洗用水采樣并行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。2018年8月發(fā)現(xiàn)腸鏡內(nèi)腔面樣本菌落總數(shù)連續(xù)超標(biāo)5次,檢出的致病微生物包括:銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、奇異變形桿菌、枯草桿菌和液化沙雷菌等。此外,2022年3月內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)樣本監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo),同時(shí)期終末漂洗用水監(jiān)測(cè)結(jié)果也超標(biāo)。經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn),前者超標(biāo)是由于后者超標(biāo)引起的,而后者超標(biāo)原因考慮為AER 的進(jìn)水管道污染。終末漂洗用水樣本在2019年12月也出現(xiàn)1次菌落總數(shù)超標(biāo),經(jīng)分析,原因?yàn)闉V芯更換不及時(shí)。
3.3.1 設(shè)備上AER使用5年6個(gè)月后已出現(xiàn)老化,各項(xiàng)參數(shù)更易產(chǎn)生偏離,應(yīng)要求廠家增加維護(hù)保養(yǎng)頻率,一旦出現(xiàn)問(wèn)題,廠家技術(shù)員需全程參與檢修,及時(shí)排除故障,確保設(shè)備有效運(yùn)行。
3.3.2 人員上存在操作不規(guī)范和職責(zé)履行不到位等問(wèn)題,主要表現(xiàn)在:操作人員未定期進(jìn)行AER日常維護(hù)保養(yǎng)和每天自身清洗消毒,AER 濾芯更換不及時(shí),水質(zhì)不達(dá)標(biāo),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)AER 內(nèi)循環(huán)管道堵塞等。報(bào)修之后,廠家工程師在檢修過(guò)程中暴露出責(zé)任心不夠和業(yè)務(wù)水平不高等問(wèn)題,未及時(shí)查找出原因。操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照程序開(kāi)展工作,每天運(yùn)行前全面檢查各管道、酶、消毒劑及腔體清潔狀況,檢查水壓及排水系統(tǒng),檢查連接器并確保其無(wú)破損和折痕。
3.3.3 管理措施上應(yīng)建立日常維護(hù)保養(yǎng)程序,每天使用前、使用后對(duì)AER 進(jìn)行自身清洗消毒各1 次;應(yīng)定期檢查或更換濾芯并記錄,根據(jù)清洗內(nèi)鏡的數(shù)量來(lái)決定是否需要增加更換頻次,同時(shí)對(duì)AER 清洗消毒腸鏡進(jìn)行常規(guī)生物學(xué)監(jiān)測(cè);除定期更換純化水過(guò)濾器外,還需定期更換和消毒AER 進(jìn)水管道,并對(duì)AER純化水進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè),確保設(shè)備正常運(yùn)行。
綜上所述,本院同時(shí)對(duì)經(jīng)腸鏡檢查和治療的住院患者和門(mén)診患者進(jìn)行監(jiān)測(cè),未發(fā)現(xiàn)因腸鏡清洗消毒不合格導(dǎo)致的醫(yī)院感染,證實(shí)了內(nèi)鏡清洗消毒后定期開(kāi)展生物學(xué)監(jiān)測(cè)的重要性,也為衛(wèi)生行政部門(mén)盡快出臺(tái)AER 清洗消毒內(nèi)鏡相關(guān)指南和探討監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間提供了依據(jù)。