章復(fù)龍，徐晶，朱元東，吳乾能，謝欣城，陳玲玲，吳博，金指望，陳數(shù)榮，汪海，黃超君，方蕾

[杭州市西溪醫(yī)院（杭州市第六人民醫(yī)院） 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310032]

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，也是最主要的死亡原因[1]。內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張破裂出血是大多數(shù)學(xué)者[2]推薦的一線方案，而內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）是治療食管靜脈曲張破裂急性出血和預(yù)防再出血最重要的手段[3-4]。EIS 的術(shù)后并發(fā)癥有食管狹窄、敗血癥、穿孔和縱隔感染等[5]。EIS 術(shù)后并發(fā)食管狹窄的臨床表現(xiàn)為：吞咽困難、胸骨后疼痛、惡心嘔吐和營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，只有中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)等[6]和英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)[7]對(duì)食管狹窄內(nèi)鏡下治療方向制定指南，尚無其他食管良惡性狹窄的內(nèi)鏡下診治共識(shí)。EIS治療食管靜脈曲張破裂出血后并發(fā)食管狹窄，其診治并未在上述2 個(gè)指南中提及，相關(guān)研究只有個(gè)案報(bào)道[8]。本文回顧性分析本院12 例行EIS 治療食管靜脈曲張破裂出血后并發(fā)食管狹窄的處理方式?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月－2021年9月杭州市西溪醫(yī)院363 例行EIS 治療的食管靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料。其中，術(shù)后并發(fā)食管狹窄12例（圖1），食管狹窄發(fā)生率為3.3%，年齡34～59 歲，平均（45.8±8.7）歲；男8 例，女4 例；乙型肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化1例，丙型肝炎肝硬化1例；肝硬化Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)和B級(jí)；心電圖及胸片未見明顯異常。所有患者均簽署知情同意書。

圖1 食管狹窄擴(kuò)張術(shù)前Fig.1 Before esophageal stricture dilation

1.2 主要設(shè)備及試劑

胃鏡（生產(chǎn)廠家：日本富士，型號(hào)：EG-760R），聚桂醇注射液（生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司，規(guī)格：10 mL∶100 mg/支），一次性球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（生產(chǎn)廠家：南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司），一次性黏膜切開刀（Dual Knife，生產(chǎn)廠家：日本奧林巴斯），氬氣刀（生產(chǎn)廠家：德國(guó)愛爾博電子醫(yī)療儀器公司），可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉鈦夾（生產(chǎn)廠家：南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司），一次性異物鉗（生產(chǎn)廠家：南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司）。

1.3 治療方法

1.3.1 內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)患者手術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h。術(shù)中取左側(cè)臥位，抬高床頭，以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。予以靜脈基礎(chǔ)麻醉（丙泊酚2.0 mg/kg+舒芬太尼0.1 mg/kg），術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率和經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度等，必要時(shí)備血及急救藥品。首先在胃鏡下觀察食管腔內(nèi)潴留情況，如有潴留液體和食物殘?jiān)瑒t需反復(fù)吸引液體和/或異物鉗取出殘?jiān)?，沖洗干凈后再行進(jìn)一步診治。根據(jù)胃鏡下食管狹窄程度，選擇注水?dāng)U張球囊：如果食管狹窄處管腔直徑＜0.5 cm，選擇直徑1.5 cm 擴(kuò)張球囊：如果食管狹窄處管腔直徑＜1.0 cm 且≥0.5 cm，選擇直徑1.8 cm 擴(kuò)張球囊。從胃鏡鉗道置入一次性球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，緩慢通過食管狹窄處后，球囊注水，擴(kuò)張食管狹窄處至1.5 cm 或1.8 cm，每次持續(xù)2 min，回抽球囊水，并反復(fù)操作2次，觀察食管狹窄解除情況。如鏡身無阻力通過，則胃鏡連同擴(kuò)張球囊導(dǎo)管一起退出；如滲血明顯，可予以氬等離子體凝固術(shù)或鈦夾止血。術(shù)后禁食禁飲24 h，予以心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染、抑酸、保護(hù)黏膜和補(bǔ)液等治療。見圖2。

圖2 食管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)Fig.2 Balloon dilation of esophageal stenosis

1.3.2 內(nèi)鏡下瘢痕切開術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式同前。首先在胃鏡下觀察食管腔內(nèi)潴留情況，如有潴留液體和/或食物殘?jiān)?，需反?fù)吸引液體或異物鉗取出殘?jiān)?，沖洗干凈后再行進(jìn)一步診治。在胃鏡直視下，用一次性黏膜切開刀（Dual Knife）推進(jìn)式沿食管縱軸切開狹窄處瘢痕至固有肌層淺層（內(nèi)環(huán)肌）。如果胃鏡鏡身（直徑1.0 cm）仍不能通過，切開內(nèi)環(huán)??；如果有多處狹窄，則多點(diǎn)切開瘢痕；如果有出血，可予以氬等離子體凝固術(shù)或鈦夾止血。術(shù)后處理同球囊擴(kuò)張術(shù)。見圖3。

圖3 食管狹窄瘢痕切開術(shù)Fig.3 Scar incision of esophageal stenosis

1.4 評(píng)估方法

食管狹窄吞咽困難程度Stooler 分級(jí)[9]：0 級(jí)：無限制；Ⅰ級(jí)：可進(jìn)食軟食，能通過直徑13 mm以上食物；Ⅱ級(jí)：可進(jìn)食半流質(zhì)，能通過直徑8～13 mm 食物；Ⅲ級(jí)：僅可進(jìn)食流質(zhì)，能通過直徑3～8 mm 食物；Ⅳ級(jí)：難以進(jìn)食流質(zhì)飲食，食管狹窄處直徑小于3 mm。食管狹窄緩解標(biāo)準(zhǔn)：吞咽困難程度為0級(jí)至Ⅰ級(jí)，胃鏡（直徑1.0 cm）通過食管狹窄處無阻力，隨訪8周再無吞咽困難癥狀發(fā)生。食管再次狹窄標(biāo)準(zhǔn)[6]：吞咽困難程度再次為Ⅱ級(jí)至Ⅳ級(jí)，胃鏡（直徑1.0 cm）不能通過狹窄處食管。

2 結(jié)果

7 例經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)（1～3 次）后，吞咽困難癥狀好轉(zhuǎn)；2 例經(jīng)4 次球囊擴(kuò)張術(shù)，再經(jīng)內(nèi)鏡下瘢痕切開術(shù)后，吞咽困難癥狀才得到緩解；1 例經(jīng)2 次球囊擴(kuò)張術(shù)，再經(jīng)內(nèi)鏡下瘢痕切開術(shù)及口服激素治療后，食管狹窄好轉(zhuǎn)；2 例經(jīng)內(nèi)鏡下瘢痕切開術(shù)后，吞咽困難癥狀得到緩解。所有患者術(shù)中及術(shù)后均無穿孔、出血和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見圖4。

圖4 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡Fig.4 Gastroscopy was performed 3 months after surgery

3 討論

3.1 EIS治療食管靜脈曲張破裂出血

EIS 治療食管靜脈曲張破裂出血已有數(shù)十年歷史[3]。目前，臨床上EIS 治療食管靜脈曲張破裂出血的方法主要包括：?jiǎn)为?dú)硬化劑注射術(shù)[10]、套扎術(shù)及硬化劑注射術(shù)續(xù)貫治療[11]和硬化劑-組織膠聯(lián)合注射術(shù)[12]等。內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血后發(fā)生食管狹窄的原因有[4-5，13]：①注射硬化劑進(jìn)入靜脈，導(dǎo)致血管內(nèi)皮破壞，形成血栓性的靜脈炎，1 周左右發(fā)生潰瘍，10～14 d 形成肉芽組織，3至4周出現(xiàn)纖維化的瘢痕；②硬化劑注射導(dǎo)致食管正常黏膜屏障被破壞，正常黏膜被炎癥刺激后形成膠原沉積以及瘢痕組織；③硬化劑注射進(jìn)入固有肌層，使固有肌層（內(nèi)環(huán)肌或外縱?。┌l(fā)生慢性炎癥及瘢痕攣縮，導(dǎo)致食管腔發(fā)生狹窄，食管蠕動(dòng)受限；④注射硬化劑于食管生理性狹窄處，易造成食管蠕動(dòng)功能減弱；⑤硬化劑注射劑量大，能充分阻塞食管曲張靜脈，但易發(fā)生較大范圍纖維瘢痕；⑥硬化劑在同一層面注射，多點(diǎn)纖維瘢痕在食管同一環(huán)周徑形成；⑦硬化劑反復(fù)多次的注射，可導(dǎo)致炎性反應(yīng)及瘢痕重疊及交錯(cuò)。

3.2 食管良性狹窄的內(nèi)鏡下治療

食管良性狹窄內(nèi)鏡下治療包括：內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、局部切開術(shù)、探條擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)和局部注射激素術(shù)等。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)主要利用球囊的機(jī)械張力撐裂食管黏膜及黏膜肌層來達(dá)到擴(kuò)張的效果[14]。內(nèi)鏡下食管狹窄切開術(shù)可以在術(shù)后明顯緩解患者吞咽困難，其主要切開食管黏膜及黏膜下層，到達(dá)固有肌層（內(nèi)環(huán)?。僮靼踩铱煽縖15-18]。內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張是利用外力作用來擴(kuò)張食管，使狹窄環(huán)周的組織撕裂，導(dǎo)致食管肌層斷裂，從而起到緩解食管狹窄的作用，但穿孔發(fā)生率較高[19]，臨床已很少使用。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)是支架機(jī)械撐開食管狹窄處，容易發(fā)生支架移位、脫落及肉芽組織增生或組織嵌入支架等不良情況[20-21]，如發(fā)生食管穿孔，覆膜支架可用于補(bǔ)救性治療[22]。內(nèi)鏡下注射激素可控制炎癥反應(yīng)，延緩膠原纖維合成，降低術(shù)后食管狹窄發(fā)生率[23]，但注射激素常作為輔助內(nèi)鏡下治療的手段，以預(yù)防食管狹窄。

3.3 EIS 治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血后并發(fā)食管狹窄的內(nèi)鏡下治療

本文回顧性分析本院12例行EIS治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血后并發(fā)食管狹窄的患者的臨床資料，患者采用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張和/或瘢痕切開術(shù)治療。結(jié)果顯示：所有患者食管狹窄吞咽困難癥狀均得到緩解。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)使食管四周承受到均一擴(kuò)張力，有較大盲目性，無法精準(zhǔn)擴(kuò)張食管狹窄處，易造成失代償性肝硬化患者曲張靜脈殘留、凝血功能異常和營(yíng)養(yǎng)不良等，理論上更有可能導(dǎo)致消化道大出血、食管黏膜撕裂或穿孔等并發(fā)癥。內(nèi)鏡下瘢痕切開術(shù)能較準(zhǔn)確地切開食管狹窄處瘢痕組織，防止正常食管黏膜組織撕裂，避開殘留曲張靜脈。

綜上所述，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)是治療EIS術(shù)后食管狹窄較為常用的治療方法，但很多患者需要反復(fù)多次擴(kuò)張，導(dǎo)致患者住院次數(shù)及費(fèi)用增加，加重了患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)；內(nèi)鏡下瘢痕切開術(shù)能較準(zhǔn)確地切開食管狹窄瘢痕組織，療效好。但本回顧性分析存在病例數(shù)較少的局限性，需要今后更多樣本量的研究來進(jìn)一步佐證。