余智濤，溫建燔，張磊

（廣東省第二人民醫(yī)院 普外二科，廣東 廣州 510317）

胃癌是我國(guó)消化系統(tǒng)常見腫瘤，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已為進(jìn)展期胃癌，其位居我國(guó)腫瘤病死率第3位，對(duì)居民身體健康造成嚴(yán)重影響[1-2]。老年患者占胃癌發(fā)病的多數(shù)，這類患者身體狀況較差，心肺等重要臟器功能較弱，不能耐受開腹手術(shù)，然而，手術(shù)是治療胃癌的首選方法[3-4]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)可將腫瘤切除，療效較佳，但創(chuàng)傷較大，容易引起并發(fā)癥。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，3D 腹腔鏡逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)治療中，與2D 腹腔鏡相比，其能夠更精確地定位腫瘤部位，清晰地分辨腫瘤解剖結(jié)構(gòu)[5-6]。3D 腹腔鏡已應(yīng)用于多種腫瘤切除術(shù)中，但是在老年進(jìn)展期胃癌中的療效報(bào)道較少，且存在較大爭(zhēng)議[7-9]。為了探索適合老年進(jìn)展期胃癌的最佳方案，本研究對(duì)老年進(jìn)展期胃癌患者行3D 腹腔鏡手術(shù)，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月－2020年5月本院64 例老年遠(yuǎn)端胃癌患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分為對(duì)照組（n=32）和觀察組（n=32）。觀察組中，男19 例，女13 例，年齡（69.27±5.06）歲，腫瘤直徑（45.23±22.14）cm，浸潤(rùn)深度：T1期12 例，T2期5 例，T3期6 例，T4期9 例；對(duì)照組中，男18 例，女14 例，年齡（69.18±4.92）歲，腫瘤直徑（45.18±21.94）cm，浸潤(rùn)深度：T1期11例，T2期6例，T3期7例，T4期8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足遠(yuǎn)端胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞65歲；經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；意識(shí)清醒，愿意配合完成研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙者；不能耐受手術(shù)者；有精神障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組使用開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)?；颊呷∑脚P位，并給予氣管插管，行全身麻醉后，于患者上腹部正中部位開一切口，將全胃切除，但保留脾臟，同時(shí)清掃胃周圍淋巴結(jié)，采用畢Ⅱ式重建消化道，術(shù)畢用切割縫合器完成胃空腸吻合，胃管放入輸入袢，間斷縫合并關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組使用3D 腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。患者取平臥位，并給予氣管插管，行全身麻醉后，于患者臍下緣部位進(jìn)行穿刺，將腹腔鏡置入，同時(shí)在患者腋前線（左、右兩側(cè)）和鎖骨中線下緣打孔，將其作為手術(shù)操作通道；使用CO2建立人工氣腹，維持腹部壓力在13～15 mmHg；仔細(xì)探查患者腹腔情況，確定腫瘤部位及大小后，通過操作孔將全胃游離并切除，但保留脾臟，依次清掃胃周圍淋巴結(jié)14v-6-4sb-7/9-8a-12a-5-1-3（附圖）。重建消化道及縫合方式同對(duì)照組。

附圖 手術(shù)關(guān)鍵步驟Attached fig.Key step of the operation

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)效果下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、胃管留置時(shí)間和住院時(shí)間。

1.3.3 炎癥狀態(tài)分別在術(shù)前和術(shù)后7 d 采集患者空腹靜脈血5 mL，由本院檢驗(yàn)科使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（批準(zhǔn)文號(hào)：魯械注準(zhǔn)20192220918，型號(hào)：HF-3800）檢測(cè)患者血常規(guī)中白細(xì)胞（white blood cell，WBC）含量，由研究小組中有經(jīng)驗(yàn)的成員采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清中C 反應(yīng)蛋白（Creaction protein，CRP）水平，試劑盒購自北京晶美生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.3.4 血漿胃腸激素相關(guān)指標(biāo)采集患者術(shù)前和術(shù)后7 d 靜脈血液5 mL，收集于抗凝真空采血管內(nèi)，離心后將血漿分離，檢測(cè)患者胃動(dòng)素（motilin，MTL）、生長(zhǎng)抑素（somatostatin，SST）、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司（貨號(hào)： EH3393、EH0972 和EH0694）。

1.3.5 并發(fā)癥腹腔感染、腸梗阻、肺部感染和吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups （±s）

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）t值P值術(shù)中出血量/mL 100.23±38.34 203.52±65.48 17.36 0.000手術(shù)時(shí)間/min 228.47±49.51 226.54±50.43 0.98 0.058淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚27.23±8.74 27.36±8.67 0.24 0.658

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果比較

觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、胃管留置時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果比較 （d，±s）Table 3 Comparison of the postoperative recovery effect between the two groups （d，±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果比較 （d，±s）Table 3 Comparison of the postoperative recovery effect between the two groups （d，±s）

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）t值P值下床活動(dòng)時(shí)間1.42±0.43 4.83±1.56 5.22 0.003肛門排氣時(shí)間2.43±0.76 4.92±1.45 3.53 0.012胃管留置時(shí)間2.31±1.76 4.35±2.69 3.28 0.018住院時(shí)間10.31±3.54 18.25±4.26 7.95 0.000

2.3 兩組患者炎癥相關(guān)情況比較

術(shù)后7 d，觀察組WBC和CRP水平明顯低于對(duì)照組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者炎癥相關(guān)情況比較 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory-related status between the two groups （±s）

表4 兩組患者炎癥相關(guān)情況比較 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory-related status between the two groups （±s）

WBC/（×109/L）CRP/（mg/L）組別術(shù)后7 d 8.17±1.26 10.74±1.33 3.26 0.018術(shù)前6.35±1.28 6.33±1.32 0.72 0.368觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）t值P值術(shù)前2.08±1.87 2.05±1.91 0.62 0.382術(shù)后7 d 116.37±14.36 158.61±25.68 18.47 0.000

2.4 兩組患者血漿胃腸激素相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后7 d，觀察組MTL水平明顯高于對(duì)照組，SST和VIP水平明顯低于對(duì)照組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者血漿胃腸激素相關(guān)指標(biāo)比較 （pg/mL，±s）Table 5 Comparison of plasma gastrointestinal hormone-related indicators between the two groups （pg/mL，±s）

表5 兩組患者血漿胃腸激素相關(guān)指標(biāo)比較 （pg/mL，±s）Table 5 Comparison of plasma gastrointestinal hormone-related indicators between the two groups （pg/mL，±s）

MTL SST VIP組別術(shù)前255.24±33.76 254.72±34.51 0.74 0.406術(shù)后7 d 256.32±18.53 220.18±15.24 8.25 0.014觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）t值P值術(shù)前20.76±4.13 20.82±4.21 0.81 0.392術(shù)后7 d 10.03±2.18 12.13±2.24 3.06 0.031術(shù)前35.58±10.26 35.62±10.74 0.54 0.483術(shù)后7 d 36.04±8.43 42.71±9.58 5.25 0.012

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

3 討論

3.1 老年胃癌患者的治療方法

老年胃癌患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)的耐受力下降，甚至無法耐受手術(shù)[10-11]。在首次確診時(shí)，多數(shù)患者已發(fā)展為進(jìn)展期胃癌，手術(shù)本身創(chuàng)傷較大，對(duì)患者身體和心理都是一種巨大的創(chuàng)傷，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12-13]。開腹手術(shù)切口大，術(shù)中出血量多，不僅對(duì)老年胃癌患者身體有較大創(chuàng)傷，而且患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較重，恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率高[14-15]。隨著腹腔鏡在外科手術(shù)中應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，其技術(shù)水平也在飛速發(fā)展。2012年3D 腹腔鏡手術(shù)首次在我國(guó)出現(xiàn)，提高了腹腔鏡手術(shù)分辨率，減少了視覺疲勞感。3D腹腔鏡視野與機(jī)器人手術(shù)相似，但價(jià)格適中。同時(shí)，其操作方式與2D 腹腔鏡手術(shù)幾乎完全一致，臨床醫(yī)生從2D腹腔鏡更換為3D腹腔鏡，短時(shí)間學(xué)習(xí)即可熟練掌握[3，6]。

3.2 3D 腹腔鏡手術(shù)在老年進(jìn)展期胃癌患者中的應(yīng)用

本研究對(duì)本院老年進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行了3D 腹腔鏡手術(shù)治療。3D 腹腔鏡具有更好的手術(shù)視野，且分辨率更高，改善了術(shù)者的手術(shù)視野，并提高了手術(shù)分辨率。目前，該手術(shù)方式在胃癌治療中已具有較成熟、規(guī)范的操作步驟及技巧，從2D腹腔鏡過渡到3D腹腔鏡，使用技術(shù)無門檻，醫(yī)生可以熟練掌握[3，5-6]。本研究中，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示：3D 腹腔鏡對(duì)老年進(jìn)展期胃癌患者創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后胃腸道可早期恢復(fù)功能，從而縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果與既往研究[14]類似，表明：3D 腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)展期胃癌的治療中具有更好的療效，充分顯示了該手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)。但是，數(shù)據(jù)結(jié)果有一些差異，可能與所選患者的個(gè)體差異有關(guān)。WBC 是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞之一，CRP是應(yīng)激系統(tǒng)反應(yīng)的激素之一，兩者反映了機(jī)體炎癥反應(yīng)程度及應(yīng)激狀態(tài)[16-17]。MTL 可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，加速水電解質(zhì)的運(yùn)輸[18]。本研究中，觀察組炎癥因子水平明顯低于對(duì)照組，且血漿胃腸激素相關(guān)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示：3D 腹腔鏡對(duì)患者術(shù)后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較輕，胃動(dòng)力恢復(fù)更好[19]。據(jù)既往研究[20]報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)損傷小，炎癥因子釋放少，術(shù)后疼痛相對(duì)輕微。另外，3D 腹腔鏡術(shù)后創(chuàng)傷小，患者能夠早期下床活動(dòng)，促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示：3D 腹腔鏡手術(shù)可降低老年進(jìn)展期胃癌患者并發(fā)癥發(fā)生率，但兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因，可能與本研究選取病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，3D 腹腔鏡能夠明顯改善老年遠(yuǎn)端胃癌患者臨床相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、炎癥狀態(tài)及血漿胃腸激素相關(guān)指標(biāo)，且有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究為老年進(jìn)展期胃癌患者的治療提供了經(jīng)驗(yàn)，但不足之處為納入的病例較少，下一步研究小組將繼續(xù)收集相關(guān)病例信息，加大研究深度，為臨床提供更多依據(jù)。