任曉聽，吳昭君

（溫州市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在多種膽囊疾病的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[1]。LC術(shù)中需建立氣腹，會(huì)增加腹腔壓力，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器血流減少，而手術(shù)結(jié)束撤去氣腹后，腹腔壓力得以恢復(fù)，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟血流再灌注損傷，加大機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[2]。因此，選擇一種鎮(zhèn)痛效果好，且可有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的麻醉方式，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)尤為重要。超前鎮(zhèn)痛是一種在疼痛出現(xiàn)前，通過相應(yīng)的鎮(zhèn)痛干預(yù)方法，減少刺激向中樞傳遞，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的麻醉方式[3]。酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體類抗炎藥物，因其具有鎮(zhèn)痛和抑制炎癥等效果，而被廣泛用于各種手術(shù)麻醉中[4]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)興奮的作用[5]。目前，關(guān)于右美托咪定與酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于LC 麻醉的報(bào)道較少。本研究旨在探討兩者聯(lián)合麻醉在LC 中的應(yīng)用效果，以期為臨床手術(shù)麻醉用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2020年1月本院行LC 的患者120 例，分為對(duì)照組（60 例）和觀察組（60 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65 歲；②根據(jù)臨床癥狀和體征檢查等確診為良性膽囊病變，符合LC 手術(shù)指征；③具有完整的臨床病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部大手術(shù)史；②有精神病史者；③對(duì)右美托咪定和酮咯酸氨丁三醇過敏或禁忌者；④嚴(yán)重心、肝和腎功能不全者。本研究患者均知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查全部患者均完成血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖檢測(cè)、酸堿水電解質(zhì)平衡、胸片和心電圖等術(shù)前檢查。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者進(jìn)入手術(shù)室后，采用多功能監(jiān)測(cè)儀（生產(chǎn)廠家：德國(guó)德爾格）監(jiān)測(cè)血壓（blood pressure，BP）、心電圖、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）等。在局部麻醉狀態(tài)下，采用橈動(dòng)脈穿刺對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，并開放上肢靜脈通道。

1.2.3 預(yù)輔助麻醉于切皮前15 min，對(duì)照組靜脈注射30.0 mg 酮咯酸氨丁三醇（生產(chǎn)廠家：江蘇漣水制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203090，規(guī)格：1 mL∶30 mg），觀察組在此基礎(chǔ)上靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143195，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）。

1.2.4 麻醉誘導(dǎo)兩組患者根據(jù)體重予以靜脈注射0.5 μg/kg 舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：德國(guó)DT 公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20150126，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、1.0 mg/kg 丙泊酚（生產(chǎn)廠家：德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170338，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）和0.2 mg/kg 順式阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332，規(guī)格10 mg]，3 min 后行氣管插管，各參數(shù)設(shè)置如下：氧流量1 L/min，空氣流量1 L/min，潮氣量8 mL/kg，通氣頻率10～12 次/min，吸呼氣時(shí)間比為1∶2。維持SpO2≥98%，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。

1.2.5 麻醉維持兩組患者均按丙泊酚靶濃度3 μg/mL、瑞芬太尼4 ng/mL 行靶控輸注，術(shù)中根據(jù)BIS 值（45～55）適當(dāng)調(diào)節(jié)靶濃度，使心率（heart rate，HR）波動(dòng)＜基礎(chǔ)值的30%，間隔45 min予以順式阿曲庫(kù)銨3 mg 維持肌肉松弛，均于縫皮前停藥。于手術(shù)結(jié)束時(shí)注射昂丹司瓊（生產(chǎn)廠家：國(guó)藥一心制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20053856，規(guī)格：4 mL∶8 mg）8 mg，術(shù)后觀察患者蘇醒效果，待滿足循環(huán)穩(wěn)定和呼吸平穩(wěn)等拔管條件后，拔除氣管導(dǎo)管，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)利用多功能監(jiān)測(cè)儀，分別于術(shù)前（T1）、切膽時(shí)（T2）和氣管拔管時(shí)（T3）觀察并記錄兩組患者HR 和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.2 鎮(zhèn)痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分采用數(shù)字分級(jí)評(píng)分（numerical rating scale，NRS）評(píng)價(jià)，分別于術(shù)后1 h（T4）、6 h（T5）和12 h（T6）對(duì)兩組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，得分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者疼痛越劇烈。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表，分別于T4、T5和T6時(shí)點(diǎn)對(duì)兩組患者鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)分，得分范圍為1～6分，分?jǐn)?shù)越高，表明鎮(zhèn)靜效果越好[6]。

1.3.3 氧化應(yīng)激水平兩組患者均于T1和T5時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血3 mL，以血清分離機(jī)按3 000 r/min 分離10 min，保留上清液待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)丙二醛（malondialdehyde，MDA）和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，采用微量法檢測(cè)總抗氧化能力（total antioxidant capacity，T-AOC）水平。

1.3.4 不良反應(yīng)觀察并比較兩組患者蘇醒后惡心、心動(dòng)過緩和低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T2時(shí)點(diǎn)，兩組患者HR和MAP水平明顯低于T1時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組HR 和MAP水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；T3時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組HR和MAP水平明顯高于T1時(shí)點(diǎn)（P＜0.05），觀察組HR和MAP水平與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組HR 和MAP 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；T1時(shí)點(diǎn)，兩組患者HR 和MAP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

注：?與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

HR/（次/min）MAP/mmHg組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值T2 T1 73.14±10.04 72.82±9.62 0.18 0.859 T3 T2 T1 86.23±6.41 87.44±7.32-0.96 0.337 T3 93.74±5.10?86.71±6.18 6.80 0.000 62.78±9.54?68.81±8.62?-3.63 0.000 82.58±9.18?70.12±8.32 7.79 0.000 78.71±9.66?82.16±8.51?-2.08 0.040

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分和鎮(zhèn)痛評(píng)分比較

T5和T6時(shí)點(diǎn)，兩組患者Ramsay 評(píng)分均明顯高于T4時(shí)點(diǎn)（P＜0.05）；T4、T5和T6時(shí)點(diǎn)，觀察組Ramsay評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of sedation scores between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of sedation scores between the two groups （points，±s）

注：?與T4時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值T4 T5 1.92±0.23?2.42±0.17?-13.54 0.000 T6 1.74±0.32 2.18±0.19-9.16 0.000 1.86±0.22?2.31±0.24?-10.71 0.000

T6時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組NRS 動(dòng)態(tài)評(píng)分明顯高于T4時(shí)點(diǎn)（P＜0.05），觀察組NRS 動(dòng)態(tài)評(píng)分與T4時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T4、T5和T6時(shí)點(diǎn)，觀察組NRS動(dòng)態(tài)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者NRS 靜態(tài)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of analgesia scores between the two groups （points，±s）

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of analgesia scores between the two groups （points，±s）

注：?與T4時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

NRS靜態(tài)評(píng)分NRS動(dòng)態(tài)評(píng)分組別T6 T6 T5 T4 3.32±0.76 2.62±0.51 5.92 0.000 3.69±0.81?2.73±0.42 8.15 0.000對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值T4 2.31±0.52 2.21±0.68 0.91 0.367 T5 2.39±0.63 2.28±0.32 1.21 0.230 2.46±0.46 2.36±0.51 1.13 0.262 3.41±0.55 2.81±0.61 5.66 0.000

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激水平比較

T1時(shí)點(diǎn)，兩組患者SOD、T-AOC 和MDA 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T5時(shí)點(diǎn)，兩組患者SOD和MDA水平均明顯高于T1時(shí)點(diǎn)（P＜0.05），T-AOC 水平均明顯低于T1時(shí)點(diǎn)（P＜0.05）；T5時(shí)點(diǎn)，觀察組SOD 和T-AOC 水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），MDA 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者氧化應(yīng)激水平比較 （±s）Table 5 Comparison of oxidative stress levels between the two groups （±s）

表5 兩組患者氧化應(yīng)激水平比較 （±s）Table 5 Comparison of oxidative stress levels between the two groups （±s）

注：?與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別T5 T5 T5對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值4.69±0.58?3.12±0.53?15.48 0.000 SOD/（u/mL）T1 78.38±8.32 77.52±8.49 0.56 0.576 87.14±9.13?96.23±7.69?-5.90 0.000 T-AOC/（u/mL）T1 16.28±2.39 16.85±3.07-1.16 0.259 12.34±2.47?14.52±2.78?-4.54 0.000 MDA/（mmol/mL）T1 2.26±0.39 2.17±0.33 1.37 0.175

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組蘇醒后有3例出現(xiàn)惡心、心動(dòng)過緩及低血壓等不良反應(yīng)，對(duì)照組有2例。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（5.0% 和3.3%） 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.648）。

3 討論

3.1 LC術(shù)中麻醉

LC 術(shù)中牽拉臟器等操作均會(huì)使患者產(chǎn)生不同程度的疼痛感，加上手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，兩者共同對(duì)患者機(jī)體各項(xiàng)功能造成影響，會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延遲患者康復(fù)[7]。而臨床諸多研究[8-9]顯示，充分有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是減少并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。鄭文清等[10]報(bào)道顯示，行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者，在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，采用右美托咪定與酮咯酸氨丁三醇復(fù)合鎮(zhèn)痛，可緩解患者疼痛，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，具有一定安全性。臨床研究[11]表明，腹腔鏡手術(shù)患者在酮咯酸氨丁三醇基礎(chǔ)上，加用右美托咪定，可達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的，明顯減輕患者術(shù)后疼痛，有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究中，對(duì)照組給予酮咯酸氨丁三醇麻醉，觀察組在上述基礎(chǔ)上，加用右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩者聯(lián)合可獲得更好的麻醉效果。

3.2 右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇行超前鎮(zhèn)痛

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組Ramsay 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，NRS動(dòng)態(tài)評(píng)分明顯低于對(duì)照組。表明：相較于單獨(dú)應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇麻醉，右美托咪定與其聯(lián)合進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果更好。酮咯酸氨丁三醇通過抑制前列腺素的生成，減輕痛覺神經(jīng)對(duì)內(nèi)源性炎性細(xì)胞因子的反應(yīng)，抑制中樞和外周敏化，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定可作用于全身的α2受體，對(duì)去甲腎上腺素的分泌產(chǎn)生阻礙作用，發(fā)揮抗交感的功效，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持鎮(zhèn)靜作用；還可作用于患者脊髓后角一級(jí)神經(jīng)細(xì)胞，抑制其突觸前膜超極化，減少P 物質(zhì)釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]。在應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇的基礎(chǔ)上，對(duì)患者加用右美托咪定進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，可通過多機(jī)制和多環(huán)節(jié)發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。

3.3 LC導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)

手術(shù)操作對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷，會(huì)導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于高敏狀態(tài)，使其產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，最終導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂[13]。同時(shí)，LC 會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)過氧化現(xiàn)象，造成組織器官過氧化損傷，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物無法清除而在體內(nèi)蓄積[14]。HR和MAP是臨床上判斷應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，其水平高低可反映機(jī)體應(yīng)激程度。SOD是機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化酶，具有強(qiáng)效清除氧自由基的能力。MDA 為脂質(zhì)氧化反應(yīng)的最終產(chǎn)物，其水平會(huì)隨著組織氧化損傷的加重而升高。T-AOC 是一種衡量機(jī)體內(nèi)各種抗氧化物抗氧化能力的指標(biāo)，其水平越高，說明機(jī)體抗氧化能力越強(qiáng)[15]。本研究中，T2時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組HR和MAP水平均明顯低于T1時(shí)點(diǎn)和觀察組；T3時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組HR和MAP水平明顯高于T1時(shí)點(diǎn)和觀察組，觀察組HR和MAP水平與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T5時(shí)點(diǎn)，兩組患者SOD 和MDA 水平均明顯高于T1時(shí)點(diǎn)，T-AOC 水平均明顯低于T1時(shí)點(diǎn)，觀察組SOD 和T-AOC 水平明顯高于對(duì)照組，MDA 水平明顯低于對(duì)照組；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明：相較于單獨(dú)應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇，右美托咪定與其配合進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，加強(qiáng)抗氧化應(yīng)激能力，安全性較高。右美托咪定能夠刺激迷走神經(jīng)，降低交感神經(jīng)的張力，減少中樞去甲腎上腺素釋放，使血清兒茶酚胺水平下降，從而有效抵抗手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)[16]。同時(shí)，于麻醉誘導(dǎo)前采用右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，可保證患者獲得良好的麻醉深度，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生阻礙作用，提高機(jī)體清除氧自由基的能力。此外，右美托咪定可有效控制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，推測(cè)其原因?yàn)椋河颐劳羞涠山档徒桓猩窠?jīng)興奮性，下調(diào)兒茶酚胺含量，激活膽堿能抗炎通路[17]。

綜上所述，在酮咯酸氨丁三醇基礎(chǔ)上，輔以右美托咪定，有助于提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，糾正LC 患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，有效控制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高。