王緒林，張建文，李平樂，李艷娜，邢娜

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450052）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一種以睡眠過程中周期性出現(xiàn)上呼吸道部分或完全梗阻為特征的綜合征。梗阻發(fā)作期間，患者面臨經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）降低的風(fēng)險，還會引發(fā)高碳酸血癥和心血管功能障礙。全球OSAS 男性發(fā)生率為4.0%，女性發(fā)生率為2.0%[1]。鎮(zhèn)靜藥物會抑制OSAS患者對外界刺激的反應(yīng)，并可能造成咽部肌肉塌陷，導(dǎo)致此類人群無痛胃鏡檢查過程中呼吸不良事件的風(fēng)險增加[2]。事實上，OSAS已被確定為內(nèi)鏡下發(fā)生缺氧的獨立風(fēng)險因素[3]。改良鼻咽通氣道是一種常用的氣道管理工具，在無法使用面罩時，其可以連接到麻醉機代替面罩進行機械通氣[4]。本文旨在評估改良鼻咽通氣道機械通氣預(yù)防OSAS患者無痛胃鏡檢查術(shù)中缺氧的有效性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年2月－2021年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行無痛胃鏡檢查術(shù)的患者90 例。采用隨機數(shù)表法分為鼻導(dǎo)管吸氧組（C 組）、改良鼻咽通氣道吸氧組（N 組）和鼻咽通氣道機械通氣組（M 組），每組30例。收集患者一般資料和氣道評估指標，包括：性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、合并癥（高血壓、糖尿病和冠心病）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anethesiologists，ASA）分級、SpO2基礎(chǔ)值、Mallampati 氣道分級、張口度[一橫指（1 度）、兩橫指（2 度）、三橫指（3 度）]和甲頦距離分級（Ⅰ級＞6.5 cm，Ⅱ級為6.0～6.5 cm，Ⅲ級＜6.0 cm）等。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標準：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測診斷為OSAS，性別不限，年齡18～65 歲，ASA 分級為Ⅰ級或Ⅱ級。排除標準：凝血功能障礙者；1個月內(nèi)有鼻出血史；有嚴重心腦血管、肺、肝和腎疾病者；鼻息肉；有鼻腔手術(shù)史；顱內(nèi)壓升高者；口腔、鼻和喉部感染者；麻醉藥物過敏者。本研究獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（No：KY-2021-0168），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，入室后開放外周靜脈通路，監(jiān)測心電圖、血壓、心率及SpO2。囑患者取左側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，麻醉誘導(dǎo)前充分吸氧、去氮。靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/kg。采用改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（modified observer’s assessment of alertness/sedation scale，MOAA/S）評估鎮(zhèn)靜深度：5 分，對正常聲音呼喚反應(yīng)迅速；4分，對正常聲音呼喚反應(yīng)遲鈍；3 分，大聲呼喚姓名有反應(yīng)；2 分，對輕度或中度搖晃有反應(yīng)；1分，對斜方肌擠壓有反應(yīng)。待患者MOAA/S小于1分后，C組持續(xù)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min；N組將表面涂有奧布卡因凝膠的改良鼻咽通氣道（生產(chǎn)批號：0022201213，型號：ID 5.0～7.0，生產(chǎn)廠家：天津美迪斯醫(yī)療用品有限公司）（附圖）置入一側(cè)鼻腔，深度為鼻尖至同側(cè)耳垂的距離，導(dǎo)管前端置于會厭下方正對聲門處，并經(jīng)該處吸氧5 L/min；M組以相同方法置入改良鼻咽通氣道，并接麻醉機行機械通氣，采用容量控制模式，氧流量5 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率15～20 次/min。

附圖 改良鼻咽通氣道Attached fig.Modified nasopharyngeal airway

1.2.2 胃鏡檢查胃鏡下重新檢查改良鼻咽通氣道，并根據(jù)需要適當調(diào)整鼻咽通氣道位置。M組檢查過程中，麻醉醫(yī)師一手按壓鼻翼封閉對側(cè)鼻孔，另一手用多層紗布覆蓋胃鏡咬口及其周圍，封閉口腔，減少漏氣。待患者自主呼吸恢復(fù)正常，出現(xiàn)人機對抗時，將麻醉機切換成自主呼吸模式。檢查過程中，當MOAA/S為2分或3分時，追加丙泊酚10～20 mg。

檢查過程中若SpO2下降至75%～89%，抬下頜開放氣道，并適當刺激患者。若SpO2＜75% 或75%～89%持續(xù)時間＞60 s，則退出胃鏡暫緩操作，用面罩加壓通氣改善SpO2。如有嚴重的缺氧不能通過面罩加壓通氣糾正時，需行氣管插管。檢查過程中發(fā)生低血壓（收縮壓降低超過基礎(chǔ)值的30%或＜80 mmHg），靜脈注射去甲腎上腺素8 μg；發(fā)生心動過緩（心率＜50 次/min）時，靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg，必要時可重復(fù)給藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要指標術(shù)中缺氧的發(fā)生率（SpO2為75%～89%的持續(xù)時間少于60 s）。

1.3.2 次要指標術(shù)中亞臨床呼吸抑制（SpO2為90%～95%）和重度缺氧（SpO2為75%～89%的持續(xù)時間多于60 s或SpO2＜75%）的發(fā)生率，缺氧事件處理措施的使用率（抬下頜、面罩加壓通氣和氣管插管），術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（體動、嗆咳、鼻出血、咽痛和口腔干燥），麻醉醫(yī)師、操作醫(yī)師和患者的滿意度（1分為不滿意，2分為較不滿意，3分為一般，4分為較滿意，5分為滿意）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，組間比較行Kruskal-Wallis檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者胃鏡操作時間和麻醉藥物用量比較

3組患者胃鏡操作時間和麻醉藥物（丙泊酚和瑞芬太尼） 用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者胃鏡操作時間和麻醉藥物用量比較 M（IQR）Table 2 Comparison of procedure time and anesthetic dosage among the three groups M（IQR）

2.2 3 組患者缺氧相關(guān)不良事件發(fā)生率及處理措施使用率比較

與C 組比較，N 組和M 組缺氧發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；與N 組比較，M 組缺氧發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；與C 組比較，M 組亞臨床呼吸抑制發(fā)生率和抬下頜使用率均明顯降低（P＜0.05）。3 組患者術(shù)中均未使用氣管插管。見表3。

表3 3組患者缺氧相關(guān)不良事件發(fā)生率及處理措施使用率比較 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of adverse events and intervention related to hypoxia among the three groups n（%）

2.3 3組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

與C 組比較，M 組嗆咳發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；3組患者術(shù)中體動發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3 組患者鼻出血、咽痛和口腔干燥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of intraoperative and postoperative adverse events among the three groups n（%）

2.4 3組患者滿意度評分比較

與C組比較，M組麻醉醫(yī)生滿意度評分和胃鏡醫(yī)生滿意度評分均明顯升高（P＜0.05）；3 組患者滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 3組滿意度相關(guān)評分比較 [分，M（IQR）]Table 5 Comparison of satisfaction related scores among the three groups [points，M（IQR）]

3 討論

3.1 OSAS 患者在無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生缺氧的原因

OSAS患者在無痛胃鏡檢查過程中極易發(fā)生缺氧。有以下幾個方面的原因：①該類患者咽部軟組織，特別是舌體脂肪堆積，容易造成咽部氣道管腔變窄[5]，胃鏡咬口對舌體的擠壓可導(dǎo)致上呼吸道梗阻；②麻醉藥物對該類患者呼吸抑制作用更強[3]；③功能殘氣量下降，而靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加，導(dǎo)致患者耐受呼吸暫停的能力下降。因此，該類患者在無痛胃鏡檢查過程中的氣道管理至關(guān)重要。

3.2 OSAS 患者在無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生缺氧的處理方法

LIN 等[6]報道，經(jīng)鼻高流量氧療能夠降低無痛胃鏡檢查術(shù)中缺氧的發(fā)生率，但對OSAS 患者作用有限[7]。魏氏鼻咽通氣道聯(lián)合聲門上噴射通氣可以降低無痛胃鏡檢查術(shù)中缺氧的發(fā)生率[8]，但尚缺乏其安全性和有效性的相關(guān)報道。GEDEON 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣能夠降低OSAS患者無痛胃鏡檢查術(shù)中缺氧的發(fā)生率。

改良鼻咽通氣道是一種特殊的鼻咽通氣道，其末端增加了可以連接呼吸機的適配接頭，既可快速有效地解除上呼吸道梗阻，又可根據(jù)需要輔助通氣或持續(xù)行氣道正壓通氣，還可連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓 （partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）[10]。BEATTIE 等[11]報道，在“不能通氣，不能插管”的情況下，通過封閉口腔和對側(cè)鼻腔，可以經(jīng)改良鼻咽通氣道行正壓通氣，維持纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管期間的SpO2。本文證明了經(jīng)改良鼻咽通氣道機械通氣預(yù)防OSAS患者無痛胃鏡檢查過程中缺氧的有效性。

3.3 經(jīng)改良鼻咽通氣道機械通氣的優(yōu)勢

本研究表明，經(jīng)改良鼻咽通氣道機械通氣能降低OSAS 患者無痛胃鏡檢查術(shù)中缺氧發(fā)生率，減少氣道處理措施的使用率。考慮原因為：①患者鎮(zhèn)靜麻醉時會出現(xiàn)一過性呼吸抑制，經(jīng)改良鼻咽通氣道機械通氣可以輔助呼吸，避免通氣不足和缺氧；②改良鼻咽通氣道可以越過上呼吸道梗阻部位，直接在聲帶上方提供氧氣；③改良鼻咽通氣道可以提供持續(xù)的氣道正壓，對于存在氣道梗阻的患者尤為適合[12]。機械通氣過程中會有部分氧氣從鼻腔和口腔泄露出去，實際操作中可以用手按壓鼻翼封閉對側(cè)鼻腔，用多層紗布覆蓋胃鏡咬口及其周圍，封閉口腔，以此減少泄露。這樣做可以使經(jīng)改良鼻咽通氣道機械通氣起到類似面罩加壓通氣的作用。

3.4 鼻咽通氣道的不良反應(yīng)

置入鼻咽通氣道是一種有創(chuàng)操作，可能造成鼻道損傷。據(jù)文獻[8，13-14]報道，使用鼻咽通氣道鼻出血的發(fā)生率為0.7%～12.5%。本研究中，N 組和M 組共有3 名患者出現(xiàn)了鼻出血，但出血量較少，患者可接受，且均在術(shù)后自行停止，無需臨床干預(yù)。

本研究顯示，使用改良鼻咽通氣道可以降低OSAS 患者嗆咳的發(fā)生率，可能與該氣道工具能有效解除上呼吸道梗阻，減少患者反流誤吸有關(guān)。本研究中，患者體動發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明：置入改良鼻咽通氣道并不會增加患者體動發(fā)生率，無需增加麻醉藥物使用量。此外，3組患者咽痛和口腔干燥發(fā)生率比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，且癥狀輕微，無需使用藥物，可自行緩解。

3.5 使用改良鼻咽通氣道的滿意度

本研究顯示，使用改良鼻咽通氣道可以提高胃鏡醫(yī)生和麻醉醫(yī)師的滿意度，不影響患者滿意度?？紤]原因為：使用該氣道工具后，患者缺氧及嗆咳發(fā)生率降低，對胃鏡醫(yī)師干擾少，需要麻醉醫(yī)生處理的不良事件相應(yīng)減少，從而提高了胃鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的滿意度；改良鼻咽通氣道是在鎮(zhèn)靜麻醉后置入，患者完全清醒前拔除，僅有少數(shù)患者會發(fā)生鼻出血，并不影響患者滿意度。

3.6 本研究的局限性

①為單中心、小樣本量研究，有待進一步行多中心、大樣本量的研究來證實；②未行PetCO2監(jiān)測，不能確定是否出現(xiàn)二氧化碳蓄積，且胃鏡檢查時間相對較短，即使發(fā)生二氧化碳蓄積，也是可以耐受的；③操作非同一麻醉醫(yī)生和胃鏡醫(yī)生完成，可能會導(dǎo)致實驗結(jié)果發(fā)生偏倚，但參與研究的胃鏡醫(yī)生和麻醉醫(yī)生都接受過同質(zhì)化的規(guī)范化培訓(xùn)，減少了混雜因素。

綜上所述，改良鼻咽通氣道機械通氣可以有效預(yù)防OSAS患者無痛胃鏡檢查術(shù)中的缺氧情況，降低缺氧事件處理措施的使用率，且不良反應(yīng)少，胃鏡醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的滿意度高，值得應(yīng)用于臨床。