羅文 鄺惠芳 李志欣

摘 ?要：為探討線上以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case-based Learning，CBL）聯(lián)合以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-based Learning，PBL）在口腔修復(fù)學(xué)固定局部義齒理論教學(xué)中的效果。本研究選取海南醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)2016級學(xué)生60人、2017級學(xué)生60人，2016級學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)模式（對照組），2017級學(xué)生采用線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法（線上CBL聯(lián)合PBL組），完成課程后評估兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果。結(jié)果顯示，線上CBL聯(lián)合PBL組理論考試成績、病例分析成績及對所行授課滿意度調(diào)查結(jié)果顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此結(jié)果說明線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法可以提高口腔醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及加深口腔修復(fù)學(xué)固定局部義齒知識(shí)的掌握程度，增強(qiáng)口腔醫(yī)學(xué)生臨床思維能力，有助于口腔醫(yī)學(xué)生向口腔臨床醫(yī)生逐步過渡。

關(guān)鍵詞：線上CBL；線上PBL；口腔修復(fù)學(xué)；固定局部義齒；理論教學(xué)

中圖分類號(hào)：R787 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1673-7164（2022）26-0160-04

一、研究背景

在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，口腔修復(fù)學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，需要學(xué)生在完成教學(xué)授課后通過對理論知識(shí)的運(yùn)用，對臨床中需行修復(fù)治療的相對簡單的病例擬定設(shè)計(jì)方案。目前，眾多院校采用“理論+實(shí)踐”的授課模式，理論授課結(jié)束后，學(xué)生即到臨床學(xué)習(xí)，但在整個(gè)過程進(jìn)行中，因?yàn)槔碚撝R(shí)過多，在校學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)重以及多數(shù)學(xué)生未建立起系統(tǒng)的臨床思考能力，大多數(shù)學(xué)生經(jīng)常遇到教學(xué)與臨床實(shí)踐間未良好銜接的問題，因此，著重培養(yǎng)學(xué)生的系統(tǒng)的臨床思考能力及臨床技能操作，實(shí)現(xiàn)學(xué)生從學(xué)校到臨床更順利的過渡，成為口腔修復(fù)教學(xué)任務(wù)的重點(diǎn)。在傳授核心知識(shí)和基本概念方面，傳統(tǒng)講授法（Lecture-based Learning，LBL）是一種經(jīng)濟(jì)的教學(xué)方法［1］，然而對學(xué)生的理論知識(shí)掌握程度以及病例的分析、診斷、治療計(jì)劃的擬定等方面效果欠佳。近幾年，采用以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Case-based Learning，CBL）得到了國內(nèi)外各高校的關(guān)注和廣泛應(yīng)用。此教學(xué)方法是將PBL教學(xué)理念與臨床教學(xué)實(shí)踐結(jié)合在一起，以學(xué)生為主體，模擬臨床實(shí)際環(huán)境，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)、多向溝通以及互助能力，是一種在開展醫(yī)學(xué)授課模式中的全新教學(xué)模式。

授課教師可通過PBL與CBL教學(xué)法有效調(diào)動(dòng)課堂學(xué)習(xí)氣氛，并引導(dǎo)學(xué)生在思維和行動(dòng)上積極參與，達(dá)到鍛煉專業(yè)思維能力的教學(xué)目的，同時(shí)與現(xiàn)代教育技術(shù)相結(jié)合，如多媒體、線上會(huì)議軟件等網(wǎng)絡(luò)資源，發(fā)揮多角度、系統(tǒng)性和真實(shí)性等教學(xué)優(yōu)勢，達(dá)到良好的教學(xué)效果。本文通過將線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)與傳統(tǒng)授課進(jìn)行比較，評價(jià)其在口腔修復(fù)學(xué)固定局部義齒理論教學(xué)中的效果。

二、研究對象及方法

（一）研究對象

研究對象為海南醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)2016級學(xué)生60人，2017級學(xué)生60人，2016級學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方法（對照組），2017級學(xué)生采用線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法（線上CBL聯(lián)合PBL組），兩組學(xué)生入學(xué)錄取成績、平時(shí)成績、男女比例相近、課程設(shè)置、授課書目和課程帶教老師均相同。兩組學(xué)生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

（二）研究方法

1. 開展PBL教學(xué)前的準(zhǔn)備

為呈現(xiàn)出更好的教學(xué)效果，在授課前對七位校內(nèi)基礎(chǔ)理論授課教師以及臨床教師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括對典型病例進(jìn)行討論并統(tǒng)一共識(shí)、模擬線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式、統(tǒng)一實(shí)施過程、預(yù)習(xí)演練并制定出理論考試試卷、教學(xué)滿意程度評價(jià)調(diào)查問卷表。

2. 教學(xué)病案的設(shè)計(jì)

教學(xué)病案的選擇以口腔修復(fù)學(xué)中固定義齒章節(jié)內(nèi)容為線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)內(nèi)容，組織教研室優(yōu)秀教師編寫線上CBL聯(lián)合PBL教案，編寫病案內(nèi)容要求相關(guān)專業(yè)知識(shí)的范圍不局限于口腔修復(fù)學(xué)單科知識(shí)點(diǎn)，還應(yīng)包括臨床醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理（人文關(guān)懷）、口腔內(nèi)科疾病（牙體、牙周）、口腔影像、正畸和口腔外科常見疾病的診斷和治療、預(yù)防醫(yī)學(xué)的理念和措施等。病例框架設(shè)計(jì)：（1）患者一般情況；（2）主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)疾病史；（3）口腔和?？茩z查以及輔助檢查。

3. 教學(xué)過程

線上CBL聯(lián)合PBL組利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，學(xué)生通過PC端或者手機(jī)端進(jìn)行該課程的授課。授課教師課前學(xué)習(xí)相關(guān)平臺(tái)的使用，安裝相關(guān)軟件，采用學(xué)習(xí)通、云課堂進(jìn)行授課。授課教師提前兩周將PBL教案發(fā)給學(xué)生，正式授課前授課教師提前在學(xué)習(xí)通公示線上授課公告、分組安排（包括小組長任命人選，每級60名學(xué)生分為7小組，每組8、9人，由一名具有豐富授課及臨床經(jīng)驗(yàn)的教師指導(dǎo)），并指導(dǎo)學(xué)生按分組安排提前建立各小組討論群。要求學(xué)生授課前進(jìn)行小組討論，查閱文獻(xiàn)，分析病例，各組帶教老師適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，按教學(xué)要求逐層深入，避免學(xué)生跑題，最終得出結(jié)論并制作PPT及擬定病例修復(fù)方案。在課堂上，每小組派出一名表達(dá)能力相對較強(qiáng)的學(xué)生通過PPT的展示進(jìn)行討論結(jié)果的陳述，小組其他成員可在陳述過后可進(jìn)行補(bǔ)充。在學(xué)生陳述的整個(gè)過程中，授課教師只可做適當(dāng)引導(dǎo)，不干涉學(xué)生陳述，同時(shí)對學(xué)生在討論中的表現(xiàn)做相關(guān)記錄，便于最終給予評價(jià)。在每組學(xué)生陳述結(jié)束之后授課教師對其陳述過程中存在的問題進(jìn)行解答并做課堂總結(jié)。

傳統(tǒng)教學(xué)組按照教學(xué)大綱要求，結(jié)合多媒體，教學(xué)道具進(jìn)行授課，以教師課堂講授為主，課堂中多與學(xué)生互動(dòng)，并鼓勵(lì)學(xué)生提問，教師及時(shí)作答。

4. 教學(xué)評價(jià)方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

（1）考試成績。在學(xué)期末，授課全部結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行期末試卷封閉考試，分別統(tǒng)計(jì)出理論考試成績及病例分析成績。線上CBL聯(lián)合PBL組與傳統(tǒng)授課組在基礎(chǔ)理論和病例分析成績的差異，利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行結(jié)果分析，兩組結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2）學(xué)生評價(jià)。授課全部結(jié)束后，除了進(jìn)行理論考試及病例分析外，同時(shí)進(jìn)行對教學(xué)效果的評價(jià)，采用調(diào)查問卷形式，根據(jù)教學(xué)目的，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)問卷，當(dāng)場回收問卷，問卷包含：教學(xué)方法新穎、學(xué)習(xí)興趣增加、理論知識(shí)掌握、分析能力提高、理論課滿意度五部分內(nèi)容，進(jìn)行優(yōu)、良、差三級評價(jià)。

三、結(jié)果

線上CBL+PBL組理論考試成績、病例分析成績在優(yōu)、良區(qū)間的學(xué)生人數(shù)顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組在優(yōu)、良區(qū)間的學(xué)生人數(shù)。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對于不符合正態(tài)分布的資料，采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表1、表2所示。

通過問卷調(diào)查的形式，線上CBL+PBL教學(xué)法對學(xué)習(xí)興趣增加、理論知識(shí)的掌握、分析能力提高等方面教學(xué)效果顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組。其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。CBL聯(lián)合PBL組更認(rèn)可線上CBL聯(lián)合PBL的教學(xué)模式，認(rèn)為教學(xué)方法新穎、對教學(xué)效果滿意度更高（P<0.05）。（見表3）

四、討論

（一）疫情防控下傳統(tǒng)教學(xué)方式的局限性

在新冠肺炎疫情存在反復(fù)點(diǎn)狀爆發(fā)的現(xiàn)階段，傳統(tǒng)教學(xué)方式如教師授課和臨床帶教，仍然是國內(nèi)高等院?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)主要的授課方式。在傳統(tǒng)型的教師授課模式下，學(xué)生在課堂上的參與度低，不能對所學(xué)知識(shí)提供有效和及時(shí)的反饋，讓大多數(shù)學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)在臨床實(shí)踐中能靈活運(yùn)用是件相對困難的事情。如何在保證口腔實(shí)驗(yàn)課程教學(xué)質(zhì)量前提下，將新冠肺炎感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低［2］，提高海南醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)生的局部固定義齒實(shí)驗(yàn)課教學(xué)成果，增加學(xué)生們對專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，是本次研究的出發(fā)點(diǎn)。

（二）疫情防控下線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)

在新冠肺炎疫情局部偶發(fā)的國內(nèi)防疫大環(huán)境下，通過線上CBL可以減少學(xué)生聚集［3］。線上教育平臺(tái)交流軟件例如釘釘、企業(yè)微信和騰訊會(huì)議等均可進(jìn)行小組內(nèi)討論學(xué)習(xí)并進(jìn)行線上授課。線上CBL授課一方面能夠提高學(xué)生們對相關(guān)專業(yè)知識(shí)的興趣，另一方面能進(jìn)一步協(xié)助口腔醫(yī)學(xué)生的思維從理論到臨床的轉(zhuǎn)變。有相關(guān)研究報(bào)道［4］，通過網(wǎng)上教學(xué)系統(tǒng)可以讓學(xué)生進(jìn)行虛擬全冠預(yù)備培訓(xùn)，間接提高了口腔醫(yī)學(xué)生的臨床技能。另外，也有學(xué)者使用一系列在線色彩訓(xùn)練系統(tǒng)地進(jìn)行口腔美學(xué)比色培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)可以有效增強(qiáng)口腔醫(yī)學(xué)生在全冠修復(fù)的色彩辨別能力。近幾年，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（Computer-aided Design，CAD）在口腔修復(fù)臨床中已被廣泛接受，在新冠肺炎大流行的情況下，可以考慮使用CAD進(jìn)行在線實(shí)驗(yàn)室課程，牙醫(yī)和技師可以遠(yuǎn)程在線對修復(fù)體進(jìn)行咬合設(shè)計(jì)。CBL更適合已完成基礎(chǔ)口腔醫(yī)學(xué)課程的學(xué)生，如果學(xué)生還不熟悉課程知識(shí)，對學(xué)生來說是額外的課程壓力。

（三）線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)問題分析

1. 硬件問題及網(wǎng)絡(luò)問題

線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)的開展可能會(huì)受到硬件條件或者網(wǎng)絡(luò)條件的影響，例如個(gè)別學(xué)生PC端或者手機(jī)端攝像頭的問題，導(dǎo)致視頻無法正常工作，以至老師在授課討論過程中不能觀察學(xué)生的表情以及肢體語言等信息，難以調(diào)動(dòng)課堂氛圍以及全面引導(dǎo)相對沉默的學(xué)生加入討論。

2. 學(xué)習(xí)質(zhì)量問題

一方面，部分學(xué)生自我管控能力較低、精力不集中、積極性不高，對課堂的整體跟從性低，課堂活躍程度以及互動(dòng)程度低于傳統(tǒng)授課。另一方面，學(xué)生要花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，對于學(xué)習(xí)任務(wù)的醫(yī)學(xué)生來可能會(huì)增加學(xué)習(xí)壓力。但就總體效果評估來說，對于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)思維和培養(yǎng)更好的臨床應(yīng)對模式，線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)還是優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，應(yīng)進(jìn)一步推廣。

PBL是采用一種引導(dǎo)學(xué)生如何在團(tuán)隊(duì)協(xié)作中保持獨(dú)立思考的教學(xué)方法，其優(yōu)點(diǎn)之一是督促學(xué)生進(jìn)行“深度學(xué)習(xí)”，通過使用互聯(lián)網(wǎng)、圖書館和其他方式來收集相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，將理論知識(shí)與臨床聯(lián)系起來，從而提高學(xué)習(xí)興趣和臨床分析能力。有部分學(xué)者認(rèn)為批判性思維是一種高層次的認(rèn)知能力，更有利于學(xué)生在面臨未來職業(yè)生涯規(guī)劃時(shí)做好充足的準(zhǔn)備工作，并培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。一項(xiàng)關(guān)于PBL對畢業(yè)后醫(yī)生能力影響的系統(tǒng)性評估發(fā)現(xiàn)，與那些接受傳統(tǒng)教育模式的醫(yī)生相比，接受過PBL培訓(xùn)的醫(yī)生在應(yīng)對醫(yī)療法律和人文倫理方面、溝通技能和畢業(yè)后自主學(xué)習(xí)能力等方面做得更好。也有學(xué)者認(rèn)為將PBL與其他教學(xué)方法相結(jié)合可能會(huì)得到更好的教學(xué)效果。PBL和CBL的主要區(qū)別在于，CBL要求學(xué)生找到案例的解決方案，而PBL則通過案例來鼓勵(lì)學(xué)生獲取相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí)。因此，有學(xué)者建議在本科教學(xué)的課程末期積極普及應(yīng)用CBL教學(xué)，而不是在初期課程應(yīng)用CBL教學(xué)。此外，口腔修復(fù)學(xué)區(qū)別于其他臨床醫(yī)學(xué)，特點(diǎn)在于對相同的患者可以有多種治療方案，需要醫(yī)生和患者討論后做決定。授課完成后，授課教師發(fā)現(xiàn)對線上CBL聯(lián)合PBL組學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和修復(fù)病例設(shè)計(jì)能力評價(jià)更高，表明CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法能幫助學(xué)生意識(shí)到批判性思維和推理能力在臨床實(shí)踐中的重要性。有學(xué)者建議除了應(yīng)用CBL、PBL教學(xué)模式外，可通過書面考試及病例分析等方式來考核評估學(xué)生的臨床認(rèn)知水平，提升實(shí)際臨床工作中的創(chuàng)新性和溝通能力［5］。

近年來新冠肺炎疫情形勢嚴(yán)峻，線上授課成為主要授課方式。未來的口腔醫(yī)學(xué)教育可能會(huì)將線上授課與線下課程相結(jié)合，除了可以提升教學(xué)效果。同時(shí)也可以達(dá)到疫情防控的目的，適當(dāng)減少學(xué)生大范圍聚集。有學(xué)者在新冠肺炎疫情期間，對口腔醫(yī)學(xué)生進(jìn)行LBL、CBL、PBL、基于研究的教學(xué)（Research-based learning，RBL）和基于團(tuán)隊(duì)的教學(xué)（Team-based learning，TBL）等模式在線教學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)生對LBL和CBL的滿意度高于PBL、RBL和TBL［2］，這可能與在線教學(xué)模式限制了教師與學(xué)生之間的肢體眼神交流有關(guān)，CBL病例分析的授課方式能激發(fā)學(xué)生的求知欲。一名優(yōu)秀的口腔醫(yī)學(xué)生，在經(jīng)過課堂理論學(xué)習(xí)和實(shí)驗(yàn)室基本操練后，將進(jìn)入臨床并逐漸向口腔醫(yī)生過渡，若在進(jìn)入臨床前的理論學(xué)習(xí)中，逐漸引入以CBL和PBL的教學(xué)方式，把臨床經(jīng)典病例的治療規(guī)范化，引導(dǎo)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室基本操練中鍛煉臨床治療思路，這可能對學(xué)生提高醫(yī)患溝通能力和臨床操作技能大有裨益。因此，繼續(xù)實(shí)施線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)，收集學(xué)生的反饋信息，并進(jìn)行長期的跟蹤調(diào)查，不斷創(chuàng)新和提高口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。口腔修復(fù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)效果需要教師和學(xué)生充分參與并提供反饋，才能從根本上改善教學(xué)質(zhì)量?？谇槐究茖W(xué)生大多在第四年進(jìn)行口腔理論課程的學(xué)習(xí)，第五年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，時(shí)間緊，課程多。因此，應(yīng)充分發(fā)揮線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法的優(yōu)勢。在合理的教學(xué)管理制度下，高校教師需不斷完善教學(xué)方法和授課模式，提升醫(yī)學(xué)生在即將到來的臨床實(shí)習(xí)及未來的職業(yè)生涯中解決問題的能力，以培養(yǎng)出優(yōu)秀的口腔專業(yè)畢業(yè)生，為就業(yè)或下一階段的研究生學(xué)習(xí)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)［6］。

五、結(jié)論

綜上所述，在新冠肺炎疫情形勢日趨嚴(yán)峻的形勢下，除了傳統(tǒng)的授課方式外，線上CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床前理論教學(xué)，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)結(jié)互助、批判思維和推理能力，提高口腔修復(fù)學(xué)固定局部義齒理論學(xué)習(xí)的效果，幫助口腔醫(yī)學(xué)生向口腔臨床醫(yī)生順利過渡。

參考文獻(xiàn)：

［1］ Oderinu，O.H.，Adegbulugbe，I.C.，et al. Comparison of Students Perception of Problem-based Learning and Traditional Teaching Method in a Nigerian Dental School［J］. Journal of Dental Education，2020，24（02）：207-212.

［2］ Jiang，Z.，Zhu，D.，Li，J.，et al. Online Dental Teaching Practices During the COVID-19 Pandemic：A Cross-Sectional Online Survey from China［J］. BMC Oral Health，2021，21（01）：189.

［3］ Luo，W.，Wang，J.，Tang，M.X.， et al. Clinical Guidelines for Dentistry in China during the Coronavirus Disease 2019 Pandemic［J］. Frontiers Dental of Medicine，2021（02）：70+43+93.

［4］ Liu，L.，Zhou，R.，Yuan，S.，et al. Simulation Training for Ceramic Crown Preparation in the Dental Setting Using a Virtual Educational System［J］. European Journal of Dental Education，2019，24（02）：199-206.

［5］ 溫永梅，李汪陽，王頻，等. 線上PBL+CBL教學(xué)法在口腔修復(fù)學(xué)全口義齒教學(xué)中的應(yīng)用［J］. 科教導(dǎo)刊，2020（25）：111-112.

［6］ 吳琳，朱靜濤，白冰. PBL教學(xué)法在口腔修復(fù)可摘局部義齒教學(xué)中的應(yīng)用［J］. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（10）：28+40.

（責(zé)任編輯：淳潔）