鮑青青，劉 紅

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度的不斷加重以及人們生活水平的提高，近年來(lái)我國(guó)的老年人心血管疾病發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為我國(guó)當(dāng)下嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)[2]顯示，由于衰老、疾病以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等因素影響，約18%的心血管疾病老年人同時(shí)伴有不同程度的肌肉衰減綜合征。肌肉衰減綜合征是一種骨骼肌纖維質(zhì)量和體積呈進(jìn)行性全身廣泛性減少、骨骼肌功能減退及力量下降的一種疾病綜合征，好發(fā)于老年人群體。肌肉衰減綜合征不僅嚴(yán)重降低老年人身體功能，導(dǎo)致病人發(fā)生跌倒、衰弱以及失能，并且可進(jìn)一步加重心血管疾病發(fā)展，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致病人死亡。研究[3-4]指出，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及營(yíng)養(yǎng)治療能夠積極的治療肌肉衰減綜合征，其中抗阻訓(xùn)練的應(yīng)用分別在老年人肌肉萎縮以及心血管疾病病人的身體肌肉量、心功能改善中取得較顯著的臨床效果。但在老年心血管病合并肌肉衰減綜合征病人中的應(yīng)用研究鮮見(jiàn)報(bào)道，本研究就對(duì)抗阻訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于老年心血管病合并肌肉衰減綜合征病人體適能和全身肌肉質(zhì)量的影響進(jìn)行討論，旨在為老年人肌肉衰減綜合征的臨床治療提供更多理論依據(jù)，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月我院收治的心血管病合并肌肉衰減綜合征老年病人120例，按照系統(tǒng)抽樣法隨機(jī)分為對(duì)照組(60例)和觀察組(60例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲，住院時(shí)間>10 d；(2)經(jīng)臨床診斷確診為心血管疾病，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)[5]心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)符合亞洲肌肉衰減綜合征工作組(AWGS)[6]提出的肌肉衰減綜合征診相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)病情均處于穩(wěn)定期，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(5)符合《美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南》[6]中的中低風(fēng)險(xiǎn)心血管病人評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；(6)生活均能基本自理，日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)[7]≥60分；(7)能正常溝通交流，不存在認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高血壓、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心包炎、重度肺高壓、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、急性血栓性靜脈炎、嚴(yán)重瓣膜病以及急性全身性疾病和感染等運(yùn)動(dòng)禁忌證病人；(2)同時(shí)合并骨關(guān)節(jié)炎、身體殘疾或3個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生骨折等其他可能影響運(yùn)動(dòng)的慢性疾病者；(3)預(yù)計(jì)生存時(shí)間<1年者。所有病人均已簽署知情同意書(shū)，并表示對(duì)研究?jī)?nèi)容理解。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組病人的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般資料的比較

1.2 方法 所有病人均予以病情監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)以及常規(guī)康復(fù)鍛煉等常規(guī)康復(fù)干預(yù)措施。指導(dǎo)病人均衡飲食，選擇易消化、容易吸收的食物，保證每日蛋白質(zhì)、氨基酸的等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。每日進(jìn)行步行、慢走、慢跑以及太極拳等中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)病人的自身情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)類型，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，每周運(yùn)動(dòng)3次，60分鐘/次，連續(xù)運(yùn)動(dòng)12周。觀察組在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)干預(yù)措施基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施抗阻訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體如下：

(1)抗阻訓(xùn)練：參照《ACSM運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南》[8]，根據(jù)“理想的訓(xùn)練應(yīng)遵循FITT原則”為病人制定以抗自重運(yùn)動(dòng)和彈力帶漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)為主的抗阻訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容共設(shè)置九組抗阻動(dòng)作，包括站立扶凳提大腿、扶凳腿后伸、扶凳站立提踵、坐位踢小腿、彈力帶下拉、彈力帶水平胸前推、彈力帶水平肱三頭肌后伸訓(xùn)練、彈力帶踩油門(mén)式以及彈力帶退步推舉。鍛煉肌群為股四頭肌、股二頭肌、臀大肌、臀中肌、腓腸肌、肩胛下肌、大圓肌、小圓肌、前臂肌群、肱三頭肌、小腿后群肌肉以及大腿前后群肌肉。遵循安全為首，循序漸進(jìn)原則，根據(jù)病人個(gè)人特點(diǎn)為其選擇合適阻力大小的彈力帶，訓(xùn)練過(guò)程應(yīng)用Borg評(píng)分[9]對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)級(jí)，實(shí)時(shí)監(jiān)控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。開(kāi)始前2周為適應(yīng)期，指導(dǎo)病人每周訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練間隔時(shí)間48 h，完成1組9個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次。3～6周為訓(xùn)練加強(qiáng)期，訓(xùn)練強(qiáng)度為中等強(qiáng)度，完成2組9個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，組間休息30 s，2次/周，每次訓(xùn)練間隔時(shí)間48 h。6～12周為訓(xùn)練鞏固期，將訓(xùn)練強(qiáng)度增加至中高強(qiáng)度。完成2組9個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，組間休息30 s，2次/周，每次訓(xùn)練間隔時(shí)間48 h。每次訓(xùn)練的時(shí)間控制在50 min左右，前5～10 min為熱身階段，中間30 min為抗阻訓(xùn)練階段，后5～10 min為整理放松階段。整個(gè)12周訓(xùn)練過(guò)程中均須有護(hù)士和心內(nèi)科醫(yī)生各1名在場(chǎng)陪同，若訓(xùn)練過(guò)程病人出現(xiàn)頭暈、明顯氣促以及心律失常等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)停止訓(xùn)練，立即予以對(duì)癥處理。(2)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：采取多維度強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式對(duì)病人實(shí)施干預(yù)，按照中國(guó)居民膳食指南(2016版)為病人計(jì)算每日能量及營(yíng)養(yǎng)需求量，為病人選擇合理的食物類型。此外，每日為病人補(bǔ)充乳清蛋白、魚(yú)油及維生素D。乳清蛋白與餐同服，3次/天，10克/次。魚(yú)油維生素D軟膠囊(湯臣倍健有限公司)：2次/天，2粒/次，分別于早餐和晚餐后30 min服用。以4周為1個(gè)療程，連續(xù)干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)12周后分別對(duì)2組病人干預(yù)前后的心功能水平、功能體適能水平、全身肌肉質(zhì)量以及生活質(zhì)量進(jìn)行比較。

1.3.1 心功能水平測(cè)量 研究對(duì)象處于安靜狀態(tài)，囑病人取左側(cè)臥位，采用美國(guó)Philips公司的EPIQ 7C彩色超聲心動(dòng)圖檢測(cè)儀(S5-1探頭，1.0～5.0 MHz探頭頻率)對(duì)2組的心功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。采用胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)定左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；采用二維心尖四腔切面對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及二尖瓣血流頻譜E峰/A峰(E/A)值進(jìn)行測(cè)定以及記錄，以上操作全程由經(jīng)驗(yàn)豐富的2名超聲科醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.3.2 功能體適能水平測(cè)量 采用老年人體適能測(cè)試方法(senior futness test，SFT)[10]，采用計(jì)時(shí)器、啞鈴、無(wú)扶手靠背椅、直尺以及標(biāo)記物等簡(jiǎn)單的工具對(duì)2組病人干預(yù)前后的功能體適能水平進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量項(xiàng)目包括上肢力量(30 s伸屈臂測(cè)試)、上肢柔韌性(背伸屈測(cè)試)、下肢力量(30 s座位站立測(cè)試)、下肢柔韌性(中指夠腳尖測(cè)試)、靈活性/平衡性(6英尺折返走測(cè)試)以及有氧耐力(6 min步行測(cè)試)。每項(xiàng)測(cè)試的重復(fù)測(cè)量信度為0.89～0.94，可靠性較高。

1.3.3 肌肉質(zhì)量水平測(cè)定 于清晨病人空腹?fàn)顟B(tài)下，采用韓國(guó)公司生產(chǎn)的Inbody 770人體成分測(cè)量?jī)x器對(duì)干預(yù)前后2組病人的全身肌肉量水平、四肢肌肉指數(shù)進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量時(shí)應(yīng)囑咐病人保持安靜。

1.3.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用生活質(zhì)量評(píng)定量表(SF-36)[11]對(duì)2組病人干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。SF-36量表包括健康指數(shù)、情感指數(shù)以及生活滿意度3個(gè)評(píng)價(jià)維度，得分越高表示病人的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后的心功能水平比較 干預(yù)前，2組心功能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組心功能水平均較干預(yù)前改善(P<0.05)；且觀察組病人的LVESD、LVEDD水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，LVEF水平和E/A值明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人的心功能改善情況比較

2.2 2組病人的功能體適能水平比較 干預(yù)前，2組功能體適能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組功能體適能水平均較干預(yù)前改善(P<0.05)；且觀察組病人的上肢力量、上肢柔韌性、下肢力量、下肢柔韌性、靈活性/平衡性以及有氧耐力均顯著優(yōu)于對(duì)照組病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人的功能體適能水平比較

2.3 2組病人的全身肌肉質(zhì)量水平比較 干預(yù)前，2組全身肌肉質(zhì)量水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組全身肌肉質(zhì)量水平均較干預(yù)前增高(P<0.05)；且觀察組病人的全身肌肉質(zhì)量水平、四肢肌肉指數(shù)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組病人的全身肌肉量、四肢肌肉指數(shù)比較

2.4 2組病人的生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均較干預(yù)前增高(P<0.05)；且觀察組病人的健康指數(shù)、情感指數(shù)以及生活滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表5 2組病人的生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

心血管疾病是指由于各種因素導(dǎo)致的全身性血管病變或系統(tǒng)性血管病變?cè)谛呐K和腦部表現(xiàn)的包括以冠心病、風(fēng)濕性心臟病以及腦血管疾病等疾病在內(nèi)的疾病合稱，好發(fā)于中老年人群體[12]。隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加深以及人們飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣的改變，心血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前心血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)的主要死亡原因之一[13]。研究[14]指出，心功能下降可導(dǎo)致機(jī)體骨骼肌質(zhì)量和力量丟失，大部分心血管疾病病人由于運(yùn)動(dòng)耐力下降，因此在疾病早期容易出現(xiàn)外周骨骼肌組織減少。尤其是老年人心血管病人，由于免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)吸收代謝能力差、運(yùn)動(dòng)耐量下降以及疾病等原因，更容易繼發(fā)肌肉衰減綜合征。因此許多心血管疾病老年人病人同時(shí)可伴有不同程度的肌肉衰減綜合征。肌肉衰減綜合征是一種常見(jiàn)于老年人群體的以肌力減退、骨脆性增大以及平衡能力下降為臨床癥狀的的肌肉疾病癥候群，容易導(dǎo)致病人發(fā)生跌倒、脆性骨折，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致病人死亡，嚴(yán)重降低病人的健康體適能水平以及生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)聯(lián)合飲食干預(yù)治療均為臨床上常用于慢性心力衰竭以及肌肉衰減綜合征病人單獨(dú)治療中的有效康復(fù)治療模式，并取得了顯著治療效果[15]，但在老年心血管病合并肌肉衰減綜合征病人的具體應(yīng)用中，國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究將抗阻訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于老年心血管病合并肌肉衰減綜合征病人的康復(fù)治療中，探討其對(duì)病人體適能和全身肌肉質(zhì)量的影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用抗阻訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的觀察組老年心血管病合并肌肉衰減綜合征病人干預(yù)后的體適能水平和全身肌肉質(zhì)量均顯著高于僅采取常規(guī)有氧運(yùn)動(dòng)和飲食的對(duì)照組病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。該結(jié)果說(shuō)明了抗阻訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在心血管病合并肌肉衰減綜合征老年病人的臨床治療中具有重要價(jià)值?？棺栌?xùn)練又稱力量訓(xùn)練或抗阻運(yùn)動(dòng)，是一種克服身體阻力從而達(dá)到增長(zhǎng)肌肉和增加力量的運(yùn)動(dòng)治療模式[16]。近年來(lái)被應(yīng)用于慢性心力衰竭以及肌少癥的臨床治療中均取得了較顯著的治療效果，逐漸受到人們的關(guān)注。國(guó)內(nèi)外研究[17-18]指出有氧運(yùn)動(dòng)可有效提高病人心功能，改善病人氣短癥狀，顯著增強(qiáng)骨骼肌功能及運(yùn)動(dòng)耐力，有助于提高病人日常生活能力及生活質(zhì)量。但對(duì)肌肉體積和力量的改善作用很小，而抗阻訓(xùn)練能夠使肌纖維由Ⅱ型轉(zhuǎn)化為Ⅰ型，顯著增強(qiáng)肌肉力量和體積，并且可對(duì)增齡造成的骨骼肌功能下降和萎縮現(xiàn)象予以有效預(yù)防，治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單獨(dú)營(yíng)養(yǎng)治療及有氧運(yùn)動(dòng)治療。本研究采用抗自重以及彈力帶的抗阻訓(xùn)練模式根據(jù)病人的具體情況，循序漸進(jìn)的分三階段予以指導(dǎo)訓(xùn)練，開(kāi)始階段采取小負(fù)荷量訓(xùn)練，每次訓(xùn)練間隔至少48 h，后兩階段逐漸增加訓(xùn)練符合，體現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)治療的科學(xué)系統(tǒng)性以及安全性，能夠使每例病人均能耐受訓(xùn)練強(qiáng)度，主動(dòng)完成訓(xùn)練。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組病人在干預(yù)后的心功能水平明顯優(yōu)于對(duì)照組病人，該結(jié)果與前面所提到的結(jié)論相符合，筆者認(rèn)為這可能與抗阻訓(xùn)練具有抗心室重構(gòu)作用密切相關(guān)，通過(guò)改善病人神經(jīng)-肌肉功能和骨骼肌超聲結(jié)構(gòu)阻抗心肌間質(zhì)纖維化以及心室重建，從而有效提高心功能水平。但具體作用機(jī)制還需進(jìn)一步延長(zhǎng)研究時(shí)間增加研究樣本量行進(jìn)一步探討。

研究[19-20]指出，除體力活動(dòng)因素外，合理膳食亦為促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成提高肌肉衰減綜合征病人肌肉質(zhì)量的關(guān)鍵因素。但在當(dāng)前固有的老年人飲食模式下，約有三分之二的老年人存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，導(dǎo)致老年人肌肉衰減綜合征的發(fā)生和加重。研究[21]指出，為預(yù)防多種老年病的發(fā)生，老年人需要額外攝取足夠的蛋白質(zhì)、維生素以及礦物質(zhì)等物質(zhì)。預(yù)防肌肉衰減綜合征，克服老年人消化吸收能力減弱的最佳手段之一即為補(bǔ)充蛋白質(zhì)、氨基酸和促蛋白合成劑。乳清蛋白還有大量亮氨酸，能夠被機(jī)體快速消化，在抗肌肉丟失過(guò)程中為機(jī)體傳遞足夠的氨基酸，并迅速的合成蛋白質(zhì)[22]。研究[23]指出，在全身抗阻運(yùn)動(dòng)之后補(bǔ)充蛋白質(zhì)能夠顯著加快乳清蛋白在機(jī)體合成肌纖維的速率，有效增加全身肌肉質(zhì)量。維生素D是一種與肌肉質(zhì)量、功能以及力量水平高低密切相關(guān)的維生素，可有效促進(jìn)機(jī)體及組織合成，并調(diào)節(jié)骨骼肌內(nèi)的炎癥反應(yīng)水平，增加肌肉強(qiáng)度，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。如果缺乏可導(dǎo)致包括肌少癥在內(nèi)的多種慢性疾病的發(fā)生[24]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)[25]顯示，我國(guó)約20%的老年人具有維生素D缺乏，因此在老年人日常膳食中應(yīng)注意補(bǔ)充維生素D含量。本研究在予以常規(guī)膳食以及抗阻訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合對(duì)病人進(jìn)行飲食干預(yù)，每日為病人補(bǔ)充乳清蛋白、魚(yú)油及維生素D。發(fā)現(xiàn)干預(yù)后的觀察組病人的全身肌肉質(zhì)量水平、四肢肌肉指數(shù)均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，該結(jié)果與前面所提到的結(jié)論相符合。進(jìn)一步證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在老年心血管病合并肌肉衰減綜合征的臨床治療中必不可少。

綜上所述，對(duì)心血管病合并肌肉衰減綜合征老年人病人進(jìn)行抗阻訓(xùn)練結(jié)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠顯著改善病人心功能水平以及體適能水平，提高全身肌肉質(zhì)量以及生活質(zhì)量，干預(yù)效果良好，值得臨床上廣泛推廣。