李阿敏，趙云飛，賈婉茹，周立恒，張彩俠，王 磊，范吉利，苗榮榮，沈楊梅

經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入(transradial coronary intervention，TCI)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可早期下床活動、縮短住院時間、降低手術(shù)成本的優(yōu)勢，已成冠狀動脈介入治療的最佳通路，可有效緩解病人的臨床癥狀[1-3]。但TCI術(shù)后腕部因受止血裝置的壓迫，導(dǎo)致局部血液循環(huán)、淋巴回流障礙，加之創(chuàng)傷及術(shù)后機體的炎癥反應(yīng)，病人會出現(xiàn)與壓迫相關(guān)的周圍血管并發(fā)癥，肢體腫脹、疼痛、麻木等普遍存在，其中肢體腫脹和疼痛為最常見的并發(fā)癥，不利于機體恢復(fù)[4]。肢體腫脹又會加重病人的疼痛，還可能導(dǎo)致病人處于緊張、焦慮等負性情緒之中，不利于病人術(shù)后康復(fù)。據(jù)調(diào)查，病人術(shù)側(cè)肢體腫脹的發(fā)生率為15.2%[5]。護理敏感指標(biāo)有助于評價病人的護理質(zhì)量，是護理質(zhì)量管理的核心基礎(chǔ)，為護理管理者客觀評估、控制、評價臨床護理質(zhì)量提供了科學(xué)工具[6-7]。我科從2019年開始在護理質(zhì)量敏感指標(biāo)相關(guān)指引下，圍繞減輕TCI術(shù)后肢體腫脹發(fā)生為核心，通過優(yōu)化護理管理流程，增加宣教內(nèi)容，改進重點環(huán)節(jié)質(zhì)量，以期改善病人臨床結(jié)局，降低TCI術(shù)后肢體腫脹的發(fā)生率，持續(xù)改進護理質(zhì)量，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年10-12月在我科行TCI術(shù)病人84例作為對照組，采用傳統(tǒng)的護理質(zhì)量管理方法。其中男54例，女30例；年齡37～84歲，平均(63.60±10.62)歲；手術(shù)類型：冠狀動脈造影46例，冠狀動脈造影+支架植入36例，冠狀動脈造影+球囊擴張2例。將2020年1-3月行TCI術(shù)病人80例作為觀察組，實施護理質(zhì)量敏感指標(biāo)干預(yù)措施。其中男58例，女22例；年齡39～84歲，平均(62.78±10.01)歲；手術(shù)類型：冠狀動脈造影45例，冠狀動脈造影+支架植入34例，冠狀動脈造影+球囊擴張1例。2組病人的性別、年齡、手術(shù)類型等基線資料均具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)思維、語言表達能力正常；(3)符合TCI手術(shù)適應(yīng)證；(4)術(shù)側(cè)肢體無活動功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志不清，無法配合者；(2)術(shù)前肢體腫脹或有感染。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)的護理質(zhì)量管理方法 由責(zé)任護士按照PCI護理常規(guī)落實病人的治療及護理內(nèi)容，包括入院評估、用藥、飲食、健康宣教，落實術(shù)后圍手術(shù)期護理包括術(shù)后心電監(jiān)護，遵醫(yī)囑松解止血器，觀察局部肢體腫脹、疼痛、傷口敷料滲液滲血情況。做好病人心理疏導(dǎo)，緩解病人緊張、焦慮情緒。

1.2.2 基于護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的護理措施改進

1.2.2.1 成立團隊 成立基于護理質(zhì)量敏感指標(biāo)預(yù)防橈動脈介入術(shù)后肢體腫脹專項改進小組，小組成員由1名副主任醫(yī)師，2名副主任護師，5名骨干護士，1名護理學(xué)研究生組成。副主任醫(yī)師擔(dān)任組長，負責(zé)課題的總體規(guī)劃；2名副主任護師擔(dān)任副組長，負責(zé)各項標(biāo)準(zhǔn)的落實和督查；5名骨干護士負責(zé)措施的落實、數(shù)據(jù)收集；護理學(xué)研究生負責(zé)課題的質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)分析。

1.2.2.2 根因分析 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施基于護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的護理措施改進。通過查閱相關(guān)文獻、頭腦風(fēng)暴以及查檢表的相關(guān)記錄等方法，分析對照組病人發(fā)生肢體腫脹這一結(jié)局的過程指標(biāo)，得出止血閥松解不規(guī)范、病人肢體擺放不正確、術(shù)后肢體鍛煉指導(dǎo)不到位為病人發(fā)生術(shù)后肢體腫脹的3項核心因素。

1.2.2.3 根據(jù)現(xiàn)存原因制定干預(yù)措施 (1)止血閥松解不規(guī)范：為醫(yī)護共同解決問題。止血閥由床位醫(yī)生定時松解，但松解時間、頻率隨意性較大，護理人員對松解的時間、頻率掌握不全，機械地執(zhí)行醫(yī)囑。針對現(xiàn)存問題與科室主任溝通，在科內(nèi)進行多次培訓(xùn)，內(nèi)容包括不同介入手術(shù)方式(支架置入、造影等)病人術(shù)后止血閥松解時機、頻率、解除時間，覆蓋面100%，晨會不定時提問，人人掌握。制定止血閥松解記錄清單，提示醫(yī)護人員按時松解，避免遺漏。懸掛病人床頭，由執(zhí)行者填寫松解時間、松解刻度并簽字。(2)病人肢體擺放不正確：研究[8-9]顯示，病人術(shù)后肢體抬高30°～60°，借助重力作用可促進淋巴血液回流，減輕術(shù)側(cè)肢體腫脹。為幫助病人更好地抬高肢體的高度，科室自制肢體抬高裝置安裝角度儀，確保病人術(shù)側(cè)肢體抬高在30°～60°之間。病人術(shù)后返回病室即刻抬高術(shù)側(cè)肢體，醫(yī)護人員反復(fù)宣教肢體抬高的重要性，提高病人的依從性。確保無物品壓迫術(shù)側(cè)肢體，術(shù)側(cè)肢體無下垂，病人坐起時主動將術(shù)側(cè)肢體放在胸前。(3)術(shù)后肢體鍛煉指導(dǎo)不到位：研究[10]顯示，術(shù)后小范圍肢體鍛煉不僅可以預(yù)防TCI術(shù)后肢體腫脹的發(fā)生，還可以降低肢體腫脹的程度，簡單可行且非常有效。本研究參考國內(nèi)梁菲等[11]“六步手指操”內(nèi)容并拍攝成適合本地的宣教視頻。術(shù)前1天在科室“心健康大講堂”播放“六步手指操”視頻，確保次日手術(shù)的病人完全掌握步驟、頻率，宣教護士現(xiàn)場采用回示法考核，科室走廊內(nèi)大屏幕播放“六步手指操”視頻，確保病人完全掌握。此外，將視頻轉(zhuǎn)換為二維碼的形式粘貼在病人床頭，微信掃碼即可觀看，不受時間和空間的影響，體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)宗旨，是當(dāng)前健康宣教的最佳手段[12]。病人術(shù)后返回病房病情穩(wěn)定30 min后開始鍛煉，非睡眠期間每小時進行1次，直至解除止血器。各指標(biāo)計算公式、收集方法、頻次、分析頻次、評價者見表1。具體各指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表1 TCI術(shù)后手指腫脹護理質(zhì)量敏感指標(biāo)計算公式、收集方法、頻次、分析頻次及評價者

表2 TCI術(shù)后手指腫脹護理質(zhì)量敏感指標(biāo)(過程指標(biāo))標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 指標(biāo)實施與過程監(jiān)控 (1)指標(biāo)中各項護理措施落實：責(zé)任護士術(shù)前和手術(shù)當(dāng)日對病人嚴(yán)格按照指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)落實各項護理措施，認真做好病人的給藥、飲食及圍手術(shù)期各項護理措施并記錄，密切觀察穿刺處有無滲血，一旦滲血直徑>2 cm或需要再次加壓止血的立即上報床位醫(yī)生。(2)科室建立“TCI術(shù)病人記錄表”：包括病人一般情況、手術(shù)情況及術(shù)后情況。 具體內(nèi)容包括病人住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、病程等；病人行TCI術(shù)時間、手術(shù)者等；做好術(shù)后護理記錄，所有病人資料均由責(zé)任護士每日登記。(3)設(shè)計各指標(biāo)查檢表：按照各敏感指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計查檢表，由科室護士長及成員于術(shù)前1日(周一、周四)、手術(shù)當(dāng)日(周二、周五)對科室50%的TCI病人對照標(biāo)準(zhǔn)查看執(zhí)行情況。一項不符則認為未落實到位，反饋給問題責(zé)任人及時整改。

1.3 評價指標(biāo) (1)肢體腫脹程度：參考郭金鵬等[13]以手掌周徑反映肢體腫脹情況。選擇皮尺作為測量工具，告知病人手指全部并攏，由拇指第2指節(jié)起始，水平繞手掌1周的長度，首次測量部位用記號筆劃線，保證前后測量部位的一致性。分別于術(shù)前2 h，術(shù)后2 、4、6、12及24 h進行測量，并以術(shù)前為基準(zhǔn)，根據(jù)實測值和基準(zhǔn)之間的差值進行評價，無腫脹(增長值<0.5 cm)、輕度腫脹(增長值0.5～1.5 cm)、中度腫脹(增長值1.6～2.5 cm)、重度腫脹(增長值>2.5 cm或手掌出現(xiàn)明顯淤血癥狀)。在測量的任何時間點手掌周經(jīng)較術(shù)前2 h差值≥0.5 cm則視為肢體腫脹發(fā)生，以病人測量時間內(nèi)發(fā)生最高程度來記錄。(2)術(shù)側(cè)肢體疼痛分值：采用國際通用的數(shù)字疼痛評定法(numerical rating scale，NRS)[14]，操作簡單易于記錄。用“0～10”11個數(shù)字來表示疼痛的程度，0表示不痛，10表示最痛。輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6 分)、重度疼痛(7～10分)，評估時由病人根據(jù)自身實際感受選出與疼痛程度相符合的數(shù)字。術(shù)后返回病房進行首次評估，NRS≥7分，則4 h評估1次；NRS評分在4～6分則8 h評估1次；NRS評分≤3分，則12 h評估1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)后肢體腫脹程度比較 通過在術(shù)后2、4、6、12及24 h測量2組對象手掌周徑，與術(shù)前2 h計算周徑差值，記錄測量時間內(nèi)病人發(fā)生肢體腫脹的最高程度，通過干預(yù)措施的實施，2組對象肢體腫脹程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組無腫脹發(fā)生率(18.8%)高于對照組(3.6%)，輕度腫脹發(fā)生率(40.0%)低于對照組(54.8%)(見表3)。

表3 2組病人術(shù)后肢體腫脹程度比較[n；百分率(%)]

2.2 2組病人術(shù)后不同時間疼痛分值比較 結(jié)果顯示，術(shù)后1 h 2組NRS分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2、4、8及24 h NRS分值比較觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人術(shù)后不同時間疼痛分值比較分)

3 討論

準(zhǔn)確、有效、系統(tǒng)的質(zhì)量評價能夠保證護理工作的有效落實[15]，提高護理質(zhì)量，促進病人早日康復(fù)。本研究通過護理質(zhì)量敏感指標(biāo)找到質(zhì)控存在的三個關(guān)鍵問題后進行針對性整改，人員采集可量化的數(shù)據(jù)進行對比，及時發(fā)現(xiàn)護理工作的薄弱環(huán)節(jié)，給予糾正并完善，確保護理質(zhì)量不斷提高。

從2019年10至2020年3月我科TCI術(shù)后肢體腫脹護理質(zhì)量敏感指標(biāo)檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在過程指標(biāo)措施有效落實后，2組對象肢體腫脹程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組無腫脹發(fā)生率(18.8%)高于對照組(3.6%)，輕度腫脹發(fā)生率(40.0%)低于對照組(54.8%)，中度、重度腫脹2組之間差異不顯著，表明該方法可以預(yù)防TCI術(shù)后肢體腫脹的發(fā)生。2組肢體腫脹總體差異無意義考慮原因可能與觀察的樣本量過少或者代表性不足有關(guān)，另外也可能與病人自身血管的彈性、抗凝劑的使用等因素有關(guān)，是課題組進一步需要探討的問題。臨床醫(yī)生為減少TCI術(shù)側(cè)肢體出血、血腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)，常將增加壓力和延長壓迫時間作為一種保護性措施，但這些措施不同程度地增加了病人術(shù)側(cè)肢體腫脹的發(fā)生率，因此適時減壓是較少肢體腫脹的關(guān)鍵。肢體鍛煉不僅可以預(yù)防TCI術(shù)后肢體腫脹的發(fā)生，還可以降低肢體腫脹的程度，簡單可行且非常有效。其機制為通過肢體運動鍛煉加快血液循環(huán)，內(nèi)皮依賴性血管擴張，血管內(nèi)皮生長因子濃度增加，減少了血液和淋巴液在血管和組織間隙的淤積，降低了肢體腫脹程度，還可改變血管切應(yīng)力，內(nèi)皮一氧化氮合成酶增加可保護血管組織和內(nèi)皮[16]。抬高術(shù)側(cè)肢體借助重力的作用，可促進肢體淋巴、血液回流，減輕肢體腫脹的發(fā)生。

基于護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的護理措施改進后，術(shù)后2、4、8及24 h觀察組疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)?？紤]原因為通過肢體的運動鍛煉促進病人體內(nèi)內(nèi)啡肽的釋放，而內(nèi)啡肽是一類內(nèi)源性的具有類似嗎啡作用的肽類物質(zhì)，有一定鎮(zhèn)痛作用和情緒調(diào)節(jié)功能[17]。在運動鍛煉的過程中還可以分散病人的注意力，減輕疼痛，提高病人的應(yīng)對能力。

本研究應(yīng)用TCI術(shù)后病人肢體腫脹發(fā)生率作為敏感指標(biāo)進行動態(tài)監(jiān)測，分析TCI術(shù)病人發(fā)生肢體腫脹的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確定過程指標(biāo)3項，結(jié)果指標(biāo)1項，共計4項，并對各項指標(biāo)的計算方法、收集方法、頻次、分析頻次、評價者等做出詳細說明，明確TCI術(shù)后需要做什么、何時做、做到什么程度，促使護士掌握并落實各項質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，保證科室TCI術(shù)后病人的管理工作達到標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化，引導(dǎo)護理人員進行自我反思不斷改進工作，使病人受益。每月對指標(biāo)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，關(guān)注不達標(biāo)數(shù)據(jù)并持續(xù)改進，質(zhì)量管理較對照組更為科學(xué)、嚴(yán)謹、細致，保障了病人安全。通過規(guī)范的定時松解、合理的肢體擺放、術(shù)后規(guī)律的肢體鍛煉有助于減輕病人肢體腫脹和疼痛。

綜上所述，本研究初步構(gòu)建了TCI術(shù)后肢體腫脹敏感指標(biāo)，為預(yù)防和治療TCI術(shù)后病人肢體腫脹，減輕疼痛提供依據(jù)。但本研究尚存在一定的不足，部分數(shù)據(jù)通過人工收集，不可避免地存在一定的主觀性，課題組將在后續(xù)的研究中不斷規(guī)范敏感指標(biāo)的管理，做到持續(xù)質(zhì)量改進。