吳 敏，王照東，官建中，張 培

近年來，標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)在結(jié)構(gòu)化醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮著重要作用，越來越多的醫(yī)學(xué)學(xué)科將其應(yīng)用在實(shí)際臨床教學(xué)中以提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能[1]。其中，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人(teachers standardized patient，TSP)是由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床教師，經(jīng)過系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的?？婆嘤?xùn)后，模擬SP而參與教學(xué)[2]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)是一種新興的醫(yī)學(xué)考核形式，通過設(shè)置逼真的臨床情境并結(jié)合SP，從而對(duì)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)技能進(jìn)行綜合考核[3]。創(chuàng)傷骨科學(xué)因其學(xué)科特殊性，通常要求醫(yī)學(xué)生具備較高的臨床思維和動(dòng)手能力。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式往往偏重理論輸入，無法達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。本研究將TSP教學(xué)與OSCE相結(jié)合應(yīng)用于骨科規(guī)范化培訓(xùn)帶教中，評(píng)價(jià)其教學(xué)質(zhì)量及效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取我院2019級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生共85名，年齡22～32歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組41名和對(duì)照組44名，觀察組男23名，女18名，實(shí)施TSP結(jié)合OSCE教學(xué)模式；對(duì)照組男25名，女19名，實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式。2組學(xué)生一般資料具有可比性。

1.2 培訓(xùn)方案 2組學(xué)生均參加3輪培訓(xùn)，采用相同的培訓(xùn)教師及培訓(xùn)大綱。

1.2.1 對(duì)照組 每輪培訓(xùn)內(nèi)容包括：理論知識(shí)培訓(xùn)(包括常見疾病癥狀、體征、診斷、鑒別診斷、手術(shù)方式等)、病情模擬(教師播放多媒體視頻)、組內(nèi)考核(教師根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行口試)。教師根據(jù)口試中發(fā)現(xiàn)的問題，在下一輪培訓(xùn)中進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 每輪培訓(xùn)內(nèi)容包括：理論知識(shí)培訓(xùn)(常見疾病癥狀、體征、診斷、鑒別診斷、手術(shù)方式等)、病情模擬(采用TSP進(jìn)行實(shí)景模擬，模擬過程嚴(yán)格參照SP腳本進(jìn)行)、組內(nèi)考核(利用OSCE對(duì)學(xué)生進(jìn)行站點(diǎn)式考核)。教師根據(jù)OSCE考核中發(fā)現(xiàn)的問題，在下一輪培訓(xùn)中進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)。

1.2.3 TSP+OSCE教學(xué)模式

1.2.3.1 TSP的遴選 在我院骨科選拔SP教師(碩士研究生以上學(xué)歷、相關(guān)專業(yè)工作時(shí)間≥10年)，經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn)及模擬質(zhì)量考核，最終遴選出5名TSP。

1.2.3.2 TSP模型 嚴(yán)格參照《外科學(xué)》第9版，并結(jié)合骨外科學(xué)教學(xué)大綱，采用德爾菲法收集專家意見，撰寫SP腳本，根據(jù)科室情況擬定以下6個(gè)疾病模型：尺橈骨骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨干骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、踝關(guān)節(jié)骨折。

1.2.3.3 OSCE考核站點(diǎn)設(shè)置 根據(jù)創(chuàng)傷骨科學(xué)科特點(diǎn)，采用德爾菲法最終設(shè)置3個(gè)站點(diǎn)。第一站為病例書寫：學(xué)生采集SP病史、進(jìn)行體格檢查，根據(jù)輔助檢查結(jié)果，得出疾病診斷，擬定治療方案，完成病例書寫。第二站為基本技能操作：進(jìn)行與該疾病相關(guān)的技能操作如：體格檢查、骨牽引/皮牽引制動(dòng)、手法復(fù)位石膏外固定等.第三站為輔助檢查結(jié)果判讀：考核常見疾病CT/MRI/X線片的判讀能力。

1.3 評(píng)價(jià)方式 規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，2組學(xué)生均統(tǒng)一接受出科理論考試及臨床技能考核。理論考試為100分制，包括基本理論知識(shí)考核和典型病例分析考核(重點(diǎn)考核病史采集、病情分析、診斷及鑒別診斷、治療方案擬定4項(xiàng)能力)。由教研室組長(zhǎng)參照教學(xué)大綱進(jìn)行命題，著重考核學(xué)生對(duì)創(chuàng)傷骨科常見疾病的理論知識(shí)掌握情況(40分)及病例分析能力(每項(xiàng)15分，共60分)；臨床技能考核重點(diǎn)考核學(xué)生的專業(yè)技能操作水平，包括體格檢查、骨牽引制動(dòng)、復(fù)位石膏固定。由教研室組長(zhǎng)根據(jù)學(xué)生的實(shí)際操作情況評(píng)定各項(xiàng)考核成績(jī)(100分)。此外，向所有學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度問卷調(diào)查，重點(diǎn)了解學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、解決問題能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、教學(xué)互動(dòng)、自學(xué)能力幾方面對(duì)2種教學(xué)方式的主觀感受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組理論成績(jī)比較 觀察組學(xué)生理論成績(jī)總分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，2組學(xué)生基本知識(shí)考核成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組學(xué)生病例分析成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組學(xué)生理論成績(jī)比較分)

2.2 2組臨床技能考核成績(jī)比較 觀察組學(xué)生在體格檢查、骨牽引制動(dòng)、復(fù)位石膏固定方面的考核成績(jī)均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組學(xué)生技能成績(jī)比較分)

2.3 2組教學(xué)滿意度比較 觀察組學(xué)生在提高學(xué)習(xí)興趣、解決問題能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、教學(xué)互動(dòng)、自學(xué)能力方面的教學(xué)滿意度均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組教學(xué)滿意度比較[n；百分率(%)]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的重要階段，通過規(guī)范化系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生的理論基礎(chǔ)知識(shí)及臨床動(dòng)手能力得以夯實(shí)[4]。骨外科學(xué)涉及亞專業(yè)較多，其中創(chuàng)傷骨科學(xué)的教學(xué)難度最大。為提高培訓(xùn)效果，在傳統(tǒng)的教學(xué)方法中，突破固有思維，選擇更科學(xué)合理的培訓(xùn)模式，才能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。

SP又稱為模擬病人，是令正常人接受標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后從而能夠逼真地模擬某特定疾病的臨床癥狀及體征，SP通過扮演不同角色，達(dá)到不同疾病的教學(xué)目的[5]。SP這一理念源于二十世紀(jì)六十年代，在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育中，SP貫穿在整個(gè)教學(xué)過程中，起著基礎(chǔ)性作用。將SP應(yīng)用在醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的培訓(xùn)中，可以有效緩解由于受地區(qū)或醫(yī)院等級(jí)影響而導(dǎo)致臨床病例不典型或病源受限的問題，也可避免因真實(shí)病人情緒抵觸、主觀不愿意配合教學(xué)等情況。越來越多的研究[6]證實(shí)，將SP納入醫(yī)學(xué)生專業(yè)培訓(xùn)中的益處，不僅能夠增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，還能鍛煉有效的醫(yī)患溝通技巧。TSP是指由專業(yè)教師充當(dāng)SP參與教學(xué)，是由SP演變而來的新型教學(xué)模式[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，使用TSP教學(xué)能更好地保證教學(xué)實(shí)施的專業(yè)化和統(tǒng)一性。

目前認(rèn)為，OSCE可以全面、可靠地評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和溝通能力。在世界各國(guó)各個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科的本科、研究生和執(zhí)業(yè)資格考試中，OSCE已被廣泛采用作為臨床技能考試[9]。通過設(shè)置不同的考試站點(diǎn)，結(jié)合SP，OSCE實(shí)施過程中可以直觀顯示出學(xué)生理論方面的差距及技能操作上的不足，從而有助于教師進(jìn)行針對(duì)性的教學(xué)。SACEDA-CORRALO等[10]報(bào)道顯示，OSCE是顯著提高皮膚科醫(yī)生各項(xiàng)臨床技能的有用工具。YU等[11]研究表明，在教學(xué)過程中實(shí)施OSCE，臨床實(shí)習(xí)生獲得了更優(yōu)秀的崗位勝任力。OSCE真實(shí)模擬疾病的診療過程，通過考核問診、體格檢查、診斷、診療計(jì)劃等方面，直接暴露學(xué)生的能力薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步全方位提升醫(yī)學(xué)生地臨床分析能力、技能操作及醫(yī)患溝通能力。

本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生理論成績(jī)總分明顯高于對(duì)照組，尤其體現(xiàn)在病例分析方面，觀察組學(xué)生成績(jī)均分高于對(duì)照組均分10分以上，體現(xiàn)出TSP聯(lián)合OSCE教學(xué)模式在創(chuàng)傷骨科學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中能夠顯著的提高學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的臨床思維。在TSP背景下，醫(yī)學(xué)生能更直觀地參與到臨床實(shí)踐中。對(duì)于各種創(chuàng)傷骨科病例，醫(yī)學(xué)生通過TSP教學(xué)直接接觸該疾病的典型癥狀及體征，而非在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，被動(dòng)輸入理論知識(shí)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，TSP聯(lián)合OSCE教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)生體格檢查、骨牽引/皮牽引制動(dòng)、手法復(fù)位石膏外固定3項(xiàng)操作成績(jī)均明顯高于對(duì)照組。TSP與OSCE結(jié)合的教學(xué)模式，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造了更多思考和操作的機(jī)會(huì)。醫(yī)學(xué)生接受培訓(xùn)后，進(jìn)入OSCE站點(diǎn)進(jìn)行技能考核。教師根據(jù)OSCE考核中發(fā)現(xiàn)的問題，在下一輪培訓(xùn)中進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)。這種培訓(xùn)-評(píng)估-考核三者相結(jié)合的帶教模式，使得教學(xué)內(nèi)容更加符合臨床實(shí)際工作的需要，大大提高了教學(xué)效果，也明顯提高了醫(yī)學(xué)生的臨床動(dòng)手能力。本研究滿意度調(diào)查顯示，觀察組學(xué)生認(rèn)為TSP與OSCE結(jié)合的教學(xué)模式更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、解決問題能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、教學(xué)互動(dòng)能力及自學(xué)能力。

綜上，TSP聯(lián)合OSCE教學(xué)應(yīng)用在創(chuàng)傷骨科學(xué)帶教中，可以有效建立并持續(xù)提升學(xué)生的臨床思維分析及臨床動(dòng)手能力，提高學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度。今后可進(jìn)一步完善教學(xué)方法，并嘗試在骨科學(xué)其他亞專業(yè)中推廣及應(yīng)用，滿足本科和研究生醫(yī)學(xué)教育的需求。