靳迎春，周 津，趙 金

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種來源于肽能神經(jīng)元與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，多見于胃腸道系統(tǒng)，譬如直腸。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)展較為隱匿，往往確診時已發(fā)展且具有潛在惡性特點，所以盡早診斷及治療尤為重要，有助于改善預(yù)后[1]。目前臨床上針對該病選擇內(nèi)鏡下治療，因其具有較低的增殖活性與較為緩慢的生長速度，為內(nèi)鏡下治療提供了病理基礎(chǔ)與時機，因此內(nèi)鏡下治療在臨床上得到廣泛應(yīng)用及推廣。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不完整切除與垂直切緣陽性是內(nèi)鏡治療后常常遇到的問題之一，能在一定程度上影響治療效果及預(yù)后[2]?；诖?，探尋影響不完整切除與標(biāo)本垂直切緣陽性的因素迫在眉睫。但目前臨床上關(guān)于以上研究報道較少，尚不清楚不完整切除與標(biāo)本垂直切緣陽性影響因子，故本文選取125例經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療后直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人進(jìn)行研究，旨在分析ESD術(shù)后不完整切除及標(biāo)本垂直切緣陽性影響因素，為后續(xù)治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月診治的125例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人的臨床資料，均行ESD治療，根據(jù)手術(shù)治療效果，將其分為完整切除組(n=89)與不完整切除組(n=36)，其中不完整切除組出現(xiàn)標(biāo)本垂直切緣陽性15例，而完整切除組尚未出現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；(2)術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查腫瘤浸潤至黏膜層或黏膜下層；(3)屬于單發(fā)病灶，愿意接受ESD治療；(4)認(rèn)知功能正常，年齡>20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他良惡性腫瘤；(2)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；(3)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。125例受檢人員中男81例，女44例；年齡32～75歲；病程6～24個月；腫瘤直徑0.3～2.0 cm。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

1.2 方法 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：采用超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)(Olympus EU-ME1)、電子腸鏡(Olympus CF-H260A1型)及高頻治療鉗(Olympus FD-410LR)、高頻電刀(ERBE ICC200)。先在術(shù)前為病人清潔腸道，在影像學(xué)技術(shù)的幫助下確定病變范圍，在瘤體邊緣3～5 cm處行環(huán)周點狀標(biāo)記，其次沿著標(biāo)記在病人黏膜下注射甘油加亞甲藍(lán)混合液，重復(fù)注射，直至病變均勻隆起，再沿著標(biāo)記點切開病變周圍黏膜，暴露瘤體，剝離，縫合，止血，固定剝離病變組織，浸潤，送檢。(1)完整切除判定標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡手術(shù)整塊切除病變，即術(shù)后取得單塊病理組織，且病理組織水平切緣為陰性，垂直切緣為陰性。(2)不完整切除判定標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡手術(shù)切除部分病變組織，術(shù)后病理組織水平切緣可能為陽性或陰性，垂直切緣可能為陽性或陰性。(3)切除標(biāo)本垂直切緣陽性判斷：固定切除標(biāo)本，每隔2 mm垂直切片，若垂直切緣存在腫瘤細(xì)胞浸潤，則判定為陽性。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察125例病人的臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤直徑、浸潤深度、隆起形態(tài)、病變表面黏膜中央凹陷、病變直徑、病變形態(tài)、核分裂像等；(2)分析影響ESD術(shù)后不完整切除的相關(guān)因素；(3)分析ESD治療后標(biāo)本垂直切緣陽性的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 影響ESD不完整切除的單因素分析 單因素分析顯示，性別、年齡、隆起形態(tài)與ESD術(shù)后不完整切除相關(guān)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；腫瘤直徑、浸潤深度、病變表面黏膜中央凹陷與ESD術(shù)后不完整切除相關(guān)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 ESD術(shù)后不完整切除單因素分析[n；構(gòu)成比(%)]

2.2 不完整切除的多因素logistic回歸分析 以“分組”為因變量(賦值：1=不完整切除組，0=完整切除組)，以“腫瘤直徑(>1.5 cm=1，1～1.5 cm=2，<1 cm=0)、浸潤深度(黏膜下層=1，黏膜層=0)、病變表面黏膜中央凹陷(有=1，無=0)”為協(xié)變量，納入logistic回歸分析。多因素logistic回歸分析顯示，腫瘤直徑>1.5 cm/1～1.5 cm、浸潤深度為黏膜下層、病變表面有黏膜中央凹陷均是影響ESD術(shù)后不完整切除的獨立危險影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 ESD術(shù)后不完整切除的二元logistic回歸分析

2.3 影響標(biāo)本垂直切緣陽性的單因素分析 單因素分析顯示，性別、年齡、隆起形態(tài)與標(biāo)本垂直切緣陽性相關(guān)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病變直徑、病變形態(tài)、核分裂象與標(biāo)本垂直切緣陽性相關(guān)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 125例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人ESD術(shù)后標(biāo)本垂直切緣陽性的單因素分析[n；構(gòu)成比(%)]

2.4 標(biāo)本垂直切緣陽性的多因素logistic回歸分析 以“分組”為因變量(賦值：1=垂直切緣陽性組，0=垂直切緣陰性組)，以“病變直徑(≥10 mm=1，<10 mm=0)、病變形態(tài)(瘢痕樣改變=1，結(jié)節(jié)樣病變=0)、核分裂象(有=1，無=0)”為協(xié)變量，納入logistic回歸分析。多因素logistic回歸分析顯示，病變直徑≥10 mm是影響內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療后垂直切緣陽性的危險因素(P<0.05)(見表5)。

表5 ESD術(shù)后標(biāo)本垂直切緣陽性的二元logistic回歸分析

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在臨床上具有較高的發(fā)病率。近幾年相關(guān)文獻(xiàn)報道，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢。但由于該病缺乏特異性表現(xiàn)，為臨床診斷及鑒別帶來困難[3-4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，以及人們篩查疾病意識的提高，該病的檢出率呈逐漸增高趨勢。針對該病，臨床上選擇內(nèi)鏡超聲聯(lián)合腸鏡檢查，其中，在內(nèi)鏡超聲檢查中以內(nèi)部回聲欠均勻、低回聲占位及病變大部分邊界清晰為主要表現(xiàn)，而在腸鏡檢查中以半球、扁平等形態(tài)，表面黏膜光滑居多，局部潰瘍、糜爛等為主要表現(xiàn)，以此來區(qū)分與機體其他黏膜下腫瘤的不同[6-7]。由于該病存在潛在惡性特點，盡早實施有效治療極為重要，是控制病情進(jìn)一步發(fā)展及改善預(yù)后的關(guān)鍵。

目前臨床上采用ESD治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因具有創(chuàng)傷小、切除范圍大、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，在臨床上得到廣泛應(yīng)用及推廣[8]。但實施該方法治療前應(yīng)注意一點，適用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病灶直徑<2 cm，以及未浸潤至固有肌層的病人，否則術(shù)后易出現(xiàn)不完整切除。在本文中可看到，125例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人經(jīng)ESD治療后，完整切除共89例，而不完整切除共36例。經(jīng)二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑、浸潤深度、病變表面黏膜中央凹陷是影響ESD術(shù)后不完整切除的危險因素,與青泓屹等[9]學(xué)者研究結(jié)果一致。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腫瘤轉(zhuǎn)移率會隨著腫瘤直徑有所增加或降低，譬如腫瘤直徑<1 cm的轉(zhuǎn)移率較低，即低于3%；腫瘤直徑為1～2 cm的轉(zhuǎn)移率為10%～15%；腫瘤直徑>2 cm的轉(zhuǎn)移率則高達(dá)60%～80%，并且會在一定程度上影響ESD切除效果[10-12]；基于以上考慮，建議腫瘤直徑>2 cm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人行根治性切除，并在手術(shù)治療前行超聲內(nèi)鏡檢查，以此排除周圍血管淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于“浸潤深度”這一危險因素，有相關(guān)研究表示，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤累及黏膜下層，則會增加完整切除難度。另外，病變表面黏膜中央有凹陷也提示浸潤程度更加深，即伴有潰瘍及糜爛等表現(xiàn)，因此臨床上針對腫瘤浸潤深度為黏膜下層或黏膜表面有凹陷者，應(yīng)當(dāng)慎重選擇ESD治療，若是仍選擇該方法治療，則需密切關(guān)注術(shù)后病理結(jié)果，通過定期隨訪，評估預(yù)后[13-15]。

有學(xué)者研究表示，標(biāo)本垂直切緣是否陽性是反映腫瘤切除完整性的重要指標(biāo)之一，同時標(biāo)本垂直切緣陽性在臨床上被作為術(shù)后疾病進(jìn)展的高危因素，一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點[16-18]。其中，標(biāo)本垂直切緣陽性意味著腫瘤存在殘留，并且會一定程度上影響病人的預(yù)后。在本文logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)病變直徑≥10 mm是影響ESD治療后標(biāo)本垂直切緣陽性的危險因素(P<0.05)。與王瑞剛等[19]學(xué)者研究結(jié)果一致。分析為，病變越是微小，其增殖活性則越低，生物學(xué)表示以良性行為為主，而病變直徑越是增大，則說明其增殖活性在增強，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險也越高。在上述ESD術(shù)后不完整切除的危險因素也可看到，腫瘤直徑>1.0 cm具有較高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險，指明了腫瘤直徑既是影響ESD術(shù)后不完整切除的影響因素，又是影響標(biāo)本垂直切緣陽性的危險因素。所以建議對該類型病人實施治療前應(yīng)進(jìn)行充分評估，再行針對性手術(shù)治療，譬如外科根治性手術(shù)，以此全部切除病灶組織[20-21]。

綜上所述，腫瘤直徑>1.5 cm、浸潤至黏膜下層、病變表面黏膜存在中央凹陷說明直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人經(jīng)ESD治療后存在較高的不完整切除風(fēng)險；而病變直徑≥10 mm提示ESD治療后垂直切緣陽性高風(fēng)險，為臨床手術(shù)治療及預(yù)后判斷提供了參考依據(jù)臨。