王 懿，吳婉林

（揭陽市榕城區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)一區(qū)，廣東揭陽 522000）

近年剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人數(shù)及再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比例均呈逐年增長趨勢，自2012年到2018年其比例已由10%上升至20%[1]。盡管剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)的重要術(shù)式，可幫助胎兒順利娩出，盡可能減少母嬰損傷，但術(shù)中容易出現(xiàn)胎頭高浮等狀況，處理不當(dāng)不僅會導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮及腹壁組織損傷加重，還會誘發(fā)子宮撕裂損傷等情況，引起新生兒窒息等并發(fā)癥[2-3]。徒手取頭法是剖宮產(chǎn)術(shù)中較為常見的助產(chǎn)方式，雖然可獲得一定效果，但無法保證胎頭以最小徑線娩出，需由助手予以宮底按壓并強(qiáng)加腹壓，或者采用延長手術(shù)切口等手段促使胎頭娩出，可能會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險增加，同時產(chǎn)婦子宮切口撕裂損傷、周圍臟器損傷及新生兒頭皮血腫、顱內(nèi)出血等風(fēng)險也明顯增加[4]；尤其是當(dāng)胎頭深嵌或高浮等情況發(fā)生時，該助產(chǎn)方式會延長胎兒娩出時間，增加產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血量，使產(chǎn)婦子宮切口延裂、周圍臟器損傷及新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加[5]。近年來，單葉產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，盡管已被臨床證實可促進(jìn)胎兒順利娩出，但關(guān)于其應(yīng)用于再次剖宮產(chǎn)術(shù)中的價值仍缺乏大樣本量病例研究[6]。因此，本研究旨在探討再次剖宮產(chǎn)術(shù)中單葉產(chǎn)鉗助產(chǎn)與徒手助娩胎頭的應(yīng)用意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至12月揭陽市榕城區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心收治的120例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同的助產(chǎn)方式分為實驗組（60例，采取單葉產(chǎn)鉗助產(chǎn)）和對照組（60例，采取常規(guī)助產(chǎn)）。實驗組產(chǎn)婦年齡21～42歲，平均年齡（31.30±6.49）歲；孕 周37～42周，平 均 孕 周（38.80±1.24）周；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）55～74 kg/m2，平均BMI（65.72±6.07）kg/m2。對照組產(chǎn)婦年齡23～41歲，平均年齡（31.41±6.14）歲；孕周35～41周，平均孕周（38.30±1.18）周；BMI 54～76 kg/m2，平均BMI（66.13±6.29）kg/m2。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)揭陽市榕城區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，且首次剖宮產(chǎn)術(shù)均選擇子宮下段橫切口（腹壁恥骨聯(lián)合上3～5 cm橫切口）；②均為單胎；③年齡21～42歲，孕周≥35周；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官病變；②既往剖宮產(chǎn)史超過1次；③感染性疾病、免疫或凝血系統(tǒng)功能異常；④子宮畸形；⑤既往有子宮破裂史及嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；⑥神經(jīng)、精神類疾病史；⑦惡性腫瘤疾病。

1.2 手術(shù)方法 兩組產(chǎn)婦腰麻或腰-硬聯(lián)合麻醉后選擇原子宮下段橫切口，皮下組織及筋膜切開后行腹直肌、腹直肌鞘分離進(jìn)膜。待子宮切開2～3 cm后自兩側(cè)鈍性撕開延長。將羊膜囊刺破，待吸凈羊水后由助手協(xié)助行宮底推壓，術(shù)者盡可能調(diào)整胎位為枕橫位并以左手進(jìn)行子宮切口上緣牽拉。對照組產(chǎn)婦選擇切口上緣為支點，徒手助娩胎頭。觀察組術(shù)者左手握短柄單葉剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗[德國Tumed Surgical Instruments & Hospital Supplies GmbH，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2006第1122014號，型號：德國Tumed]，右手引導(dǎo)鉗葉凹面朝上，順著右手掌心伸入宮壁與胎頭之間，鉗葉下緣到達(dá)胎頭耳朵邊緣后撤右手，術(shù)者雙手握鉗自外提拉，產(chǎn)婦腹部宮底由助產(chǎn)師進(jìn)行按壓，當(dāng)胎頭頂枕位娩出時放下單葉剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗，產(chǎn)婦腹部由助產(chǎn)師繼續(xù)施壓至胎頭完全娩出。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后24 h出血量（稱重法[7]測量出血量）、惡露干凈時間（產(chǎn)后未見陰道排出殘留在子宮內(nèi)的胎膜、蛻膜、血液、宮腔滲出物和宮頸黏液等混合物，視為惡露干凈[8]）。②比較兩組胎兒胎頭娩出一次成功率、胎頭娩出時間及新生兒評分量表（Apgar）評分。胎頭娩出時間即切開子宮下段肌層并將羊水吸盡后至胎頭娩出的時間，Apgar評分7～10分為正常，＜7分提示存在窒息[9]。③比較兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率。產(chǎn)婦并發(fā)癥包括子宮撕裂損傷、膀胱損傷及術(shù)后產(chǎn)褥熱等。④比較兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。新生兒并發(fā)癥包括頭皮血腫、皮膚擦傷、新生兒窒息及顱內(nèi)血腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)比較 實驗組產(chǎn)婦手術(shù)時間和惡露干凈時間短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后24 h出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)比較（x）

2.2 兩組胎兒胎頭娩出一次成功率、胎頭娩出時間及Apgar評分比較 實驗組胎兒胎頭娩出一次成功率和Apgar評分高于對照組，胎頭娩出時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胎兒胎頭娩出一次成功率、胎頭娩出時間及Apgar評分比較

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠容易發(fā)生宮縮乏力、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤及手術(shù)困難等問題，導(dǎo)致其分娩方式多行選擇性再次剖宮產(chǎn)術(shù)[10]。然而，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變、盆腹腔粘連、子宮肌層處瘢痕形成等因素影響，導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)術(shù)視野暴露并不理想，同時手術(shù)切口偏小且彈性較差，致使術(shù)中胎頭娩出較為困難；此外，考慮瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)分娩容易發(fā)生胎頭高浮等問題，致使再次剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭難以順利娩出[11]。而對于胎頭娩出問題，以往臨床常選擇徒手助娩胎頭，過程中可能因胎頭高浮或瘢痕組織彈性度差，導(dǎo)致一次性娩出胎頭困難；另外，若宮內(nèi)操作時間過長，可能壓迫下腔靜脈與腹主動脈，致使子宮胎盤血流灌注減少，引發(fā)新生兒窒息[12]。而瘢痕子宮與胎頭高浮的發(fā)生密切相關(guān)，若再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)胎頭高浮情況，多次反復(fù)按壓宮底，可能加劇產(chǎn)婦痛苦，誘發(fā)新生兒頭皮血腫、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致子宮切口裂傷等并發(fā)癥風(fēng)險增加，同時由于胎頭高浮時缺乏支點，徒手取出困難且操作時間較長，導(dǎo)致新生兒窒息風(fēng)險增加[13]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組產(chǎn)婦手術(shù)時間和惡露干凈時間短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后 24 h出血量少于對照組，實驗組胎兒胎頭娩出一次成功率和Apgar評分高于對照組，胎頭娩出時間短于對照組。上述結(jié)果提示，單葉產(chǎn)鉗用于再次剖宮產(chǎn)術(shù)中可縮短胎頭娩出時間和手術(shù)時間、惡露干凈時間，提高胎兒胎頭一次成功率，減少產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血量，與吳婉林等[14]研究結(jié)果一致。推測原因，單葉產(chǎn)鉗體積偏小，結(jié)構(gòu)簡單，柄短，鉗葉薄、剛性好且表面光滑，容易伸入胎頭下方，導(dǎo)致胎頭力矩增加，減小子宮切口的胎頭娩出阻力，利于提高胎兒胎頭娩出一次成功率、縮短胎兒娩出時間；此外，單葉產(chǎn)鉗受力較為均勻，操作簡便，不易滑脫，可縮小手術(shù)切口，減少產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血量，縮短胎兒娩出時間及手術(shù)時間、惡露干凈時間。

本研究結(jié)果顯示，實驗組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，實驗組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示單葉產(chǎn)鉗用于再次剖宮產(chǎn)術(shù)中可降低產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，與既往報道[15]相似。丁金玉等[16]也認(rèn)為產(chǎn)鉗助產(chǎn)可降低產(chǎn)婦產(chǎn)道損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，同時減少新生兒皮膚擦傷及頭皮血腫、新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生率。推測原因，相較于徒手助產(chǎn)方式，單葉產(chǎn)鉗能使產(chǎn)婦腹外按壓次數(shù)減少，降低宮底壓迫所致子宮撕裂損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；同時，在助娩胎頭方面單葉產(chǎn)鉗所致阻力偏小，其頭部彎曲狀更利于牽引與旋轉(zhuǎn)胎頭，可降低子宮撕裂損傷、新生兒頭皮血腫等風(fēng)險，同時可縮短胎頭娩出時間，預(yù)防缺氧等損傷發(fā)生；另外，單葉產(chǎn)鉗鉗葉對胎頭存在一定保護(hù)效果，能夠有效減少新生兒頭面部損傷發(fā)生風(fēng)險。但單葉產(chǎn)鉗助產(chǎn)時應(yīng)在術(shù)前全面評估產(chǎn)婦與胎兒具體情況，徒手助產(chǎn)難度較大者應(yīng)及時選擇單葉產(chǎn)鉗助娩，同時在單葉產(chǎn)鉗助娩前應(yīng)仔細(xì)探查具體胎位，操作時保持動作輕柔，降低產(chǎn)婦與新生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；另外，針對異常胎位情況，可待產(chǎn)鉗進(jìn)入后再行調(diào)整，可提高胎兒胎頭娩出一次成功率。

綜上所述，與常規(guī)助產(chǎn)方式相比，再次剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇單葉產(chǎn)鉗助產(chǎn)方式對縮短胎頭娩出時間和手術(shù)時間、減少產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血量、提高胎兒胎頭娩出一次成功率、降低產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均具有積極意義，值得臨床應(yīng)用。