周文來（Zhou Wen-lai），田琳（Tian Lin），李充沛（Li Chong-pei），陳珺（Chen Jun），葉宏楷（Ye Hong-kai）

（四川省達(dá)州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，達(dá)州 635000；

深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)凝固成血栓，可引起患者重要臟器栓塞，嚴(yán)重者可致死［1-2］。目前有研究認(rèn)為導(dǎo)致深靜脈血栓發(fā)生的初始原因是免疫或是非免疫因素導(dǎo)致了血管中內(nèi)皮細(xì)胞的障礙，與可溶性EPCR（Soluble endothelial cell protein C receptor，sEPCR）、纖溶酶原激活物抑制物-1（Plasminogen activator inhibitor，PAI-1）、D-二聚體（D-dimer，D-D）有著密切的關(guān)系［3-5］。本文研究深靜脈血栓形成的患者外周血sEPCR、PAI-1 水平與D-D 水平的相關(guān)性及對于DVT 的診斷價(jià)值，從而為臨床提供更多的參考依據(jù)?，F(xiàn)將研究成果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利取樣法選取2018年7月～2021年7月我科收治且行下肢骨折手術(shù)的DVT 患者30 例，設(shè)為發(fā)生DVT 組（觀察組）；于同期，根據(jù)1 ∶1 配比原則，選取行下肢骨折手術(shù)但未發(fā)生DVT 的患者30 例，設(shè)為未發(fā)生DVT 組（對照組）。兩組一般資料比較均無顯著差異（P＞0.05），詳見下表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2020年（021）號(hào)）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以上納入患者均在我科進(jìn)行過手術(shù)治療；②納入患者近期均未接受過抗凝藥物的治療干預(yù)；③所有患者的骨折皆由外傷所引起。④觀察組患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組編著《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（第三版）診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；⑤患者和家屬均已知曉，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有腫瘤病變者；②患者免疫功能異常者；③患者凝血功能障礙者；④患者無法正常配合或是中途提出退出研究者。

1.3 方法

所有受試者于清晨抽取5 ml 空腹靜脈血，3000 r／min 離心10 min，分離出上層血清-70℃保存并收集血漿等待檢測。通過酶聯(lián)免疫雙抗夾心法測定sEPCR 指標(biāo)；PAI-1 水平采用ELISA 法檢測，試劑盒由武漢華美公司提供（CUSABIO），貨號(hào)為CSBEL021081HU；通過Sysmex CS5100 全自動(dòng)凝血分析儀對兩組患者的D-D 水平進(jìn)行測定，采用免疫比濁法，按照試劑盒說明書執(zhí)行。凝血四項(xiàng)包括凝血酶原時(shí)間（PT，參考范圍：11 s～14 s），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT，參考范圍：25 s ～37 s），凝血酶時(shí)間（TT，參考范圍：12 s～16 s），纖維蛋白原（FIB，參考范圍：2 g／L～4 g／L），由Sysmex CS5100 全自動(dòng)凝血分析儀測定再分析其結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者凝血四項(xiàng)的指標(biāo)差異，包括凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT），凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT），纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）；②比 較 兩 組 患 者 外 周 血sEPCR、PAI-1、D-D 水平；③觀察下肢骨折手術(shù)患者外周血sEPCR、PAI-1 與D-D 水平的相關(guān)性分析；④觀察外周血sEPCR、PAI-1、D-D 水平及三項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)在深靜脈血栓形成中的診斷分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）形式表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)的計(jì)量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)；采用受試者工作特征（ROC）曲線評估sEPCR、PAI-1 水平、D-D水平對深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值，曲線下面積（Area under curve，AUC）≤0.8 時(shí)診斷價(jià)值較低，AUC 為0.8～0.9 時(shí)具有中等診斷價(jià)值，AUC ＞0.9 時(shí)具有較高診斷價(jià)值；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察比較兩組患者的凝血四項(xiàng)指標(biāo)，觀察組FIB 水平顯著高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PT、APTT、TT 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g／L）觀察組 30 12.36±1.02 32.24±3.61 15.37±0.97 5.47±1.04對照組 30 12.54±1.10 31.21±3.41 15.49±0.71 3.21±0.21 t 值 ／ 0.657 1.136 0.547 11.667 P 值 ／ 0.514 0.261 0.587 ＜0.001

2.2 兩組患者外周血sEPCR、PAI-1水平、D-D 水平比較

觀察比較兩組外周血sEPCR、PAI-1 水平、D-D水平，觀察組顯著高于對照組，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者外周血sEPCR、PAI-1 水平、D-D 水平比較

2.3 外周血sEPCR、PAI-1 與D-D 水平的相關(guān)性分析

將sEPCR、PAI-1、D-D 水平做pearson 相關(guān)分析，pearson 相關(guān)分析表明，觀察組患者外周血sEPCR、PAI-1 水平與D-D 水平呈正相關(guān)（R＝0.530，P＜0.001；R＝0.641，P＜0.001），詳見表4 及圖1。

表4 外周血sEPCR、PAI-1 與D-D 水平的相關(guān)性分析

圖1 下肢骨折手術(shù)患者PAI-1 水平、sEPCR 水平與D-D 水平相關(guān)性分析

2.4 外周血sEPCR、PAI-1、D-D 檢測對深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值分析

將sEPCR、PAI-1、D-D 指標(biāo)納入二元Logistic 回歸模型行統(tǒng)計(jì)分析，得到三項(xiàng)指標(biāo)回歸的診斷概率，即三項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)。再建立各自受試者工作特征（ROC）曲線，見下圖2，ROC 分析結(jié)果顯示，sEPCR、PAI-1、D-D 及三項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)診斷深靜脈血栓ROC 曲線下面積AUC 分別為0.844、0.840、0.874、0.917?？芍?，三項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)診斷深靜脈血栓的價(jià)值明顯更高，其敏感度、特異度分別為90.0%、90.0%，詳見下表5。

圖2 外周血sEPCR、PAI-1、D-D 檢測對深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值分析

表5 外周血sEPCR、PAI-1、D-D 檢測對深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值分析

3 討論

深靜脈血栓屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素，對患者的生活造成了嚴(yán)重的影響［7-9］，早期的發(fā)現(xiàn)和診斷，尤為重要。臨床上通常多是根據(jù)患者的臨床癥狀診斷，卻延誤了患者治療時(shí)間［10-11］。雖然常規(guī)凝血四項(xiàng)對DVT 有一定的篩查價(jià)值［12］，但其作用受到了限制。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生DVT 患者中只有纖維蛋白原（FIB）升高，凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶時(shí)間（TT）與未發(fā)生DVT 患者比較差異不大。因此，臨床上若能選擇有效的指標(biāo)診斷深靜脈血栓是十分必要的。

D-二聚體（D-D）是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物，可作為反映高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一［13-14］。EPCR 主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，稱為結(jié)合型EPCR，血漿中也存在可溶性EPCE（sEPCR），當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，血漿中結(jié)合型EPCR脫落，則血漿中的EPCR 會(huì)增高［15-16］。纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）［17］是介導(dǎo)纖溶與抗纖溶平衡并參與調(diào)節(jié)ECM 代謝的關(guān)鍵，它們連接了凝血纖溶系統(tǒng)和細(xì)胞外基質(zhì)代謝調(diào)控系統(tǒng)，其可以抑制纖溶酶原的活性，使細(xì)胞外基質(zhì)的降解減少［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組（發(fā)生DVT）外周血sEPCR、PAI-1、D-D 水平均高于對照組（未發(fā)生DVT），提示DVT 患者機(jī)體已處于高凝狀態(tài)；pearson 相關(guān)分析顯示觀察組患者外周血sEPCR、PAI-1 水平與D-D 水平呈正相關(guān)，sEPCR、PAI-1 水平與D-D 水平緊密相關(guān)；本研究ROC 分析結(jié)果顯示：sEPCR、PAI-1、D-D 及三項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)診斷深靜脈血栓ROC 曲線下面積AUC分別為0.844、0.840、0.874、0.917，其中sEPCR 特異性較高，但敏感性較差，PAI-1、D-D 的敏感度、特異度均差，而三項(xiàng)聯(lián)合對應(yīng)的敏感度、特異度為90.0%、90.0%，說明三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對DVT 患者的診斷有價(jià)值，由此顯示DVT 患者sEPCR、PAI-1 水平與D-D 水平關(guān)系緊密且三者水平均顯著增高，對于DVT 患者的診斷有重要意義。

綜上所述，本研究以非DVT 患者為對照，得出DVT 患者外周血sEPCR、PAI-1 水平與D-D 水平有關(guān)聯(lián)，且外周血sEPCR、PAI-1 水平與D-D 水平對早期DVT 具有較大的診斷價(jià)值，三者聯(lián)合檢測可提高診斷深靜脈血栓形成的準(zhǔn)確性、敏感度，有待于前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證，從而為臨床提供更多的參考依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)聲明周文來負(fù)責(zé)醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、分析解釋數(shù)據(jù)、起草文章；田琳負(fù)責(zé)醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)；李充沛負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)、對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱；陳珺負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)；葉宏楷負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)

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