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        低濃度肝素封管液對那曲超高海拔地區(qū)中心靜脈置管患者封管效果的臨床研究

        2022-11-03 08:45:18王雪娜WangXuena李昱LiYu張若云ZhangRuoyun張晶晶ZhangJingjing冶福林YeFulin李生龍LiShenglong謝明征XieMingzheng
        血栓與止血學(xué) 2022年5期
        關(guān)鍵詞:差異研究

        王雪娜(Wang Xue-na),李昱(Li Yu),張若云(Zhang Ruo-yun),張晶晶(Zhang Jing-jing),冶福林(Ye Fu-lin),李生龍(Li Sheng-long),謝明征(Xie Ming-zheng),5*

        (1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科,大連 116011;2.那曲市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,那曲 852000;3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,大連 116011;4.那曲市人民醫(yī)院外一科,那曲 852000;5.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外三科,大連 116011;

        中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)因其適應(yīng)各種藥物輸注及血流動力學(xué)監(jiān)測,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床,而CVC 得以持續(xù)有效應(yīng)用的關(guān)鍵在于肝素封管液的合理使用[1-2]。Chu 等[3]研究表明,與高濃度肝素封管液相比,使用低濃度肝素封管液進(jìn)行封管足以維持CVC 導(dǎo)管通暢。然而,那曲地區(qū)海拔達(dá)4500 米,超高海拔地區(qū)的CVC 患者因低氧環(huán)境特點(diǎn),其紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)較高、血小板計數(shù)水平較低[4],血液凝固性增高。此種情況下,使用低濃度肝素封管液進(jìn)行封管是否效果更佳且安全仍有待進(jìn)一步探究。因此,本研究旨在探討不同濃度肝素封管液對超高海拔地區(qū)CVC 患者封管效果的影響,以期為超高海拔地區(qū)CVC 封管液的使用提供借鑒。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本研究設(shè)計為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究。分別選取2020年2月—2021年12月mm 在西藏那曲市人民醫(yī)院(海拔4500 米)重癥監(jiān)護(hù)室的40 例CVC 患者,和大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(海拔30米)重癥監(jiān)護(hù)室的40 例CVC 患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將西藏那曲市人民醫(yī)院40 例患者隨機(jī)分為高海拔正常濃度肝素組(A 組)和高海拔低濃度肝素組(B 組),兩組各20 例患者;將大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院40 例患者隨機(jī)分為沿海地區(qū)正常濃度肝素組(C 組)和沿海地區(qū)低濃度肝素組(D 組),兩組各20 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②男性Hb≥160 g/L,女性Hb≥150 g/L;③住院期間留置CVC 無并發(fā)癥;④知情同意,并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn):①血液系統(tǒng)疾病;②肝素不耐受者;③病情危重患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批(倫理編號:20210001)。

        1.2 材料 四組患者均采用來自GamCath 的聚亞氨酯材料雙腔導(dǎo)管(4F)進(jìn)行中心靜脈置管,長度12.5~25 cm。

        1.3 封管方法 正常濃度肝素組:輸液結(jié)束后采用20 mL 注射器抽取0.9%無菌生理鹽水5 mL,用正壓沖封管手法推至剩余量0.5 mL 旋下注射器,沖管量的要求是導(dǎo)管容積和附加裝置的2 倍,注入31.25 U/mL 濃度的肝素封管液正壓封管,夾閉導(dǎo)管以防導(dǎo)管尖血液回流[2]。低濃度肝素組:采用同正常濃度肝素組一樣的沖管方式,選用10.00 U/mL 濃度的肝素封管液進(jìn)行正壓封管,封管液量應(yīng)為血管通路裝置和附加裝置的1.2 倍,約為2 ~3 mL[3]。此外,在封管過程中應(yīng)密切觀察患者病情變化,一旦發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生,開展應(yīng)急預(yù)案及時處理。

        1.4 觀察指標(biāo) 采用肝素封管液封管30 min 后觀察:①導(dǎo)管堵塞:導(dǎo)管無折疊扭曲前提下,用生理鹽水5~10 mL 脈沖式?jīng)_管后接輸液器并開至最大流速。推入時有阻力能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血,液體滴速<60 滴/min 為部分堵塞,推入時阻力大,既不能抽出回血也不能輸液,完全不能滴入液體為完全堵塞[5];②CVC 留置時間:觀察四組從置管當(dāng)天始至順利拔管所有時間;③凝血指標(biāo):凝血酶原(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶(activated partial thromboplastin time,APTT)、 凝 血 酶 時 間(thrombin time,TT)。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,對符合正態(tài)分布的計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計量資料以百分比表示;計量資料采用方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析,以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料 A 組男性11 例,女性9 例,平均年齡52.15±11.21 歲,紅細(xì)胞壓積(hematocrit,HCT)0.49±0.06;B 組男性8 例,女性12 例,平均年齡55.35±9.31 歲,HCT 0.480±0.07;C 組男性7 例,女性13 例,平均年齡57.75±10.38 歲,HCT 0.47±0.08;D 組男性8 例,女性12 例,平均年齡59.75±9.68 歲,HCT 0.45±0.06。各組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05),具有可比性(表1)。

        表1 各組一般資料比較

        2.2 各兩組患者導(dǎo)管堵塞發(fā)生情況對比

        封管30 min 后,A 組有9 例發(fā)生導(dǎo)管堵塞,B 組12 例發(fā)生導(dǎo)管堵塞,C 組有13 例發(fā)生導(dǎo)管堵塞,D組12 例發(fā)生導(dǎo)管堵塞。各組導(dǎo)管堵塞發(fā)生情況間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

        2.3 各組患者CVC 留置時間對比

        封管30 min 后,A 組患者CVC 留置時間9.50±2.04 天,B 組患者CVC 留置時間8.95±1.47 天,C 組患者CVC 留置時間9.90±1.94 天,D 組患者CVC 留置時間9.70±1.84 天。各組CVC 留置時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

        表2 各組患者導(dǎo)管堵塞、CVC 留置時間比較(±s)

        表2 各組患者導(dǎo)管堵塞、CVC 留置時間比較(±s)

        注:a 與B 組、C 組、D 組比較,P>0.05,無統(tǒng)計學(xué)差異;b 與C組、D 組比較,P >0.05,無統(tǒng)計學(xué)差異;c 與D 組比較,P >0.05,無統(tǒng)計學(xué)差異。

        組別 例數(shù) 導(dǎo)管堵塞例數(shù) CVC 留置時間(天)A 組 20 9a 9.50±2.04a B 組 20 12b 8.95±1.47b C 組 20 13c 9.90±1.94c D 組 20 12 9.70±1.84

        2.4 各組凝血指標(biāo)對比 封管30 min 后,A 組與B組比較,PT 和APTT 顯著延長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),TT 與B 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);A 組與C 組、D 組比較,PT、APTT、TT 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B 組與C、D 組比較,PT 和APTT顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),TT 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);C 組和D 組比較,PT、APTT、TT 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

        表3 兩組CVC 患者凝血指標(biāo)對比情況(±s)

        表3 兩組CVC 患者凝血指標(biāo)對比情況(±s)

        注:PT:prothrombin time,凝血酶原;APTT:activated partial thromboplastin time,活化部分凝血酶;TT:thrombin time,凝血酶時間a與B 組比較,P<0.05,有統(tǒng)計學(xué)差異;b 與B 組比較,P>0.05,無統(tǒng)計學(xué)差異;c 與C 組比較,P<0.05,有統(tǒng)計學(xué)差異;d 與C 組比較,P>0.05,無統(tǒng)計學(xué)差異;e 與D 組比較,P<0.05,有統(tǒng)計學(xué)差異;f 與D 組比較,P>0.05,無統(tǒng)計學(xué)差異。

        組別 例數(shù) PT APTT TT A 組 20 23.45±5.17a,d,f 44.92±8.33a,d,f 19.59±4.30b,d,f B 組 20 17.42±5.48c,e 37.58±7.54c,e 18.12±4.8d,f C 組 20 26.97±5.71f 50.27±6.93f 20.50±4.83f D 組 20 24.41±4.70 44.61±5.92 19.67±2.76

        3 討論

        中心靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheter,CVC)是尖端位于腔靜脈的靜脈導(dǎo)管,具有保留時間長、快速補(bǔ)液的優(yōu)點(diǎn),可為患者建立有效的靜脈通路,是保證危重患者搶救效率和質(zhì)量的重要給藥途徑,同時也可以作為監(jiān)測血流動力學(xué)的一條重要通道。然而由于重癥患者血液的高黏滯性和治療用藥的特殊性,導(dǎo)管堵塞發(fā)生率可高達(dá)21.3%~30.76%,造成靜脈通路開放不佳、流量不足,導(dǎo)致危重患者病死率的升高[5]。其中30%~40%的CVC 阻塞源于血凝性因素,是導(dǎo)致CVC 通路功能喪失的重要原因,導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成也是降低CVC 留置時間的重要因素之一[6]。有研究表明,CVC 導(dǎo)管血栓發(fā)生率為10%[7],且常與患者血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)有關(guān)。為保持CVC 通暢,封管時選擇適當(dāng)濃度的肝素封管液尤為重要。西藏那曲市平均海拔達(dá)4500 米,空氣中的氧含量不足沿海地區(qū)一半。長期慢性缺氧的環(huán)境會激活人體巨噬細(xì)胞和多種細(xì)胞因子的釋放,導(dǎo)致紅細(xì)胞繼發(fā)性增多和變形能力下降,血液黏滯度升高[8]。研究顯示,高原地區(qū)居民凝血因子Ⅹ、Ⅻ和Ⅴ、Ⅷ先后升高,而凝血時間和凝血酶原時間均縮短,同時伴有紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)明顯增高[9]。因此,高海拔地區(qū)高原紅細(xì)胞增多癥和凝血指標(biāo)異常使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài),增加CVC 導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險。

        傳統(tǒng)CVC 封管多采用較高濃度肝素封管液以降低導(dǎo)管腔內(nèi)血栓發(fā)生率,保證導(dǎo)管通暢,但可能會對患者凝血系統(tǒng)造成影響,往往不利于原發(fā)病的救治。目前越來越多的研究結(jié)果傾向于推薦CVC 患者使用低劑量肝素封管液。研究發(fā)現(xiàn),對使用CVC的血液透析患者采用低濃度肝素封管液,可降低導(dǎo)管相關(guān)感染和出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,并且不影響導(dǎo)管的留置時間,也不會增加導(dǎo)管血栓、導(dǎo)管閉塞或?qū)Ч芄δ苷系K的發(fā)生率[10-11]。

        封管的肝素濃度對患者凝血功能有著直接影響。研究發(fā)現(xiàn),以導(dǎo)管標(biāo)稱容量注入肝素封管液后即刻對全身抗凝狀態(tài)發(fā)生影響,使用肝素濃度越大,對全身凝血狀態(tài)影響越大,主要是導(dǎo)致APTT 和TT的延長[12]。而對CVC 采用低濃度肝素封管對患者的凝血功能干擾較少。有研究對老年患者CVC 采用低濃度肝素封管,發(fā)現(xiàn)封管前后血小板、凝血指標(biāo)均無明顯差異[13]。另有研究顯示,用大于或等于導(dǎo)管容積25%的肝素鹽水封管,對凝血指標(biāo)有影響,增加了出血風(fēng)險[14]。Maurer 等研究指出,低濃度肝素溶液可以顯著改善患者動脈通暢持續(xù)時間,且不會增加出血風(fēng)險[15]。亦有研究提出應(yīng)根據(jù)患者不同凝血狀態(tài)制訂了個體化肝素封管策略,可以有效降低高原地區(qū)高凝狀態(tài)患者CVC 導(dǎo)管血栓性堵塞的發(fā)生率[16]。

        本研究結(jié)果顯示,在超高海拔地區(qū)采用低濃度的肝素封管液,CVC 患者的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率和留置時間與高濃度肝素封管液無明顯差異,與低海拔地區(qū)的低濃度肝素封管液和高濃度肝素封管液也無明顯差異。同時,還可以顯著降低對APTT 和PT 的延長效果,減少治療期間的出血風(fēng)險。因此,在超高海拔地區(qū)采用低濃度肝素封管液進(jìn)行CVC 封管足以維持導(dǎo)管的通暢性,且安全性更佳。然而,本研究仍存在三點(diǎn)不足之處:①因受那曲超高海拔地區(qū)環(huán)境、人口等諸多因素影響導(dǎo)致本研究樣本量較少,缺乏多樣性;②超高海拔地區(qū)只針對那曲市人民醫(yī)院CVC 患者進(jìn)行研究,研究范圍較為局限,不同海拔的差異性亦尚待研究;③本研究并未對那曲超高海拔地區(qū)CVC 患者的最佳肝素封管液濃度進(jìn)行循證探究,未來應(yīng)基于循證理念制定最佳肝素封管液濃度,并進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行超高海拔地區(qū)的多中心研究,為我國超高海拔地區(qū)CVC 患者合理化封管提供更多的科學(xué)依據(jù)。

        作者貢獻(xiàn)聲明王雪娜:研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫;李昱:數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計分析;張若云:數(shù)據(jù)收集;張晶晶:數(shù)據(jù)收集;冶福林:數(shù)據(jù)收集;李生龍:數(shù)據(jù)收集;謝明征:研究指導(dǎo)、論文修改

        利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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