王雪娜（Wang Xue-na），李昱（Li Yu），張若云（Zhang Ruo-yun），張晶晶（Zhang Jing-jing），冶福林（Ye Fu-lin），李生龍（Li Sheng-long），謝明征（Xie Ming-zheng），5*

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，大連 116011；2.那曲市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，那曲 852000；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，大連 116011；4.那曲市人民醫(yī)院外一科，那曲 852000；5.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外三科，大連 116011；

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）因其適應(yīng)各種藥物輸注及血流動力學(xué)監(jiān)測，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，而CVC 得以持續(xù)有效應(yīng)用的關(guān)鍵在于肝素封管液的合理使用［1-2］。Chu 等［3］研究表明，與高濃度肝素封管液相比，使用低濃度肝素封管液進(jìn)行封管足以維持CVC 導(dǎo)管通暢。然而，那曲地區(qū)海拔達(dá)4500 米，超高海拔地區(qū)的CVC 患者因低氧環(huán)境特點(diǎn)，其紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)較高、血小板計數(shù)水平較低［4］，血液凝固性增高。此種情況下，使用低濃度肝素封管液進(jìn)行封管是否效果更佳且安全仍有待進(jìn)一步探究。因此，本研究旨在探討不同濃度肝素封管液對超高海拔地區(qū)CVC 患者封管效果的影響，以期為超高海拔地區(qū)CVC 封管液的使用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究設(shè)計為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究。分別選取2020年2月—2021年12月mm 在西藏那曲市人民醫(yī)院（海拔4500 米）重癥監(jiān)護(hù)室的40 例CVC 患者，和大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（海拔30米）重癥監(jiān)護(hù)室的40 例CVC 患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將西藏那曲市人民醫(yī)院40 例患者隨機(jī)分為高海拔正常濃度肝素組（A 組）和高海拔低濃度肝素組（B 組），兩組各20 例患者；將大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院40 例患者隨機(jī)分為沿海地區(qū)正常濃度肝素組（C 組）和沿海地區(qū)低濃度肝素組（D 組），兩組各20 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②男性Hb≥160 g／L，女性Hb≥150 g／L；③住院期間留置CVC 無并發(fā)癥；④知情同意，并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病；②肝素不耐受者；③病情危重患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（倫理編號：20210001）。

1.2 材料 四組患者均采用來自GamCath 的聚亞氨酯材料雙腔導(dǎo)管（4F）進(jìn)行中心靜脈置管，長度12.5～25 cm。

1.3 封管方法 正常濃度肝素組：輸液結(jié)束后采用20 mL 注射器抽取0.9%無菌生理鹽水5 mL，用正壓沖封管手法推至剩余量0.5 mL 旋下注射器，沖管量的要求是導(dǎo)管容積和附加裝置的2 倍，注入31.25 U／mL 濃度的肝素封管液正壓封管，夾閉導(dǎo)管以防導(dǎo)管尖血液回流［2］。低濃度肝素組：采用同正常濃度肝素組一樣的沖管方式，選用10.00 U／mL 濃度的肝素封管液進(jìn)行正壓封管，封管液量應(yīng)為血管通路裝置和附加裝置的1.2 倍，約為2 ～3 mL［3］。此外，在封管過程中應(yīng)密切觀察患者病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，開展應(yīng)急預(yù)案及時處理。

1.4 觀察指標(biāo) 采用肝素封管液封管30 min 后觀察：①導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管無折疊扭曲前提下，用生理鹽水5～10 mL 脈沖式?jīng)_管后接輸液器并開至最大流速。推入時有阻力能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血，液體滴速＜60 滴／min 為部分堵塞，推入時阻力大，既不能抽出回血也不能輸液，完全不能滴入液體為完全堵塞［5］；②CVC 留置時間：觀察四組從置管當(dāng)天始至順利拔管所有時間；③凝血指標(biāo)：凝血酶原（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶（activated partial thromboplastin time，APTT）、 凝 血 酶 時 間（thrombin time，TT）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對符合正態(tài)分布的計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料以百分比表示；計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 A 組男性11 例，女性9 例，平均年齡52.15±11.21 歲，紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）0.49±0.06；B 組男性8 例，女性12 例，平均年齡55.35±9.31 歲，HCT 0.480±0.07；C 組男性7 例，女性13 例，平均年齡57.75±10.38 歲，HCT 0.47±0.08；D 組男性8 例，女性12 例，平均年齡59.75±9.68 歲，HCT 0.45±0.06。各組患者的一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 各組一般資料比較

2.2 各兩組患者導(dǎo)管堵塞發(fā)生情況對比

封管30 min 后，A 組有9 例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，B 組12 例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，C 組有13 例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，D組12 例發(fā)生導(dǎo)管堵塞。各組導(dǎo)管堵塞發(fā)生情況間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 各組患者CVC 留置時間對比

封管30 min 后，A 組患者CVC 留置時間9.50±2.04 天，B 組患者CVC 留置時間8.95±1.47 天，C 組患者CVC 留置時間9.90±1.94 天，D 組患者CVC 留置時間9.70±1.84 天。各組CVC 留置時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 各組患者導(dǎo)管堵塞、CVC 留置時間比較（±s）

表2 各組患者導(dǎo)管堵塞、CVC 留置時間比較（±s）

注：a 與B 組、C 組、D 組比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異；b 與C組、D 組比較，P ＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異；c 與D 組比較，P ＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

組別 例數(shù) 導(dǎo)管堵塞例數(shù) CVC 留置時間（天）A 組 20 9a 9.50±2.04a B 組 20 12b 8.95±1.47b C 組 20 13c 9.90±1.94c D 組 20 12 9.70±1.84

2.4 各組凝血指標(biāo)對比 封管30 min 后，A 組與B組比較，PT 和APTT 顯著延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TT 與B 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組與C 組、D 組比較，PT、APTT、TT 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B 組與C、D 組比較，PT 和APTT顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TT 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C 組和D 組比較，PT、APTT、TT 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組CVC 患者凝血指標(biāo)對比情況（±s）

表3 兩組CVC 患者凝血指標(biāo)對比情況（±s）

注：PT：prothrombin time，凝血酶原；APTT：activated partial thromboplastin time，活化部分凝血酶；TT：thrombin time，凝血酶時間a與B 組比較，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；b 與B 組比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異；c 與C 組比較，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；d 與C 組比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異；e 與D 組比較，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；f 與D 組比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

組別 例數(shù) PT APTT TT A 組 20 23.45±5.17a，d，f 44.92±8.33a，d，f 19.59±4.30b，d，f B 組 20 17.42±5.48c，e 37.58±7.54c，e 18.12±4.8d，f C 組 20 26.97±5.71f 50.27±6.93f 20.50±4.83f D 組 20 24.41±4.70 44.61±5.92 19.67±2.76

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管（Central Venous Catheter，CVC）是尖端位于腔靜脈的靜脈導(dǎo)管，具有保留時間長、快速補(bǔ)液的優(yōu)點(diǎn)，可為患者建立有效的靜脈通路，是保證危重患者搶救效率和質(zhì)量的重要給藥途徑，同時也可以作為監(jiān)測血流動力學(xué)的一條重要通道。然而由于重癥患者血液的高黏滯性和治療用藥的特殊性，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率可高達(dá)21.3%～30.76%，造成靜脈通路開放不佳、流量不足，導(dǎo)致危重患者病死率的升高［5］。其中30%～40%的CVC 阻塞源于血凝性因素，是導(dǎo)致CVC 通路功能喪失的重要原因，導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成也是降低CVC 留置時間的重要因素之一［6］。有研究表明，CVC 導(dǎo)管血栓發(fā)生率為10%［7］，且常與患者血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)有關(guān)。為保持CVC 通暢，封管時選擇適當(dāng)濃度的肝素封管液尤為重要。西藏那曲市平均海拔達(dá)4500 米，空氣中的氧含量不足沿海地區(qū)一半。長期慢性缺氧的環(huán)境會激活人體巨噬細(xì)胞和多種細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致紅細(xì)胞繼發(fā)性增多和變形能力下降，血液黏滯度升高［8］。研究顯示，高原地區(qū)居民凝血因子Ⅹ、Ⅻ和Ⅴ、Ⅷ先后升高，而凝血時間和凝血酶原時間均縮短，同時伴有紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）明顯增高［9］。因此，高海拔地區(qū)高原紅細(xì)胞增多癥和凝血指標(biāo)異常使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加CVC 導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險。

傳統(tǒng)CVC 封管多采用較高濃度肝素封管液以降低導(dǎo)管腔內(nèi)血栓發(fā)生率，保證導(dǎo)管通暢，但可能會對患者凝血系統(tǒng)造成影響，往往不利于原發(fā)病的救治。目前越來越多的研究結(jié)果傾向于推薦CVC 患者使用低劑量肝素封管液。研究發(fā)現(xiàn)，對使用CVC的血液透析患者采用低濃度肝素封管液，可降低導(dǎo)管相關(guān)感染和出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并且不影響導(dǎo)管的留置時間，也不會增加導(dǎo)管血栓、導(dǎo)管閉塞或?qū)Ч芄δ苷系K的發(fā)生率［10-11］。

封管的肝素濃度對患者凝血功能有著直接影響。研究發(fā)現(xiàn)，以導(dǎo)管標(biāo)稱容量注入肝素封管液后即刻對全身抗凝狀態(tài)發(fā)生影響，使用肝素濃度越大，對全身凝血狀態(tài)影響越大，主要是導(dǎo)致APTT 和TT的延長［12］。而對CVC 采用低濃度肝素封管對患者的凝血功能干擾較少。有研究對老年患者CVC 采用低濃度肝素封管，發(fā)現(xiàn)封管前后血小板、凝血指標(biāo)均無明顯差異［13］。另有研究顯示，用大于或等于導(dǎo)管容積25%的肝素鹽水封管，對凝血指標(biāo)有影響，增加了出血風(fēng)險［14］。Maurer 等研究指出，低濃度肝素溶液可以顯著改善患者動脈通暢持續(xù)時間，且不會增加出血風(fēng)險［15］。亦有研究提出應(yīng)根據(jù)患者不同凝血狀態(tài)制訂了個體化肝素封管策略，可以有效降低高原地區(qū)高凝狀態(tài)患者CVC 導(dǎo)管血栓性堵塞的發(fā)生率［16］。

本研究結(jié)果顯示，在超高海拔地區(qū)采用低濃度的肝素封管液，CVC 患者的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率和留置時間與高濃度肝素封管液無明顯差異，與低海拔地區(qū)的低濃度肝素封管液和高濃度肝素封管液也無明顯差異。同時，還可以顯著降低對APTT 和PT 的延長效果，減少治療期間的出血風(fēng)險。因此，在超高海拔地區(qū)采用低濃度肝素封管液進(jìn)行CVC 封管足以維持導(dǎo)管的通暢性，且安全性更佳。然而，本研究仍存在三點(diǎn)不足之處：①因受那曲超高海拔地區(qū)環(huán)境、人口等諸多因素影響導(dǎo)致本研究樣本量較少，缺乏多樣性；②超高海拔地區(qū)只針對那曲市人民醫(yī)院CVC 患者進(jìn)行研究，研究范圍較為局限，不同海拔的差異性亦尚待研究；③本研究并未對那曲超高海拔地區(qū)CVC 患者的最佳肝素封管液濃度進(jìn)行循證探究，未來應(yīng)基于循證理念制定最佳肝素封管液濃度，并進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行超高海拔地區(qū)的多中心研究，為我國超高海拔地區(qū)CVC 患者合理化封管提供更多的科學(xué)依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)聲明王雪娜：研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫；李昱：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計分析；張若云：數(shù)據(jù)收集；張晶晶：數(shù)據(jù)收集；冶福林：數(shù)據(jù)收集；李生龍：數(shù)據(jù)收集；謝明征：研究指導(dǎo)、論文修改

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突