王粉嬋 陳俊伊

（河南省洛陽(yáng)市嵩縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 嵩縣 471400）

近年來(lái)，人口老齡化加劇，以高血壓為代表的慢性疾病患病率不斷上升，對(duì)我國(guó)人民生命健康產(chǎn)生威脅[1]。受高血壓長(zhǎng)期影響，腦部小動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)粥樣硬化，使血管壁脆性增加，導(dǎo)致纖維素性壞死，形成粟粒狀動(dòng)脈瘤，一旦血壓突然升高，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，引起血管破裂出血。高血壓性腦出血（HICH）是較為常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，好發(fā)于基底節(jié)、腦室等部位，常見(jiàn)于中老年人群，其病死率及病殘率居高不下[2]。目前，臨床上對(duì)HICH的病理機(jī)制研究不斷深入，認(rèn)為早期手術(shù)清除血腫有利于緩解繼發(fā)性損傷，對(duì)神經(jīng)功能具有改善作用，但是手術(shù)方式的選擇仍有爭(zhēng)議。臨床上對(duì)HICH顱內(nèi)血腫出血量超過(guò)30 ml的多采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)，包括神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)（NEIHE）和軟通道血腫穿刺引流術(shù)（SCPD），具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)[3]。本研究旨在比較NEIHE和SCPD治療高血壓性腦出血患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年12月于醫(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)治療的HICH患者76例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（行神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)）37例和對(duì)照組（行軟通道血腫穿刺引流術(shù)）39例。觀察組男22例，女15例；年齡48～74歲，平均年齡（60.87±3.27）歲；血腫量34～78 ml，平均（57.42±2.87）ml；格拉斯哥昏迷（GCS）[4]評(píng)分5～11分，平均（7.49±1.58）分；腦室出血8例，腦葉出血7例，基底出血15例，丘腦出血7例。對(duì)照組男23例，女16例；年齡47～75歲，平均年齡（61.58±2.56）歲；血腫量33～80 ml，平均（56.85±3.65）ml；GCS評(píng)分6～12分，平均（8.24±1.34）分；腦室出血9例，腦葉出血7例，基底出血17例，丘腦出血6例。兩組患者基線資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2022082601）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為高血壓性腦出血；入院時(shí)存在不同程度的意識(shí)障礙；有明確的高血壓病史，因血壓升高至腦出血；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦干出血者；因血管畸形、創(chuàng)傷等疾病所導(dǎo)致出現(xiàn)的腦出血病癥者；凝血功能障礙者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、吸氧、降顱內(nèi)壓以及抗感染等常規(guī)治療。

1.2.1 對(duì)照組 采取SCPD治療：通過(guò)頭顱CT測(cè)定血腫中心的坐標(biāo)值、穿刺角度、深度，確定穿刺靶點(diǎn)；術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，將手術(shù)部位切開(kāi)約3 mm，將硬腦膜用穿刺針刺破后，利用引流管在定位好的血腫穿刺靶點(diǎn)進(jìn)行穿刺，同時(shí)連接體外引流管（直徑4 mm），頭皮切開(kāi)緊密縫合，固定引流管，用5 ml注射器緩慢抽吸，首次清除血腫量超過(guò)總量20%即可，一旦抽到新鮮血液，立即使用生理鹽水沖洗血腫腔，接通引流瓶和三通閥，將2～4 U尿激酶混合生理鹽水，利用三通閥將剩余血塊沖凈，夾閉引流管2～4 h進(jìn)行引流處理。復(fù)查頭顱CT，查看血腫清除情況，若患者引流管內(nèi)無(wú)新鮮血液流出，可將引流管拔除。

1.2.2 觀察組 采取NEIHE治療：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，通過(guò)CT檢查確定穿刺點(diǎn)，于血腫量最大且無(wú)重要血管層面作一長(zhǎng)3～4 cm的切口，在離血腫中心較近的顱骨內(nèi)板鉆孔，“十字”形切開(kāi)硬膜，利用電凝逐層切開(kāi)局部腦組織，然后按CT顯示將穿刺套管緩慢置入血管腔，置入成功后將外套管作為內(nèi)鏡通道，臨床手術(shù)醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)鏡指導(dǎo)下利用吸引管、碎吸器徹底清除顱內(nèi)血腫，并利用電凝止血，確認(rèn)無(wú)出血后，使用紗布填充血腫腔，于血腫腔外留置引流管，退出外穿刺套管，縫合切口，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h血腫清除率以及術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥情況。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心（3 000 r/min，10 min）分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于武漢默沙克生物科技有限公司。（3）神經(jīng)功能和日常生活能力：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月腦卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分表（CSS）和日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)分。CSS總分為45分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重；ADL總分100分，分?jǐn)?shù)與日常生活能力呈正比[6]。（4）預(yù)后情況：依據(jù)格拉斯哥預(yù)后（GOS)[7]量表進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。Ⅰ級(jí)，＜5分，死亡；Ⅱ級(jí)，5～8分，處于深昏迷；Ⅲ級(jí)，9～11分，患者意識(shí)清晰，不能自理；Ⅳ級(jí)，12～14分，意識(shí)清晰，輕度殘疾，生活可自理，可進(jìn)行簡(jiǎn)單工作；Ⅴ級(jí)，15分，康復(fù)情況良好，生活、工作可正常進(jìn)行。治療優(yōu)良率＝（Ⅳ級(jí)例數(shù)+Ⅴ級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epi-data建立數(shù)據(jù)庫(kù)、SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者神經(jīng)功能及日常生活能力比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月觀察組CSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分情況高于對(duì)照組，具有顯著差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組手術(shù)前比，*P＜0.05。

ADL術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月觀察組對(duì)照組組別 n CSS術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月37 39 t P 34.75±4.52 35.24±5.14 0.440 0.661 20.58±3.57*28.74±4.74*8.505 0.000 60.25±6.12 61.22±5.58 0.723 0.472 88.25±3.25*78.25±4.54*10.989 0.000

2.2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥比較 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量更少，血腫清除率更高，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（h） 術(shù)中出血量（ml）48 h血腫清除率（%） 術(shù)后并發(fā)癥[例（%）]感染 再出血 腦積水 合計(jì)觀察組對(duì)照組χ2 P 37 39 2.35±0.45 1.99±0.12 4.820 0.000 81.65±16.21 97.82±14.75 4.552 0.000 89.52±14.26 82.74±14.87 2.027 0.046 2（5.41）5（12.82）1.248 0.264 1（2.70）3（7.69）0.948 0.330 1（2.70）4（10.26）0.748 0.387 4（10.81）12（30.77）4.551 0.033

2.3 兩組血清NSE、BDNF、TNF-α水平比較 術(shù)前，兩組血清指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；同組手術(shù)前后比較，術(shù)后血清NSE、TNF-α水平均明顯低于術(shù)前，BDNF水平高于術(shù)前（P＜0.05）；與對(duì)照組術(shù)后比較，觀察組術(shù)后血清NSE、TNF-α水平 顯著降低，BDNF水平有所升高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清NSE、BDNF、TNF-α水平比較（±s）

表3 兩組血清NSE、BDNF、TNF-α水平比較（±s）

注：與同組手術(shù)前比，*P＜0.05。

TNF-α（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月觀察組對(duì)照組組別 n NSE（g/L）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月BDNF（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月37 39 t P 27.54±5.74 26.85±6.87 0.474 0.637 11.26±3.25*15.49±4.16*4.921 0.000 1.96±0.52 2.07±0.41 1.027 0.308 3.89±1.75*2.72±1.68*2.974 0.004 62.45±3.45 63.18±3.72 0.886 0.379 29.26±3.24*39.15±3.55*12.664 0.018

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組治療優(yōu)良率高 于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

HICH具有起病急、病死率高等特點(diǎn)，血壓持續(xù)升高，會(huì)導(dǎo)致血管破裂出血[8]，血液滲入血管周?chē)?，進(jìn)一步導(dǎo)致血腫形成，壓迫腦血管及神經(jīng)組織，引起多器官功能損傷，最終導(dǎo)致患者殘疾，甚至死亡[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，出血造成的神經(jīng)纖維斷裂不可恢復(fù)，早期解除血腫壓迫對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。臨床上外科手術(shù)是比較理想的治療手段，可早期清除血腫，緩解顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能[10]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)相比于傳統(tǒng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，尤其是在清除深部血腫及大腦功能區(qū)血腫時(shí)，可有效減輕腦組織損傷[11]。文獻(xiàn)表明，微創(chuàng)手術(shù)雖然無(wú)法一次性清除全部血腫，但隨著多次液化療法，可有效提高血腫清除率[12]。NEIHE可通過(guò)內(nèi)鏡觀察微小神經(jīng)結(jié)構(gòu)，充分暴露血腫深層結(jié)構(gòu)，最大限度地清除顱內(nèi)血腫。SCPD的特點(diǎn)在于利用CT可準(zhǔn)確定位，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行血腫穿刺引流，適用于腦功能區(qū)血腫[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，可能與NEIHE較SCPD手術(shù)復(fù)雜有關(guān)；但觀察組術(shù)中出血量、48 h血腫清除率以及術(shù)后并發(fā)癥情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示NEIHE手術(shù)治療可減少術(shù)中出血量，血腫清除率較高，并發(fā)癥少。究其原因：利用NEIHE手術(shù)方式，可在手術(shù)進(jìn)行時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血部位，并利用電凝等措施進(jìn)行有效止血，減少術(shù)中出血量，同時(shí)對(duì)血腫部位邊沖洗邊吸引，保持術(shù)野清晰，維持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓，將血腫、沉淀物等沖洗干凈；在直視下留置引流管，可極大程度地減輕因盲目留置引流管所導(dǎo)致的腦血管及組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。馬世江等[14]研究顯示，SCPD在減輕腦組織損傷相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，但該手術(shù)視野及操作空間狹小，對(duì)臨床醫(yī)生操作技術(shù)要求較高，存在穿刺損傷風(fēng)險(xiǎn)，且在處理活動(dòng)性出血方面效果局限。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組血清NSE、TNF-α水平顯著降低，BDNF水平有所升高（P＜0.05），觀察組CSS、ADL及GOS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明NEIHE相較于SCPD，可有效抑制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高血腫清除率，修復(fù)神經(jīng)損傷，提高患者日常生活能力，改善預(yù)后。NSE反應(yīng)神經(jīng)功能損傷情況，其數(shù)值升高表示患者神經(jīng)功能?chē)?yán)重缺損；BDNF在促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生有主導(dǎo)作用；TNF-α代表機(jī)體炎癥狀態(tài)，其數(shù)值水平越高，炎癥反應(yīng)越重，不利于疾病預(yù)后[15～16]。NEIHE可加快血腫清除速度，明確區(qū)分手術(shù)界限，提高血腫清除率，有效抑制炎癥介質(zhì)釋放，最大限度地保護(hù)腦組織功能，修復(fù)神經(jīng)損傷，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，相較于SCPD，NEIHE治療高血壓性腦出血雖手術(shù)方式復(fù)雜，但血腫清除率高，術(shù)中出血量少，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。