李星

（河南省鄭州市阜外華中心血管病醫(yī)院 鄭州 451460）

瓣膜性心臟病是由于心臟瓣口狹窄或關(guān)閉不全造成的嚴(yán)重心臟類疾病，臨床常采用心臟瓣膜置換術(shù)（Heart Valve Replacement,HVR）治療?；颊咝g(shù)后終身面臨出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥有效方式是幫助患者形成規(guī)范用藥、健康生活、定期復(fù)查的良好習(xí)慣，以杜絕不良事件誘發(fā)因素[1～2]。詢問-評(píng)估-建議-幫助-安排隨訪（Ask-Assess-Advice-Assist-Arrange）護(hù)理模式是一種新型護(hù)理方式，通過系統(tǒng)化的護(hù)理流程，貫穿患者從入院至出院后隨訪護(hù)理，幫助護(hù)理人員了解患者的實(shí)際情況，進(jìn)而給予合理建議和指導(dǎo)[3]。本研究分析5A護(hù)理模式在接受HVR術(shù)治療患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年11月在醫(yī)院接受HVR治療的86例患者，根據(jù)入院順序不同分為觀察組和對(duì)照組，各43例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡24～68歲，平均（45.67±5.69）歲；病因：先天性心臟病11例，感染性心內(nèi)膜病10例，風(fēng)濕性心臟病22例；術(shù)式：雙瓣置換術(shù)9例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)16例，二尖瓣置換術(shù)18例；主要照顧人：父母12例，配偶16例，子女15例。觀察組男23例，女20例；年齡25～69歲，平均（46.97±5.92）歲；病因：先天性心臟病10例，感染性心內(nèi)膜病9例，風(fēng)濕性心臟病24例；術(shù)式：雙瓣置換術(shù)10例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)14例，二尖瓣置換術(shù)19例；主要照顧人：父母14例，配偶15例，子女14例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：FW20211206）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)專業(yè)醫(yī)師臨床聽診，并接受心臟彩超檢查，確診為瓣膜性心臟病，符合《實(shí)用臨床心臟病診斷治療學(xué)》[4]瓣膜性心臟病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均符合手術(shù)指征，接受HVR治療；患者及親屬對(duì)本研究內(nèi)容知情并自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎臟功能不全者；合并免疫類疾病者；合并嚴(yán)重感染者；存在凝血功能障礙者；合并精神類疾病者。

1.3 護(hù)理方法 兩組均接受HVR治療，從入院開始護(hù)理3個(gè)月。

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。（1）術(shù)前：指導(dǎo)患者完成信息登記表，確認(rèn)患者姓名和病情，指導(dǎo)患者完成檢查，完成術(shù)區(qū)清潔等準(zhǔn)備工作；向患者講解手術(shù)治療方式的安全性、效果、可能出現(xiàn)的癥狀，幫助患者減輕恐懼心理。（2）術(shù)中：嚴(yán)格無菌操作，規(guī)范手術(shù)操作流程；保持手術(shù)室溫度22～25℃，濕度50%～60%，規(guī)范人員進(jìn)出。（3）術(shù)后：24 h監(jiān)測(cè)患者呼吸、循環(huán)、血鉀水平等生命體征，維持引流管暢通；觀察患者瞳孔、肢體及意識(shí)恢復(fù)情況；規(guī)范抗凝等藥物使用；講解疾病相關(guān)知識(shí)，教授患者自護(hù)技巧，學(xué)會(huì)自查皮膚出血情況、自測(cè)體溫脈搏等進(jìn)行自我管理；指導(dǎo)患者合理飲食，多食營養(yǎng)豐富的食物，減少富含維生素K1的食物；鼓勵(lì)患者盡早下床鍛煉。（4）出院及隨訪：囑患者健康生活，定期入院復(fù)查，出現(xiàn)問題及時(shí)就醫(yī)；每周1次電話或微信隨訪，了解患者用藥、生活、病情恢復(fù)等情況，給予患者健康指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予5A護(hù)理模式干預(yù)。（1）詢問。在患者完成信息登記表后，與患者深入溝通，了解患者基礎(chǔ)信息以外的個(gè)人情況，包括職業(yè)、受教育程度、社交、運(yùn)動(dòng)、愛好、生活狀態(tài)、疾病認(rèn)知、以往用藥情況等，建立個(gè)人檔案庫，上傳收集到的病情、生活信息。（2）評(píng)估。術(shù)前評(píng)估：根據(jù)患者入院背景信息，對(duì)患者的疾病認(rèn)知水平、情緒狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、以往用藥依從性進(jìn)行初步判斷。術(shù)后評(píng)估：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、疼痛程度對(duì)患者病情、疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。（3）建議。依據(jù)各階段評(píng)估結(jié)果，給予不同干預(yù)。對(duì)于疾病認(rèn)知水平較低、明顯出現(xiàn)不良情緒患者，分別于術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行3～5次一對(duì)一針對(duì)性宣教，護(hù)理人員態(tài)度需保持親切、溫和，結(jié)合患者病情程度給予患者鼓勵(lì)，糾正患者錯(cuò)誤疾病認(rèn)知，通過專業(yè)講解解決患者對(duì)病情進(jìn)展、治療效果、身體不適反應(yīng)等疑慮。同時(shí)教授患者腹式呼吸、心理暗示等方式緩解焦慮情緒。對(duì)于運(yùn)動(dòng)習(xí)慣較差、以往用藥依從性較低患者，將患者家屬納入干預(yù)對(duì)象，在進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)時(shí)，要求家屬陪護(hù)左右，提醒家屬掌握患者用藥情況（每次劑量、每日次數(shù)、服藥時(shí)間）、如何協(xié)助患者進(jìn)行訓(xùn)練（按摩、活動(dòng)四肢、攙扶患者下地活動(dòng)）等，還要對(duì)患者不良習(xí)慣進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)護(hù)理人員還需增加干預(yù)強(qiáng)度，藥物使用、康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理需提醒并陪護(hù)患者完成，日常飲食、生活方式指導(dǎo)等需每日詢問患者完成情況，督促患者執(zhí)行護(hù)理要求。對(duì)于術(shù)后病情仍較嚴(yán)重、疼痛感較強(qiáng)患者，遵醫(yī)囑給予患者藥物，同時(shí)向其講解此時(shí)病情較重的原因，告知患者及家屬通過規(guī)范用藥、護(hù)理可度過危險(xiǎn)期，平復(fù)其不安、恐懼情緒。（4）幫助。書面告知：向患者及家屬闡述健康生活習(xí)慣、抗凝等藥物使用的重要性，同時(shí)發(fā)放生活注意事項(xiàng)告知單，詳細(xì)闡述藥物使用方法、入院復(fù)查時(shí)間、飲食、運(yùn)動(dòng)等注意事項(xiàng)。微信宣教：建立HVR術(shù)后護(hù)理群，邀請(qǐng)患者及主要照顧人入群，群內(nèi)每周3～4次推送HVR術(shù)后相關(guān)知識(shí)，提醒患者及家屬查閱。定期答疑，固定每周六下午16:00～17:00為微信答疑時(shí)間，鼓勵(lì)患者及家屬提出日常生活中的問題，由專職護(hù)理人員在線進(jìn)行解答。微信打卡，指導(dǎo)主要照顧人監(jiān)督患者規(guī)范完成每日用藥、訓(xùn)練，并在群里接龍打卡。護(hù)理人員每周統(tǒng)計(jì)1次打卡完成情況，對(duì)于打卡次數(shù)少于5次的患者，進(jìn)行一對(duì)一微信溝通，了解患者實(shí)際情況，強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥、訓(xùn)練的重要性，幫助患者解決問題。（5）安排隨訪。電話隨訪：每周1次，引導(dǎo)患者自己闡述本周生活狀態(tài)、表達(dá)自身感受，護(hù)理人員結(jié)合患者表述情況與微信打卡情況進(jìn)行健康宣教。入戶隨訪：主要針對(duì)院內(nèi)護(hù)理、微信打卡中依從性較差患者，每月1次；依從性較好患者2個(gè)月1次。隨訪前，聯(lián)系患者及家屬，確定隨訪時(shí)間，和家屬及患者溝通，了解患者日常飲食、訓(xùn)練、睡眠、用藥、社交等居家生活狀態(tài)，每次隨訪時(shí)間不超過30 min。對(duì)患者健康行為給予肯定和鼓勵(lì)，對(duì)錯(cuò)誤行為進(jìn)行糾正。

1.4 觀察指標(biāo)（1）依從性。采用醫(yī)院自制治療依從性問卷評(píng)估護(hù)理3個(gè)月后患者治療依從性，問卷涉及規(guī)范用藥、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、生活方式、不良習(xí)慣5個(gè)方面，共20個(gè)項(xiàng)目，滿分100分。其中95分以上為優(yōu)，85～94分為良，70～84分為一般，69分及以下為差，依從性優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）負(fù)性情緒。護(hù)理前（入院時(shí)）、護(hù)理后以焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）[5～6]進(jìn)行評(píng)估，兩個(gè)量表均采用百分制評(píng)分，SAS評(píng)分＜50分、SDS評(píng)分＜53分為正常，評(píng)分越高，提示患者不良情緒越嚴(yán)重。（3）自我管理能力。以成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表（AHSMSRS）[7]評(píng)估患者自我管理能力，量表涉及認(rèn)知、行為、環(huán)境3個(gè)方面，評(píng)分范圍38～190分，評(píng)分越高，表示患者自我管理能力越好。（4）生活質(zhì)量。護(hù)理前后采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（LHFQ）[8]評(píng)估，量表涉及身體、情緒、其他鄰域共21個(gè)項(xiàng)目，滿分105分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。（5）總滿意度。以紐卡斯護(hù)理滿意度量表（NSNS）[9]評(píng)估患者滿意度，量表滿分為95分，分為5個(gè)等級(jí)：非常滿意（95分）、滿意（76～94分）、一般（57～75分）、不滿意（38～56分）、非常不滿意（37分及以下）?？倽M意度=（滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)總例數(shù)＜40例或t≤1，行Fisher檢驗(yàn)（雙側(cè)）；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性對(duì)比 觀察組依從性優(yōu)良率為95.35%，高于對(duì)照組的74.42%（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組負(fù)性情緒對(duì)比 護(hù)理后觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組負(fù)性情緒對(duì)比（分，±s）

表2 兩組負(fù)性情緒對(duì)比（分，±s）

注：與同組護(hù)理前對(duì)比，*P＜0.05。

SDS護(hù)理前 護(hù)理后觀察組對(duì)照組組別 n SAS護(hù)理前 護(hù)理后43 43 t P 56.24±4.62 55.57±4.54 0.678 0.500 39.78±3.19*47.17±4.06*9.385 0.000 59.34±3.69 59.57±4.35 0.264 0.792 35.91±2.87*43.69±3.15*11.972 0.000

2.3 兩組AHSMSRS、LHFQ評(píng)分對(duì)比 與對(duì)照組護(hù)理后比較，觀察組LHFQ評(píng)分較低，AHSMSRS評(píng)分較高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組AHSMSRS、LHFQ評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組AHSMSRS、LHFQ評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與同組護(hù)理前對(duì)比，*P＜0.05。

LHFQ護(hù)理前 護(hù)理后觀察組對(duì)照組組別 n AHSMSRS護(hù)理前 護(hù)理后43 43 t P 78.96±9.47 80.14±9.97 0.563 0.575 103.67±10.26*91.67±9.64*5.589 0.000 59.47±4.68 60.31±4.73 0.828 0.410 28.84±3.54*36.94±3.18*11.162 0.000

2.4 兩組滿意度對(duì)比 觀察組總滿意度為97.67%，高于對(duì)照組的81.40%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組滿意度對(duì)比[例（%）]

3 討論

成功接受HVR治療的患者仍面臨較高風(fēng)險(xiǎn)，且需終身使用抗凝等藥物治療，但隨著患者出院時(shí)間增長、身體逐漸恢復(fù)，其對(duì)藥物使用、訓(xùn)練要求等重視程度會(huì)降低，治療依從性下降[9]。章培等[10]研究指出，HVR術(shù)后患者抗凝藥物治療依從性水平較低。因此在提供優(yōu)質(zhì)院內(nèi)服務(wù)的基礎(chǔ)上，還需進(jìn)行有效的院外延續(xù)護(hù)理，以提高患者出院后治療依從性。常規(guī)院內(nèi)護(hù)理內(nèi)容統(tǒng)一，缺乏針對(duì)性，院外護(hù)理方式相對(duì)局限，難以發(fā)揮護(hù)理人員干預(yù)優(yōu)勢(shì)。5A護(hù)理模式是依據(jù)護(hù)理路徑制定的規(guī)范化護(hù)理框架，融合院內(nèi)、院外護(hù)理，指導(dǎo)護(hù)理人員通過詢問-評(píng)估-建議-幫助-安排隨訪的流程步步深入，解決患者實(shí)際問題，給予其個(gè)性化護(hù)理服務(wù)[11]。本研究觀察組在患者入院初期，通過深入溝通和患者建立良好護(hù)患關(guān)系，還可充分了解患者背景信息，是綜合、客觀評(píng)估患者的基礎(chǔ)，為針對(duì)性護(hù)理提供依據(jù)；同時(shí)分階段對(duì)患者疾病認(rèn)知、情緒狀態(tài)、病情程度、治療依從性等各方面進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而加強(qiáng)干預(yù)措施、給予針對(duì)性護(hù)理建議，有助于深入解決患者問題，發(fā)揮護(hù)理的預(yù)見性干預(yù)作用，避免不良情緒堆積，抑制病情不良進(jìn)展，有助于生活質(zhì)量的提高。因此，本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后SAS、SDS、LHFQ評(píng)分較對(duì)照組低，總滿意度較對(duì)照組高（P＜0.05），提示5A護(hù)理模式可改善患者生活質(zhì)量，緩解其負(fù)面情緒，提高總滿意度，這與度娟等[12]觀點(diǎn)一致。此外，本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組治療依從性、自我管理能力高于對(duì)照組（P＜0.05），說明5A護(hù)理可提高患者依從性，增強(qiáng)自我管理能力。分析原因在于，院內(nèi)給予針對(duì)性宣教、訓(xùn)練等指導(dǎo)可提升患者重視程度，切實(shí)幫助其掌握基礎(chǔ)自護(hù)措施，同時(shí)可增加患者信任感，更愿意配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，有助于提升患者依從性。而出院后患者的生活方式與術(shù)后恢復(fù)關(guān)系密切[13]。本研究在隨訪階段采用電話、入戶隨訪相結(jié)合的形式進(jìn)行，體現(xiàn)對(duì)患者的重視程度，其中入戶隨訪是全面、準(zhǔn)確了解患者實(shí)際生活狀態(tài)的最好方式，通過入戶隨訪才能深入了解患者目前的困難，從而給予患者專業(yè)性治療和心理干預(yù)指導(dǎo)，增強(qiáng)患者自我管理能力。同時(shí)本研究從實(shí)際情況出發(fā)，根據(jù)依從性不同增加或減少入戶隨訪次數(shù)，合理分配醫(yī)療資源，可節(jié)省人工成本，但又不降低干預(yù)效果，值得臨床推廣。

綜上所述，5A護(hù)理模式一方面可提高HVR術(shù)后患者依從性，幫助其調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，增強(qiáng)自我管理能力；另一方面可促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善，有助于提升滿意度。