劉丹丹 李朝輝 劉帥峰

（河南省洛陽(yáng)市中心醫(yī)院胃腸外科 洛陽(yáng) 471003）

伴隨著城市化進(jìn)程加快和生活習(xí)慣的改變，直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。與其他許多類型的惡性病變類似，結(jié)直腸癌的病因復(fù)雜且未完全明確，一般認(rèn)為，這種疾病主要是環(huán)境改變、飲食、遺傳因素等共同作用的結(jié)果。直腸癌原發(fā)于直腸黏膜上皮，早期無明顯癥狀，治療方案以手術(shù)治療為主，大部分患者可長(zhǎng)期生存。流行病學(xué)研究顯示，伴隨著年齡的增長(zhǎng)，直腸癌發(fā)病率存在明顯的升高趨勢(shì)；且男性發(fā)病率高于女性。然而，由于位置偏低且深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，給外科手術(shù)造成了一定難度[2]。目前直腸癌的治療方案，主要以外科手術(shù)為主，同時(shí)輔助以化療、放療的綜合治療。手術(shù)可分為姑息性手術(shù)和根治術(shù)，姑息性手術(shù)主要應(yīng)用于癌腫局部浸潤(rùn)嚴(yán)重、已出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移而無法進(jìn)行根治者；根治術(shù)具體又可分為：腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）、直腸前切除（Dixon術(shù)）以及經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)（Bacon術(shù)）[3]。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，保留左結(jié)腸動(dòng)脈（LCA）手術(shù)方案正逐漸獲得臨床醫(yī)師的認(rèn)可。目前臨床許多外科手術(shù)均傾向于保留LCA。解剖學(xué)資料顯示，LCA是腸系膜下動(dòng)脈的分支之一，由于左半結(jié)腸的血運(yùn)一般要優(yōu)于右半結(jié)腸，因此在術(shù)中對(duì)其保留能夠有效避免因血運(yùn)不佳造成的腸壞死，對(duì)于術(shù)后腸道血運(yùn)的重建也有積極的作用。與此同時(shí)，相比傳統(tǒng)切除方案，根治術(shù)中保留LCA存在顯著的優(yōu)點(diǎn)，主要包括：能夠改善吻合口血供以降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)LCA分叉對(duì)腸管血運(yùn)存在的脾曲薄弱點(diǎn)有改善等[4]。然而，關(guān)于保留LCA的實(shí)際效果仍然存在較大爭(zhēng)議。本研究主要探討保留LCA手術(shù)方案與不保留LCA方案對(duì)于患者淋巴結(jié)清掃情況及術(shù)后并發(fā)癥的影響，以期為臨床腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具體方案的選擇提供一定參考價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年5月醫(yī)院收治的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者共110例，納入患者及家屬對(duì)本研究知情且簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)方案的不同，將納入者分為常規(guī)手術(shù)組（n=58）及保留LCA組（n=52）。常規(guī)手術(shù)組男31例，女27例；年齡46～72歲，平均年齡（58.15±6.34）歲；平均病程（1.89±0.66）年；平均體質(zhì)量指數(shù)（21.56±1.33）kg/m2；結(jié)直腸癌分期：Ⅱ期21例、Ⅲ期28例、Ⅳ期9例；癌變組織學(xué)分類：腺癌27例、腺鱗癌19例，未分化癌12例。保留LCA組男28例，女24例；年齡45～74歲，平均年齡（59.11±6.55）歲；平均病程（1.94±0.6747）；平均體質(zhì)量指數(shù)（21.64±1.35）kg/m2；結(jié)直腸癌分期：Ⅱ期20例、Ⅲ期24例、Ⅳ期8例；癌變組織學(xué)分類：腺癌25例、腺鱗癌18例，未分化癌9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理科標(biāo)本活檢，確診為直腸癌[5]；接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，保留或不保留LCA；資料齊全，臨床診斷明確；癌變未出現(xiàn)腹膜、盆腔部位轉(zhuǎn)移；患者年滿18周歲；術(shù)前檢查顯示直腸癌分期在Ⅱ期以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位的惡性腫瘤者；存在嚴(yán)重器官功能異常者。

1.3 治療方法 對(duì)患者實(shí)施氣管插管以及全身麻醉，在患者臍孔進(jìn)行穿刺并建立氣腹，采用腹腔鏡探查，對(duì)腫瘤位置以及周圍病變組織予以確認(rèn)，必要時(shí)可采用腹腔鏡超聲檢查是否存在轉(zhuǎn)移病灶，沿腸系膜上血管投影處打開結(jié)腸系膜。（1）保留LCA組：打開腸系膜下動(dòng)脈血管鞘，暴露LCA，選取距LCA分叉下緣0.5～1.0 cm的位置切斷腸系膜下動(dòng)脈（IMA），對(duì)周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，選取距腫瘤下側(cè)＞2 cm的位置切斷腸管，切除腫瘤及病變組織。（2）常規(guī)手術(shù)組：不保留LCA，選取距離腸系膜根部1.0～1.5 cm的位置進(jìn)行結(jié)扎、切斷血管，清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)。行端口吻合并給予消化道重建后，放置引流管，檢查無出血后關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)陽(yáng)性率、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和總住院時(shí)間。（2）胃腸道癥狀積分（GIS）。該評(píng)分項(xiàng)目包括10個(gè)條目，主要用于評(píng)價(jià)相關(guān)消化不良癥狀嚴(yán)重程度，涉及惡心嘔吐、胃脹、痙攣性上腹部疼痛等癥狀，GIS評(píng)分采用5點(diǎn)等級(jí)評(píng)分法，分級(jí)從“無癥狀”至“非常嚴(yán)重”，總分40分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。（3）消化不良生活質(zhì)量指數(shù)（NDLQI）。該指數(shù)屬尼平消化不良指數(shù)（NDI）中消化不良癥狀指數(shù)的一部分；該問卷總共包括10個(gè)條目，單項(xiàng)評(píng)分范圍0～5分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高[6]。（4）統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。包括吻合口瘺、局部組織壞死及腸梗阻等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后淋巴結(jié)清掃情況比較 兩組手術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)陽(yáng)性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療后淋巴結(jié)清掃情況比較（±s）

表1 兩組治療后淋巴結(jié)清掃情況比較（±s）

腸系膜根部淋巴結(jié)陽(yáng)性率（%）保留LCA組常規(guī)手術(shù)組組別 n 淋巴結(jié)清掃總數(shù)（個(gè)）腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)（個(gè)）總淋巴結(jié)陽(yáng)性率（%）52 58 t P 16.25±6.33 17.12±6.59 0.706 0.482 4.39±1.36 4.58±1.41 0.719 0.474 25.87±6.44 26.13±5.17 0.232 0.817 7.45±1.25 7.33±1.18 0.516 0.607

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較 兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及總住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)持續(xù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣時(shí)間（d） 總住院時(shí)間（d）保留LCA組常規(guī)手術(shù)組52 58 t P 106.38±14.32 108.25±15.18 0.665 0.508 86.26±21.33 89.14±22.56 0.688 0.493 2.77±0.69 2.85±0.71 0.599 0.551 11.89±1.35 12.08±1.47 0.707 0.481

2.3 兩組GIS積分、NDLQI指數(shù)比較 術(shù)前兩組GIS、NDLQI對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組GIS評(píng)分相比術(shù)前均出現(xiàn)下降，然而組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；NDLQI指數(shù)出現(xiàn)顯著升高，且保留LCA組高于常規(guī)手術(shù)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組GIS積分、NDLQI指數(shù)比較（分，±s）

表3 兩組GIS積分、NDLQI指數(shù)比較（分，±s）

NDLQI指數(shù)治療前 治療后保留LCA組常規(guī)手術(shù)組組別 n GIS積分治療前 治療后52 58 tP 30.52±3.28 29.85±3.56 1.027 0.307 18.35±3.18 19.26±3.22 1.490 0.139 15.23±4.25 15.15±4.33 0.098 0.922 21.54±2.75 18.79±3.10 4.931 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 保留LCA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%，顯著低于常規(guī)手術(shù)組的19.00%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)，具有創(chuàng)口輕微、圍術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于體質(zhì)較弱的患者而言，能夠減輕機(jī)體損傷、提高預(yù)后舒適度并加快康復(fù)進(jìn)程[7]。然而，目前對(duì)于直腸癌根治術(shù)是否保留LCA仍然存在較大爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，不保留LCA的低位IMA結(jié)扎相對(duì)而言難度較低，且更有利于進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃[8]；然而有研究認(rèn)為，保留LCA能夠減少手術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)端結(jié)腸血供造成的負(fù)面影響，并有效降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究重點(diǎn)對(duì)上述兩種手術(shù)方式展開對(duì)比研究，并重點(diǎn)分析兩種方式對(duì)淋巴結(jié)清掃情況、胃腸道激素水平及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)、腸系膜根部淋巴結(jié)清掃總數(shù)、總淋巴結(jié)陽(yáng)性率及腸系膜根部淋巴結(jié)陽(yáng)性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種方案對(duì)淋巴結(jié)的清掃效果不具有顯著區(qū)別。另外，接受保留LCA手術(shù)方案的患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、出血量等一般手術(shù)信息相較于傳統(tǒng)手術(shù)方案無明顯區(qū)別。因此，兩種手術(shù)方案均能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)直腸癌患者淋巴結(jié)病變較為徹底的清掃；高位或者低位IMA結(jié)扎不會(huì)對(duì)淋巴結(jié)清掃以及癌變組織的切除造成影響，兩種方案對(duì)于直腸癌的治療效果均良好，該結(jié)論同潘其華等學(xué)者研究結(jié)果一致[10]。孫躍明等研究分析認(rèn)為[11]，保留LCA對(duì)于增加吻合口近端腸管的血供具有非常重要的意義，吻合口瘺的恢復(fù)情況可根據(jù)腸管顏色、系膜出血情況以及血管搏動(dòng)情況來綜合判斷。另外，有研究還指出，伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)實(shí)施的精準(zhǔn)程度有了更高的要求[12]。與此同時(shí)，保留LCA的直腸癌前切術(shù)可較好體現(xiàn)這一要求，在根治的前提下盡可能多保留正常組織和血管對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程存在較為顯著的積極意義。

兩組患者手術(shù)后GIS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保留LCA組NDLQI指數(shù)高于常規(guī)手術(shù)組，表示兩組胃腸道癥狀均得到了改善，且保留LCA組術(shù)后生活質(zhì)量較高。分析其原因，可能是因?yàn)樾g(shù)中保留LCA能實(shí)現(xiàn)更好的腸管血流灌注，因此消化能力恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組[13～14]。但由于本研究納入病例數(shù)有限，因此更加確切的結(jié)論還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA患者的胃腸道功能評(píng)分、膀胱功能評(píng)分顯著優(yōu)于不保留組[15]。保留LCA組患者發(fā)生吻合口漏、局部組織壞死及腸梗阻的發(fā)生率顯著低于常規(guī)手術(shù)組。究其原因，IMA及腸膜上動(dòng)脈發(fā)揮著為腸道組織提供血供的功能，不保留LCA的高位結(jié)扎術(shù)可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端結(jié)腸以及吻合口漏的血供出現(xiàn)減少[16～17]，血供減少可導(dǎo)致腸管血運(yùn)障礙，最后導(dǎo)致缺血性壞死，造成并發(fā)癥[18]；而腸梗阻則是多種原因造成的腸內(nèi)容物通過性障礙，在機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)及供血不足的情況下容易引發(fā)。本研究不足之處在于選取的病例數(shù)有限，且吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生同多重因素相關(guān)[20]，由于回顧性分析所收集的資料存在一定局限性，無法通過更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析探究其中的關(guān)聯(lián)性，更確切的結(jié)論還有待更多研究分析以及大數(shù)據(jù)研究證實(shí)。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA對(duì)淋巴結(jié)清掃情況相較于傳統(tǒng)手術(shù)而言不存在顯著差異，然而保留LCA對(duì)胃腸道損傷更小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，具有良好的安全性。