周菊芬

海門區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇南通 226151

2型糖尿病發(fā)生原因較為復(fù)雜，與年齡、飲食、生活習(xí)慣等因素相關(guān)，2型糖尿病以中老年群體為主，但隨著人們生活方式改變，發(fā)生糖尿病的群體呈現(xiàn)年輕化，即各個年齡段均能發(fā)病[1]。2型糖尿病是心衰的危險因素，隨著2型糖尿病進展，發(fā)生心衰的概率增高，對患者健康產(chǎn)生巨大影響，進展到心衰是心臟疾病的終末期階段，在臨床疾病治療中，通過藥物治療有利于改善患者機體功能，并穩(wěn)定患者血糖水平，抑制糖尿病進展。但臨床調(diào)查顯示，不合理用藥無法提升疾病的治療效果，根據(jù)患者病變情況，合理選擇藥物治療，有利于改善癥狀[2]。達格列凈作為臨床常見的抗糖尿病藥物，該藥物作用在腎小管上皮組織上，可抑制人體內(nèi)的葡萄糖的吸收，人體中的糖分自尿液中排除，降糖功能較好，對治療2型糖尿病具有顯著的效果。二甲雙胍是典型抗糖尿病藥物，該藥物對糖尿病的作用效果顯著，為驗證聯(lián)合用藥治療的效果，將海門區(qū)第三人民醫(yī)院2020年1月—2022年4月收治的106例2型糖尿病合并心衰患者作為觀察對象?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的106例2型糖尿病合并心衰患者作為觀察對象，隨機抽簽法將患者分入對照組、觀察組，各53例。對照組中男30例，女23例；年齡56～69歲，平均（63.45±6.45）歲；糖尿病病程2～15年，平均（7.45±2.12）年；心功能分級：Ⅱ級24例、Ⅲ級20例、Ⅳ級9例。觀察組中男31例，女22例；年齡54～70歲，平均（63.87±6.34）歲；糖尿病病程在1～16年，平均（7.21±2.34）年；心功能分級：Ⅱ級22例、Ⅲ級21例、Ⅳ級10例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均診斷為2型糖尿??；②現(xiàn)合并心衰；③年齡在75歲以內(nèi)；④認知功能正常；⑤依從性較好；⑥入組前未經(jīng)其他治療；⑦臨床資料較為完整。排除標準：①嚴重臟腑功能病變及心臟異?；颊?；②過敏體質(zhì)患者；③認知功能障礙患者。

1.3 方法

兩組患者睡前皮下注射甘精胰島素（國藥準字S20130005），注射量0.4～0.8 U/(kg·d)，并觀察患者血糖水平。

對照組在此基礎(chǔ)上口服二甲雙胍（國藥準字H20051289），初始用量為0.25 g，2～3次/d，根據(jù)治療效果適當加減藥物量。

觀察組施以二甲雙胍聯(lián)合達格列凈治療（國藥準字H20170205），口服二甲雙胍0.25 g/次，2次/d；達格列凈5 mg/次，1次/d，根據(jù)血糖水平適當減少用量。

兩組患者均口服藥物90 d。兩組患者在治療期間，醫(yī)務(wù)人員均要求患者嚴格遵守飲食標準，以免患者在治療期間隨意飲食及飲酒，導(dǎo)致血糖異常增高，以此評價藥物的整體治療效果。

1.4 觀察指標

①血糖水平：在治療前后分別測量患者血糖水平，其中包括空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、餐后2 h血糖（2 h plasma glucose,2 hPG）及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c）。②心功能：在治療前后，檢查心率、心室率及左室射血分數(shù)。③安全性：統(tǒng)計患者治療期間的不良反應(yīng)，包括泌尿感染、低血糖及惡心嘔吐。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖水平對比

治療前，兩組患者血糖水平控制效果一般，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組各項血糖水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖水平對比(±s)

表1 兩組患者治療前后血糖水平對比(±s)

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）t值P值FPG（mmol/L）治療前8.36±1.228.85±1.261.7660.081治療后5.21±1.026.74±1.126.387＜0.0012 hPG（mmol/L）治療前11.52±1.4511.42±1.310.3230.747治療后8.02±1.219.13±1.363.856＜0.001 HbA1c（%）治療前8.45±1.258.34±0.450.8780.786治療后6.12±0.457.34±0.526.4510.001

2.2 兩組患者治療前后心功能水平對比

治療前，兩組患者心功能三項指標相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者心率比對照組低，左室射血分數(shù)比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能水平對比(±s)

表2 兩組患者治療前后心功能水平對比(±s)

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）t值P值心率（次/min）治療前116.45±12.12116.24±11.340.0920.926治療后74.45±8.1285.34±9.126.4920.0016 min步行距離（m）治療前316.82±41.84318.41±42.360.1640.871治療后377.58±51.28418.62±60.473.1900.002左室射血分數(shù)（次/min）治療前36.12±3.4536.25±3.680.1870.851治療后49.12±4.6842.25±4.337.8440.001

2.3 兩組患者治療安全性對比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療安全性對比［n（%）］

3 討論

2型糖尿病作為臨床發(fā)病率高的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，與患者機體內(nèi)環(huán)境高糖狀態(tài)相關(guān)，若患者血糖未得到控制，對周圍臟腑功能造成侵犯，最終誘發(fā)心血管疾病，最為常見的心血管病變是心衰，也是心血管疾病達到終末期的表現(xiàn)，是患者死亡的重要因素?，F(xiàn)階段，糖尿病已經(jīng)對人們的健康產(chǎn)生巨大威脅，是我國嚴重公共衛(wèi)生疾病，據(jù)臨床統(tǒng)計顯示，在2019年，全球有9.3%的群體發(fā)生糖尿病，在病死率上，糖尿病患者比無糖尿病患者高出2倍[3]。糖尿病是心血管疾病的致病因子，若患者合并心血管疾病，病死率再次增加50%[4]。在糖尿病伴心衰疾病治療中，臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)SGLT2抑制劑對心血管疾病的增益效果，臨床對達格列凈及恩格列凈等藥物展開研究，在大量的樣本研究中，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者45%發(fā)生心血管病變，常見的病變是心梗、心衰、冠心病等，部分患者發(fā)生腦卒中、腦梗等[5]。患者使用達格列凈治療后，患者終末期疾病發(fā)生率降低，主要是降低患者心衰發(fā)生率，也能降低患者心衰住院率[6]。臨床認為SGLT2抑制劑是改善心血管疾病效果較好的藥物，但無法降低患者發(fā)生心血管不良事件風(fēng)險。SGLT2抑制劑與其他降糖藥物的作用機制不同，在生理狀態(tài)下，患者腎小球具有過濾葡萄糖的功能，葡萄糖過濾量在180 g/d，葡萄糖經(jīng)過腎小管代謝后被吸收，SGLT2有利于激活腎小管功能，縮減尿糖大量吸收，促進人體尿糖排泄，最終降低血糖。使用SGLT2有效排除尿糖60～120 g/d，對此，SGLT2類藥物具有獨立產(chǎn)生胰島素的效果，從而降低患者血糖水平，使用SGLT2后，患者糖化血紅蛋白降低1%左右[7]。高血壓是誘發(fā)心血管疾病的風(fēng)險因子，在一項Meta分析中，SGLT2抑制劑有利于降低患者收縮壓及舒張壓，產(chǎn)生該效果的原因是藥物具有滲透及利尿功能，長期口服藥物也能減輕患者體質(zhì)量，改善患者動脈壓。口服藥物后，體質(zhì)量減輕幅度在2～3 kg，人們認為體質(zhì)量降低與尿糖排泄相關(guān)，導(dǎo)致人體中的熱量流失，并縮減脂肪量，促進人體體液排放[8]。比如，達格列凈可以改善患者脂肪堆積，激活人體中肝臟腺苷酸活化蛋白酶，縮減脂類物質(zhì)的生成率，促進脂類物質(zhì)分解。臨床研究認為，SGLT2不影響人體血糖的情況下，可促進人體糖代謝，消除人體多余的脂肪酸，將多余的脂肪酸轉(zhuǎn)移到全體組織中，達到減重的目的[9]。SGLT2也能縮減蛋白尿量，改善患者腎臟功能，人們身體中的尿蛋白與腎功能相關(guān)，也是引發(fā)心血管事件的重要因素。一項調(diào)查顯示，SGLT2抑制劑可降低患者腎臟疾病進展風(fēng)險，達格列凈可降低尿蛋白肌酐比值，增強患者腎小管表面活性，提升人體氯化鈉及葡萄糖吸收能力，促進人體中的氯化鈉指標降低，并拓展小動脈，使腎臟血流量水平增高，恢復(fù)患者血流動力學(xué)功能[10-11]。臨床調(diào)查顯示，SGLT2可抑制心臟病變，改善患者心室負荷功能[12]。藥物在使用后，作用在人體腎臟上，促進患者排尿，降低患者心室負荷，但常規(guī)利尿劑無法觀察患者的心血管結(jié)局，可能是血容量降低后，患者組織灌注不足[13]。血容量縮減后，SGLT2抑制劑縮減組織液量，不影響灌注的情況下導(dǎo)致心臟負荷加重，口服達格列凈可降低患者心臟搏動功能[14]。患者用藥治療期間，心臟能量供給改變，2型糖尿病合并心衰后，通過SGLT2藥物治療，可改善患者心肌細胞水平，避免心肌細胞過度依賴脂肪酸，其過程中會產(chǎn)生大量的自由基，代謝毒性物質(zhì)，以免患者心舒張功能損傷。在心衰狀態(tài)下，患者心肌細胞Na+代謝功能增強，通過Na+、Ca2+交換提升肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣水平，提升心衰的疾病治療效果[15]。隨著細胞中的Na+、Ca2+水平增高，患者的心肌收縮功能減弱，患者發(fā)生心律失常的概率增高。

本研究中納入的均是2型糖尿病合并心衰患者，患者在入院時血糖處于較高水平，且發(fā)生心衰。心衰是器質(zhì)性心功能病變，該疾病也是2型糖尿病進展到一定階段的并發(fā)癥，該疾病對患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響，臨床對此應(yīng)當引起重視。2型糖尿病合并心衰，需控制血糖，從而改善患者心肌功能。達格列凈是SGLT2抑制劑，該藥物的效果較好，有利于改善患者心肌功能，改善患者血糖水平。二甲雙胍是臨床常見的治療糖尿病藥物，該藥物屬于有機化合物，針對不同程度的糖尿病均有較好的效果。該疾病對應(yīng)的適應(yīng)證是鍛煉及飲食控制無效的2型糖尿病，與胰島素聯(lián)合使用，有利于減少人體中的胰島素量，避免患者發(fā)生低血糖，聯(lián)合磺酰尿類降糖藥物，可發(fā)揮藥物的協(xié)同效果?；颊咧委熤?，常見的不良反應(yīng)是惡心嘔吐及腹脹、消化不良，部分患者發(fā)生體質(zhì)量減輕及皮疹、心悸等反應(yīng)?；颊咴谟盟庍^程中，老年患者應(yīng)當縮減用藥量，先小劑量使用后，觀察患者用藥后的反應(yīng)，若患者不良反應(yīng)明顯，則停止使用藥物，常見的不良反應(yīng)是發(fā)熱及昏迷等。在本研究中，為驗證2型糖尿病伴心衰疾病的治療效果，分析常規(guī)治療方案及二甲雙胍+達格列凈治療的效果，研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生不良反應(yīng)的概率低于對照組（P＜0.05），這也顯示觀察組治療安全性高，在治療過程中，藥物聯(lián)合使用作用顯著，患者發(fā)生不良反應(yīng)的概率縮減。藥物聯(lián)合使用也能有效改善患者血糖水平，兩組經(jīng)治療后，血糖水平均改善，但觀察組血糖水平改善效果更為明顯（P＜0.05）。在心功能評價中，觀察組心功能改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），該結(jié)果顯示通過聯(lián)合用藥干預(yù)，可改善患者的血糖水平，恢復(fù)患者心肌功能，降低患者病死率。

綜上所述，在2型糖尿病合并心衰治療中，通過二甲雙胍+達格列凈治療，有利于改善患者血糖水平和心功能指標，且治療方法安全性較高。