劉景雁 郭永華 肖保軍 于洋洋 張 銳 易 娜

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院(102600)

妊娠期高血壓是嚴重影響母兒健康的孕產(chǎn)期疾病，其中子癇前期尤其早發(fā)型子癇前期對孕產(chǎn)婦及胎兒的危害最大，如治療不及時極易引發(fā)子癇，嚴重影響孕婦多器官功能，并可累及胎兒并影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,且影響胎盤營養(yǎng)供應(yīng),危及母嬰生命安全[1-2]。近年來，超聲技術(shù)發(fā)展，尤其超聲血流多普勒顯像在產(chǎn)科應(yīng)用，使子癇前期孕婦及胎兒得到及時監(jiān)測規(guī)避了臨床許多不良并發(fā)癥出現(xiàn)。早發(fā)型子癇前期較晚發(fā)型病例發(fā)展迅猛，對母胎影響更大，中晚孕監(jiān)測孕婦子宮動脈及臍動脈等血流頻譜的改變對子癇前期預(yù)測價值國內(nèi)研究意見較一致[3-5]，能夠早期篩查出早發(fā)型子癇前期成為臨床關(guān)注。本文通過規(guī)范化測量孕早期子宮動脈，評估子宮動脈舒張早期切跡及搏動指數(shù)PI值，探討上述指標對妊娠高血壓及早發(fā)型子癇前期的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2020年12月在本院建檔并分娩，出院診斷為高血壓及子癇的孕婦共168例為觀察組，正常孕婦121例為對照組。排除雙胎及多胎、輔助生殖、胎兒畸形孕婦。觀察組按病情程度分為妊娠合并慢性高血壓(觀察組1)、妊娠期高血壓組(觀察組2)、輕度子癇前期組(觀察組3)、重度子癇前期組(觀察組4)、≤32周早發(fā)型子癇前期組(觀察組5)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 CRL及子宮動脈的標準測量方法

所有孕婦早孕期均由經(jīng)過專門培訓(xùn)的主治醫(yī)師(含)以上人員進行規(guī)范化子宮動脈測量。使用GE Voluson E8，E9及Philips iU 22彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭，頻率2～5 MHz，于CRL在4.5～8.4cm測量。①CRL標準測量：選取孕11～13+6周胎兒，取胎兒正中矢狀切面(胎兒顏面、軀干部及生殖結(jié)節(jié))，取接近的兩次測量值平均值。②子宮動脈標準測量：于宮頸內(nèi)口水平縱切顯示宮頸內(nèi)膜后向左右側(cè)動探頭，尋找與聲束近乎平行的血流(多普勒角度<30°，scale調(diào)至50m/s，取樣框大小與血流粗細類似3～4mm)，測量流速時無需再調(diào)節(jié)角度；得到至少3個完整、均勻的頻譜，自動或手動測量記錄子宮動脈峰值流速(PSV)，搏動指數(shù)(PI)，阻力指數(shù)(RI)及有無舒張早期切跡(舒張早期凹陷)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕婦年齡、子宮動脈PI值及舒張早期切跡比較

對照組與觀察組年齡無差異(P>0.05)；子宮動脈PI值觀察組高于對照組且觀察組5高于其他各觀察組亞組(P<0.01)；子宮動脈舒張早期切跡對照組與觀察組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組孕婦年齡、子宮動脈PI值及舒張早期切跡比較

2.2 孕早期子宮動脈PI值

將觀察組1～觀察組4合并為高血壓組，子宮動脈PI值對照組、高血壓組及觀察組5依次升高(P< 0.01)。見表2。

表2 孕早期各組子宮動脈PI值

2.3 子宮動脈PI值預(yù)測妊娠期高血壓疾病價值

以早孕期子宮動脈PI值第90百分位值2.4預(yù)測孕婦妊娠中晚期出現(xiàn)高血壓的敏感性為27%，特異性97%，陽性預(yù)測值92%及陰性預(yù)測值84%；以PI值2.8預(yù)測孕婦妊娠中晚期出現(xiàn)早發(fā)型子癇前期的敏感性為32%，特異性97%及陰性預(yù)測值95%。

3 討論

子宮動脈末段發(fā)出螺旋動脈，正常情況下滋養(yǎng)細胞早期妊娠時開始侵襲子宮螺旋動脈壁，使狹細和高阻的螺旋動脈轉(zhuǎn)化為管徑寬大、低阻的子宮胎盤循環(huán)動脈[6]。子癇前期會使滋養(yǎng)細胞侵襲力減弱，使血管處于高阻低排狀態(tài)，進而使胎盤功能減退導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧及生長發(fā)育障礙[7]。國外學(xué)者Velauthar等[8]在一項對孕早期子宮動脈 PI 值預(yù)測不良妊娠結(jié)局研究認為，孕早期子宮動脈PI值>2.4時，預(yù)測早發(fā)型重度子癇前期敏感度為 47.8%，特異度為92.1%；國內(nèi)學(xué)者何碧媛[9]等監(jiān)測了2567例孕婦妊娠早期子宮動脈PI值及有無舒張早期切跡，并將孕婦的妊娠結(jié)局分為妊娠期高血壓疾病、子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長受限、小于胎齡兒、胎盤早剝、28周后胎死宮內(nèi)者及妊娠結(jié)局正常者，發(fā)現(xiàn)妊娠11～13+6周時UtA-PI在低風(fēng)險人群中預(yù)測不良妊娠結(jié)局的陰性預(yù)測值較高；陳敘等[10]一項綜述中指出超聲多普勒檢查在妊娠早期預(yù)測子癇前期可行但易出現(xiàn)測量錯誤，是該技術(shù)未在孕早期推廣的原因之一。國內(nèi)尚缺乏大樣本規(guī)范化測量孕早期子宮動脈PI及子宮動脈切跡對早發(fā)型子癇前期預(yù)測方面的文章，本文針對以上方面做出研究。

在過去的兩年中，我們努力對早孕期子宮動脈采用一種易操作、可重復(fù)的測量方法，嚴格選取CRL在4.5～8.4cm胎兒進行測量，檢查由有3年以上產(chǎn)科經(jīng)驗并從事產(chǎn)科超聲檢查5年以上的醫(yī)師完成。選取出院診斷為高血壓及子癇孕婦及同期本院建檔并分娩的正常孕婦，排除雙胎及多胎、輔助生殖、存在胎兒畸形的孕婦，168例高血壓及子癇的孕婦中19例出現(xiàn)≤32周早發(fā)型子癇前期。比較后發(fā)現(xiàn)，子宮動脈PI值對照組低于觀察組，早發(fā)型子癇前期組高于對照組及觀察組，而子宮動脈舒張早期切跡情況各觀察組與對照組未見差異。

將各觀察組合并為妊娠高血壓組，與對照組及≤32周早發(fā)型子癇前期比較，孕早期子宮動脈PI值均存在差異，以妊娠高血壓組孕早期子宮動脈PI值的第90百分位數(shù)2.4預(yù)測孕婦中晚孕期出現(xiàn)高血壓的特異性及陽性、陰性預(yù)測值均較高。為了能早期發(fā)現(xiàn)或篩查出早發(fā)型子癇前期孕婦，我們進一步對研究對象中≤32周子癇前期的患者的PI值的第90百分位數(shù)2.8進行了預(yù)測分析，該截點值對預(yù)測早發(fā)型子癇前期的敏感性較低，但特異性及陰性預(yù)測值均較高，特別是陰性預(yù)測值高于妊娠高血壓的預(yù)測。提示臨床，在產(chǎn)前檢查中孕早期雙側(cè)PI平均值<2.8的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)早發(fā)型子癇前期的風(fēng)險很低。本研究分析，早孕期子宮動脈舒張早期切跡情況尚不能用來預(yù)測妊娠中晚期高血壓及子癇的發(fā)生情況。

綜上，早孕期規(guī)范化子宮動脈測量是一種相對易操作、可重復(fù)的測量方法，子宮動脈PI值結(jié)合孕婦年齡可對早發(fā)型子癇前期高危孕婦進行初步篩查，并指導(dǎo)臨床進行密切監(jiān)測；而早孕期子宮動脈舒張早期切跡情況尚不能用來預(yù)測妊娠中晚期高血壓的發(fā)生。本研究只是運用回顧性數(shù)據(jù)得出的初步結(jié)論，仍需多中心、大樣本數(shù)據(jù)進一步支持及論證。