劉景雁 郭永華 肖保軍 于洋洋 張 銳 易 娜

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院(102600)

妊娠期高血壓是嚴(yán)重影響母兒健康的孕產(chǎn)期疾病，其中子癇前期尤其早發(fā)型子癇前期對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒的危害最大，如治療不及時(shí)極易引發(fā)子癇，嚴(yán)重影響孕婦多器官功能，并可累及胎兒并影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,且影響胎盤營養(yǎng)供應(yīng),危及母嬰生命安全[1-2]。近年來，超聲技術(shù)發(fā)展，尤其超聲血流多普勒顯像在產(chǎn)科應(yīng)用，使子癇前期孕婦及胎兒得到及時(shí)監(jiān)測(cè)規(guī)避了臨床許多不良并發(fā)癥出現(xiàn)。早發(fā)型子癇前期較晚發(fā)型病例發(fā)展迅猛，對(duì)母胎影響更大，中晚孕監(jiān)測(cè)孕婦子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈等血流頻譜的改變對(duì)子癇前期預(yù)測(cè)價(jià)值國內(nèi)研究意見較一致[3-5]，能夠早期篩查出早發(fā)型子癇前期成為臨床關(guān)注。本文通過規(guī)范化測(cè)量孕早期子宮動(dòng)脈，評(píng)估子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E及搏動(dòng)指數(shù)PI值，探討上述指標(biāo)對(duì)妊娠高血壓及早發(fā)型子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年7月—2020年12月在本院建檔并分娩，出院診斷為高血壓及子癇的孕婦共168例為觀察組，正常孕婦121例為對(duì)照組。排除雙胎及多胎、輔助生殖、胎兒畸形孕婦。觀察組按病情程度分為妊娠合并慢性高血壓(觀察組1)、妊娠期高血壓組(觀察組2)、輕度子癇前期組(觀察組3)、重度子癇前期組(觀察組4)、≤32周早發(fā)型子癇前期組(觀察組5)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 CRL及子宮動(dòng)脈的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法

所有孕婦早孕期均由經(jīng)過專門培訓(xùn)的主治醫(yī)師(含)以上人員進(jìn)行規(guī)范化子宮動(dòng)脈測(cè)量。使用GE Voluson E8，E9及Philips iU 22彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭，頻率2～5 MHz，于CRL在4.5～8.4cm測(cè)量。①CRL標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量：選取孕11～13+6周胎兒，取胎兒正中矢狀切面(胎兒顏面、軀干部及生殖結(jié)節(jié))，取接近的兩次測(cè)量值平均值。②子宮動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量：于宮頸內(nèi)口水平縱切顯示宮頸內(nèi)膜后向左右側(cè)動(dòng)探頭，尋找與聲束近乎平行的血流(多普勒角度<30°，scale調(diào)至50m/s，取樣框大小與血流粗細(xì)類似3～4mm)，測(cè)量流速時(shí)無需再調(diào)節(jié)角度；得到至少3個(gè)完整、均勻的頻譜，自動(dòng)或手動(dòng)測(cè)量記錄子宮動(dòng)脈峰值流速(PSV)，搏動(dòng)指數(shù)(PI)，阻力指數(shù)(RI)及有無舒張?jiān)缙谇雄E(舒張?jiān)缙诎枷?。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕婦年齡、子宮動(dòng)脈PI值及舒張?jiān)缙谇雄E比較

對(duì)照組與觀察組年齡無差異(P>0.05)；子宮動(dòng)脈PI值觀察組高于對(duì)照組且觀察組5高于其他各觀察組亞組(P<0.01)；子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E對(duì)照組與觀察組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組孕婦年齡、子宮動(dòng)脈PI值及舒張?jiān)缙谇雄E比較

2.2 孕早期子宮動(dòng)脈PI值

將觀察組1～觀察組4合并為高血壓組，子宮動(dòng)脈PI值對(duì)照組、高血壓組及觀察組5依次升高(P< 0.01)。見表2。

表2 孕早期各組子宮動(dòng)脈PI值

2.3 子宮動(dòng)脈PI值預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病價(jià)值

以早孕期子宮動(dòng)脈PI值第90百分位值2.4預(yù)測(cè)孕婦妊娠中晚期出現(xiàn)高血壓的敏感性為27%，特異性97%，陽性預(yù)測(cè)值92%及陰性預(yù)測(cè)值84%；以PI值2.8預(yù)測(cè)孕婦妊娠中晚期出現(xiàn)早發(fā)型子癇前期的敏感性為32%，特異性97%及陰性預(yù)測(cè)值95%。

3 討論

子宮動(dòng)脈末段發(fā)出螺旋動(dòng)脈，正常情況下滋養(yǎng)細(xì)胞早期妊娠時(shí)開始侵襲子宮螺旋動(dòng)脈壁，使狹細(xì)和高阻的螺旋動(dòng)脈轉(zhuǎn)化為管徑寬大、低阻的子宮胎盤循環(huán)動(dòng)脈[6]。子癇前期會(huì)使滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲力減弱，使血管處于高阻低排狀態(tài)，進(jìn)而使胎盤功能減退導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧及生長(zhǎng)發(fā)育障礙[7]。國外學(xué)者Velauthar等[8]在一項(xiàng)對(duì)孕早期子宮動(dòng)脈 PI 值預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局研究認(rèn)為，孕早期子宮動(dòng)脈PI值>2.4時(shí)，預(yù)測(cè)早發(fā)型重度子癇前期敏感度為 47.8%，特異度為92.1%；國內(nèi)學(xué)者何碧媛[9]等監(jiān)測(cè)了2567例孕婦妊娠早期子宮動(dòng)脈PI值及有無舒張?jiān)缙谇雄E，并將孕婦的妊娠結(jié)局分為妊娠期高血壓疾病、子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、小于胎齡兒、胎盤早剝、28周后胎死宮內(nèi)者及妊娠結(jié)局正常者，發(fā)現(xiàn)妊娠11～13+6周時(shí)UtA-PI在低風(fēng)險(xiǎn)人群中預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的陰性預(yù)測(cè)值較高；陳敘等[10]一項(xiàng)綜述中指出超聲多普勒檢查在妊娠早期預(yù)測(cè)子癇前期可行但易出現(xiàn)測(cè)量錯(cuò)誤，是該技術(shù)未在孕早期推廣的原因之一。國內(nèi)尚缺乏大樣本規(guī)范化測(cè)量孕早期子宮動(dòng)脈PI及子宮動(dòng)脈切跡對(duì)早發(fā)型子癇前期預(yù)測(cè)方面的文章，本文針對(duì)以上方面做出研究。

在過去的兩年中，我們努力對(duì)早孕期子宮動(dòng)脈采用一種易操作、可重復(fù)的測(cè)量方法，嚴(yán)格選取CRL在4.5～8.4cm胎兒進(jìn)行測(cè)量，檢查由有3年以上產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)并從事產(chǎn)科超聲檢查5年以上的醫(yī)師完成。選取出院診斷為高血壓及子癇孕婦及同期本院建檔并分娩的正常孕婦，排除雙胎及多胎、輔助生殖、存在胎兒畸形的孕婦，168例高血壓及子癇的孕婦中19例出現(xiàn)≤32周早發(fā)型子癇前期。比較后發(fā)現(xiàn)，子宮動(dòng)脈PI值對(duì)照組低于觀察組，早發(fā)型子癇前期組高于對(duì)照組及觀察組，而子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E情況各觀察組與對(duì)照組未見差異。

將各觀察組合并為妊娠高血壓組，與對(duì)照組及≤32周早發(fā)型子癇前期比較，孕早期子宮動(dòng)脈PI值均存在差異，以妊娠高血壓組孕早期子宮動(dòng)脈PI值的第90百分位數(shù)2.4預(yù)測(cè)孕婦中晚孕期出現(xiàn)高血壓的特異性及陽性、陰性預(yù)測(cè)值均較高。為了能早期發(fā)現(xiàn)或篩查出早發(fā)型子癇前期孕婦，我們進(jìn)一步對(duì)研究對(duì)象中≤32周子癇前期的患者的PI值的第90百分位數(shù)2.8進(jìn)行了預(yù)測(cè)分析，該截點(diǎn)值對(duì)預(yù)測(cè)早發(fā)型子癇前期的敏感性較低，但特異性及陰性預(yù)測(cè)值均較高，特別是陰性預(yù)測(cè)值高于妊娠高血壓的預(yù)測(cè)。提示臨床，在產(chǎn)前檢查中孕早期雙側(cè)PI平均值<2.8的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)早發(fā)型子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)很低。本研究分析，早孕期子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E情況尚不能用來預(yù)測(cè)妊娠中晚期高血壓及子癇的發(fā)生情況。

綜上，早孕期規(guī)范化子宮動(dòng)脈測(cè)量是一種相對(duì)易操作、可重復(fù)的測(cè)量方法，子宮動(dòng)脈PI值結(jié)合孕婦年齡可對(duì)早發(fā)型子癇前期高危孕婦進(jìn)行初步篩查，并指導(dǎo)臨床進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)；而早孕期子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E情況尚不能用來預(yù)測(cè)妊娠中晚期高血壓的發(fā)生。本研究只是運(yùn)用回顧性數(shù)據(jù)得出的初步結(jié)論，仍需多中心、大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持及論證。