周海燕 黃世海

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院(238000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)患者無(wú)類(lèi)似先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，超聲顯示孕囊著床于子宮前壁下段肌層，前壁下段基層連續(xù)性中斷，以及孕囊周邊呈高速低阻血流信號(hào)[1]。研究顯示其發(fā)生率為1：2216～1：1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[2]。陰道彩色多普勒超聲為CSP輔助診斷技術(shù)之一，對(duì)GSP診斷有一定價(jià)值[3]。三維能量多普勒技術(shù)(3D-PDU)因?qū)δ[瘤新生血管的精準(zhǔn)識(shí)別，被運(yùn)用于胎盤(pán)、子宮局部血管密度、血流灌注量等研究，結(jié)合虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析技術(shù)(Vocal)，對(duì)目標(biāo)區(qū)域血管密度和灌注情況進(jìn)行定量評(píng)定[4]。本研究選取再妊娠早孕期(≤12周末)婦女，彩色多普勒超聲模式下檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，三維能量多普勒模式下檢測(cè)剖宮產(chǎn)瘢痕部位血管化參數(shù)，分析以往分娩方式及CSP早孕婦女子宮動(dòng)脈、瘢痕部位血流、血管化參數(shù)，評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)CSP的診斷價(jià)值，為臨床早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年6月—2021年6月本院確診的瘢痕妊娠患者82例為CSP組，根據(jù) 《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)(2016)》[1]中CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)子宮頸妊娠、宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行鑒別診斷；同期剖宮產(chǎn)后妊娠早孕婦女114例為非CSP組；同期陰式分娩史妊娠早孕婦女74例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CSP組、非CSP組均有剖宮產(chǎn)史；②有明確停經(jīng)時(shí)間(≥6周)，且絨毛膜促性腺激素(β-hCG)陽(yáng)性；③孕周≤12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他部位異位妊娠；②既往合并重要臟器嚴(yán)重功能不全；③存在凝血功能障礙或長(zhǎng)期口服阿司匹林；④既往有嚴(yán)重外傷史或多次手術(shù)史；⑤不全流產(chǎn)、可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；⑥未取得知情同意。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 超聲檢查

采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5～9Mhz。多角度進(jìn)行子宮、卵巢、盆腔檢查，對(duì)剖宮產(chǎn)史患者重點(diǎn)觀察妊娠囊與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，觀察妊娠囊形態(tài)、大小、卵黃囊、胚芽及胎心搏動(dòng)等。⑤采用彩色多普勒成像，聲束與動(dòng)脈夾角<30度，掃描速度500mm/s,獲取5個(gè)以上清晰多普勒血流頻譜，測(cè)量指標(biāo)包括雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：搏動(dòng)指數(shù)(PI)、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)。開(kāi)啟三維能量多普勒功能，掃描瘢痕部位滋養(yǎng)血管三維血流成像，進(jìn)入Vocal程序并設(shè)定為球體體積測(cè)量模式，調(diào)整清晰度，建立6個(gè)不同切面(每次轉(zhuǎn)動(dòng)30度角)的三維球體重建圖，測(cè)量指標(biāo)包括血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)和血管化血流指數(shù)(VFI)。測(cè)量數(shù)據(jù)重復(fù)3 次掃描取平均值，超聲診斷由兩個(gè)具3年以上婦科超聲檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師共同完成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1CSP超聲診斷[5]①宮腔、宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；②胎盤(pán)和( 或)妊娠囊植入子宮瘢痕處；③三角形(≤8周)、圓形/橢圓形(>8周)的妊娠囊充滿(mǎn)瘢痕“憩室”；④妊娠囊與膀胱之間肌層變薄(1～3mm)或消失；⑤剖宮產(chǎn)瘢痕處見(jiàn)豐富或顯著血流信號(hào)；⑥伴或不伴心管搏動(dòng)的胚胎和(或)卵黃囊；⑦超聲表現(xiàn)并非必須滿(mǎn)足1～6項(xiàng)所有要求。

1.3.2子宮動(dòng)脈彩色多普勒超聲血流包括PI、RI、S/D。

1.3.3瘢痕部位滋養(yǎng)血管三維能量多普勒超聲血流包括VI、FI、VFI[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

各組基線(xiàn)資料無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組基線(xiàn)資料比較(n=270)

2.2 子宮動(dòng)脈血流比較

彩色多普勒超聲測(cè)量子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，3組間RI、S/D有差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。進(jìn)一步Dunnett-t檢驗(yàn)，子宮動(dòng)脈RI兩兩組比較有差異，S/D CSP組與對(duì)照組有差異(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 各組彩色多普勒超聲子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)比較

表3 彩色多普勒超聲測(cè)量組間子宮動(dòng)脈血流兩兩比較表

2.3 3D-PDU結(jié)合Vocal測(cè)量瘢痕血管化參數(shù)

有剖宮產(chǎn)史CSP組和非CSP組，瘢痕血流參數(shù)VI、FI和VFI均有差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 有剖宮產(chǎn)史兩組3D-PDU結(jié)合Vocal測(cè)量瘢痕血管化參數(shù)比較

2.4 血管化參數(shù)指標(biāo)診斷瘢痕妊娠的ROC曲線(xiàn)分析

ROC曲線(xiàn)分析顯示，早孕期瘢痕部位血管化參數(shù)VI、FI、VFI對(duì)CSP具有一定的診斷作用(P<0.05)，對(duì)CSP的診斷臨界值分別為8.49、20.93和2.27。見(jiàn)表5。

表5 早孕期瘢痕部位VI、FI和VFI對(duì)CSP診斷價(jià)值

3 討論

瘢痕妊娠部位組織缺乏收縮力，子宮肌層較薄弱，隨著孕周增加，胎盤(pán)植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、子宮破裂與大出血風(fēng)險(xiǎn)急劇上升，危害患者生育健康甚至威脅生命。CSP發(fā)病機(jī)制尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為可能與胚泡通過(guò)既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的微裂隙發(fā)生種植有關(guān)，但是剖宮產(chǎn)是CSP發(fā)生的必要條件，相關(guān)研究[5-6]數(shù)據(jù)顯示，瘢痕妊娠患者中，有72%存在≥2次剖宮產(chǎn)史。另外，感染、肥胖和糖尿病引起的子宮切口愈合不良，多次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮瘢痕面積相對(duì)增加，術(shù)者縫合技術(shù)欠佳，多次宮腔不當(dāng)操作史等均可引起CSP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。因此，早期診斷與及時(shí)干預(yù)在CSP防治中尤為重要。

CSP早期癥狀不明顯，常誤診為宮頸妊娠、宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)、子宮動(dòng)靜脈瘺、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等。輔助檢測(cè)手段進(jìn)步正逐逐步克服該種疾病危害性。本次研究定量分析兩種成像模式下的不同部位血流和血管化參數(shù)：首先是彩色多普勒超聲模式下早孕期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，陰道彩色多普勒超聲并非CSP常規(guī)檢測(cè)手段，但可輔助提高檢測(cè)準(zhǔn)確性[1]，本次研究顯示，剖宮產(chǎn)再孕早孕期婦女子宮動(dòng)脈血流阻力下降幅度小于陰式分娩再孕早孕期婦女，其中瘢痕妊娠患者表現(xiàn)出了更高的血管阻力；其次，三維能量多普勒模式下瘢痕部位血管化參數(shù)檢測(cè)顯示，CSP患者VI、FI和VFI均高于非CSP組，說(shuō)明瘢痕妊娠患者瘢痕部位血管化程度更高。上述3種參數(shù)對(duì)CSP均有一定診斷價(jià)值，檢測(cè)臨界值分別為8.49、20.93和2.27。因此，在早孕期超聲診斷中，如剖宮產(chǎn)史再孕者存在相關(guān)超聲表現(xiàn)，子宮動(dòng)脈血管阻力未隨著孕周而正常下降，瘢痕部位呈現(xiàn)高度血管化特征，且血管化參數(shù)達(dá)到或超過(guò)檢測(cè)臨界值，應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注，行進(jìn)一步檢查。

總之，血流參數(shù)可從計(jì)量角度輔助CSP診斷，克服了超聲診斷操作者主觀判斷的偏倚，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，可更準(zhǔn)確對(duì)CSP進(jìn)行診斷與鑒別，以降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生。