趙曰明 段 婧* 孫海波

1.山東省棗莊市婦幼保健院(277000)；2.山東省棗莊市棗莊職業(yè)學院

子癇前期(PE)是孕婦和圍生兒死亡的重要原因[1]。眾多研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷導致凝血纖溶系統(tǒng)失衡與PE的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，而PE胎盤功能障礙釋放大量凝血活酶，進一步加重凝血功能障礙[2]。血栓彈力圖(TEG)可全面評估纖維蛋白形成、血小板聚集、纖維蛋白原及血塊溶解等過程，近年來常用于圍手術(shù)期的出血評估，預測剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量[3]。本研究通過檢測PE患者凝血指標，分析與TEG的相關(guān)性以及對不良妊娠結(jié)局的預測價值，為PE妊娠期管理及妊娠結(jié)局評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

收集2018年3月—2020年6月本院診治的PE患者103例臨床資料，PE的診斷及分度標準參照第8版《婦產(chǎn)科學》[4]，分為輕度PE組、重度PE組；住院分娩且孕周與PE患者匹配的正常產(chǎn)婦50例(對照組)。根據(jù)妊娠結(jié)局將PE患者分為不良妊娠組77例與正常妊娠組26例。均為單胎妊娠，孕周為36～40周。排除標準：①妊娠期間應用過影響凝血功能的藥物；②有免疫系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；③既往有復發(fā)性流產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史；④患有妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并貧血等合并癥；⑤簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

記錄年齡、孕周、妊娠結(jié)局等一般資料，不良妊娠結(jié)局包括：胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎死產(chǎn)等。于分娩前抽取晨空腹靜脈血，分別行凝血指標及TEG檢測。凝血指標檢測采用國Beckman Coulter公司生產(chǎn)的ACLTOP 300CTS全自動型血凝檢測分析儀，檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)凝血酶凝結(jié)時間(TT)、纖維蛋白原含量(FIB)與 D-二聚體(D-D)。TEG檢測采用美國Haemoscope公司生產(chǎn)的血栓彈力圖儀及其配套設(shè)備，指標包括反應時間R值(R)、凝血時間K值(K)、α角、最大振幅MA值(MA)、凝血綜合指數(shù)CI值(CI)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料組間比較采用方差分析或t檢驗，相關(guān)性研究采用Pearson相關(guān)分析，預測效能采用ROC曲線分析。P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組50例，年齡(29.2±10.9)歲，孕周(38.2±4.3)周；輕度PE組75例，年齡(30.6±12.7)歲，孕周(37.6±5.7)周；重度PE組28例，年齡(29.9±11.8)歲，孕周(38.4±6.1)周。正常妊娠結(jié)局組77例，年齡(30.1±12.4)歲，孕周(37.5±4.7)周；不良妊娠組結(jié)局組26例，年齡(29.7±10.7)歲，孕周(38.1±5.3)周。各組無差異(均P>0.05)。

2.2 TEG參數(shù)

輕度PE組、重度PE組R值、K值小于對照組，α角、MA、CI值大于對照組(P<0.05)；重度PE組R值小于輕度PE組，CI值、MA值大于輕度PE組(P<0.05)，輕度PE組與重度PE組K值、α角無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組TEG指標比較

2.3 TEG參數(shù)與凝血指標相關(guān)性

PE患者中，R值與PT、APTT、D-D呈正相關(guān)，與TT負相關(guān)(P<0.05)；CI值與PT、APTT、D-D呈負相關(guān)性，與TT呈正相關(guān)(P<0.05)；R值、CI值與FIB不具有相關(guān)性(P>0.05)。K值與FIB呈負相關(guān)(P<0.05)，與D-D呈正相關(guān)性(P<0.05)，與PT、APTT、TT不具有相關(guān)性(P>0.05)。α角與PT、APTT、TT、FIB、D-D均不具有相關(guān)性(P>0.05)。MA值與PT、APTT、D-D呈負相關(guān)性，與TT、FIB呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 PE患者TEG與凝血指標相關(guān)性

2.4 妊娠結(jié)局與TEG參數(shù)

不良妊娠結(jié)局組R值小于正常妊娠結(jié)局組，CI值、MA值大于正常妊娠結(jié)局組(P<0.05)，K值與α角不同妊娠結(jié)局組間無差異(P>0.05)。見表3。

表3 不同妊娠結(jié)局者TEG指標比較

2.5 TEG對不良妊娠結(jié)局的預測價值

R、CI、MA值對PE患者不良妊娠結(jié)局均有預測價值(P<0.001)。見表4。

表4 TEG各指標對PE不良妊娠結(jié)局的預測價值

3 討論

正常妊娠過程中母體全身各系統(tǒng)會發(fā)生相應變化，其中血液系統(tǒng)變化最為顯著，妊娠晚期孕婦血液處于高凝狀態(tài)[5]。PE孕婦機體發(fā)生氧化應激損傷，促使胎盤釋放多種血管內(nèi)皮損傷因子及毒性物質(zhì)，導致血管收縮因子和舒張因子功能損傷，凝血-抗凝血、纖溶-抗纖溶系統(tǒng)機制改變，故PE孕婦的血液高凝狀態(tài)較正常孕婦嚴重，微血栓較高，增加了不良妊娠結(jié)局風險[6-8]。有研究[9-10]監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，PE孕婦PT值、APTT值縮短，F(xiàn)IB水平及D-D水平升高，而重度PE孕婦較輕度PE孕婦改變更明顯。

傳統(tǒng)的臨床凝血指標檢測包括PT、APTT、TT及FIB，主要反映凝血過程中部分性改變，無法評估凝血全過程。近年來，TEG在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應用逐漸被關(guān)注[11]，TEG能夠全面快速地反映從凝血開始至血凝塊形成及穩(wěn)固的全過程，具體指標包括R值、K值、α角、MA、CI值，其中R值代表凝血因子的儲備能力，K值及α角代表纖維蛋白水平，MA 值代表血小板和纖維蛋白原功能，CI值代表機體凝血的綜合狀態(tài)。在妊娠期間，孕婦R和 K值會顯著降低，α角、MA和CI值顯著升高，并與凝血常規(guī)的指標PT及APTT具有相關(guān)性[12]。國內(nèi)有學者[13]研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者血小板計數(shù)減少前TEG參數(shù)即發(fā)生異常改變，故認為TEG監(jiān)測妊娠期高血壓凝血功能更加科學準確。

本研究利用TEG參數(shù)評估PE患者凝血狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)與正常孕婦比較，PE患者的R值、K值降低、α角、MA、CI值升高，且R值、CI值、MA值在輕重度PE患者間存在差異，說明TEG參數(shù)R值、CI值、MA值與PE疾病的嚴重程度有關(guān)，相關(guān)分析也證實了R值、CI值、MA值與PT、APTT、TT、D-D均具有相關(guān)性，MA值與FIB也存在相關(guān)關(guān)系，推測TEG參數(shù)R值、CI值、MA值能準確反應機體凝血狀態(tài)，與常規(guī)血凝指標相一致。R值、CI值、MA值在PE患者不同妊娠結(jié)局間存在差異，TEG參數(shù)R值、CI值、MA值對不良妊娠結(jié)局均有一定預測效能，但預測效能水平一般，尚需積累病例明確結(jié)論。

PE患者血液處于異常高凝狀態(tài)，TEG參數(shù)可準確檢測出PE患者凝血功能改變，并對不良妊娠結(jié)局有一定預測價值。由于TEG檢測時間短于常規(guī)凝血指標，臨床對于重度PE患者或緊急救治時，TEG檢測可使臨床醫(yī)生更快了解患者的凝血狀態(tài)，及早診治和干預，對改善不良妊娠結(jié)局有一定參考意義。