趙云峰，陳振華，顧維立

（南通市第一人民醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.神經(jīng)外科，江蘇 南通 226000）

膿毒癥是由感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)，可導(dǎo)致多器官功能障礙，患者臨床癥狀復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，常導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS），患者臨床病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡浸潤(rùn)及肺泡毛細(xì)血管通透性改變[1]。臨床調(diào)查顯示，膿毒癥患者ARDS 發(fā)生率為25%～50%，膿毒癥患者并發(fā)ARDS 后病情惡化加劇，可發(fā)展為多器官衰竭、休克，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。臨床研究表明，早期評(píng)估膿毒癥合并ARDS 患者病情變化對(duì)于改善預(yù)后具有重要作用[3]。脂質(zhì)運(yùn)載蛋白-2（Lipocalin-2,LCN-2）是一種脂肪細(xì)胞因子，又稱(chēng)為中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL），具有調(diào)節(jié)金屬蛋白酶9 活性，運(yùn)輸疏水性小分子等功能，在多種免疫炎癥疾病發(fā)生、發(fā)展中具有重要調(diào)節(jié)作用[4]。NGAL 可以結(jié)合中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白受體（neutrophil gelatinase-associated lipocalin receptor,NGALR）誘導(dǎo)機(jī)體氧化損傷，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)、成熟過(guò)程[5]。研究發(fā)現(xiàn)，NGAL 在膿毒癥和ARDS 患者疾病診斷、預(yù)后中均有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。然而，LCN-2、NGALR 水平在膿毒癥合并ARDS 患者中的表達(dá)以及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值鮮有報(bào)道。故本研究選取南通市第一人民醫(yī)院收治的98例膿毒癥合并ARDS 患者，探究外周血LCN-2、NGALR 表達(dá)情況及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月—2022年1月南通市第一人民醫(yī)院收治的膿毒癥合并ARDS 患者98 例作為膿毒癥合并ARDS 組。其中，男性52 例，女性46 例，年齡20～75 歲，平均（57.18±9.35）歲。根據(jù)急性呼吸窘迫綜合征柏林標(biāo)準(zhǔn)[7]，將膿毒癥合并ARDS患者分為輕度組[氧合指數(shù)（oxygenation index,OI）＞200～300 mmHg]、中度組（OI＞100～200 mmHg）和重度組（OI ≤100 mmHg），分別有30 例、42 例和26 例。另選取同期本院收治的82 例單純膿毒癥患者和74 例健康體檢者作為單純膿毒癥組和對(duì)照組。其中，單純膿毒癥組中男性44 例，女性38例；年齡21～76 歲，平均（58.76±9.74）歲；對(duì)照組中 男 性41 例，女性33 例；年齡20～76 歲，平均（58.49±9.31）歲。3 組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[8]膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）》[9]ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡20～75 歲；④經(jīng)影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院24 h 內(nèi)死亡；②急慢性炎癥疾?。虎垩合到y(tǒng)疾??；④免疫系統(tǒng)疾病；⑤心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦惡性腫瘤。

1.3 方法

所有患者入院后第2 天清晨采集空腹靜脈血3 mL，健康體檢者于體檢當(dāng)日采集空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min 離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定外周血LCN-2 及NGALR 水平，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

隨訪21 d，統(tǒng)計(jì)膿毒癥合并ARDS 患者生存情況，并分為死亡組和存活組，分別有32 例和66 例。收集兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?、多器官衰竭、機(jī)械通氣、OI、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count,WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）、甘油三酯（Triglyceride,TG）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α,TNF-α）、肌酐（Creatinine,Cr）、尿酸（uric acid,UA）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、LCN-2、NGALR 等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸分析模型；相關(guān)性分析用Pearson 法；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與存活組臨床資料比較

死亡組與存活組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣、WBC、PCT、FBG、TG、TNF-α、Cr、UA、TC 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。死亡組與存活組多器官衰竭、OI、CRP、LCN-2、NGALR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡組多器官衰竭患者多于存活組，CRP、LCN-2、NGALR 高于存活組，OI 低于存活組。見(jiàn)表1。

表1 死亡組與存活組臨床資料比較

2.2 各組外周血LCN-2、NGALR水平比較

各組外周血LCN-2、NGALR 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），膿毒癥合并ARDS 組、單純膿毒癥組高于對(duì)照組，膿毒癥合并ARDS 組高于單純膿毒癥組。見(jiàn)表2。

表2 各組外周血LCN-2及NGALR水平比較 （ng/mL，±s）

表2 各組外周血LCN-2及NGALR水平比較 （ng/mL，±s）

注：①與對(duì)照組比較，P＜0.05；②與單純膿毒組比較，P＜0.05。

組別膿毒癥合并ARDS組單純膿毒癥組對(duì)照組F 值P 值NGALR 45.11±9.34①②34.29±7.86①22.06±3.95 192.882 0.000 n 98 82 74 LCN-2 52.35±12.69①②41.81±8.67①26.48±4.72 151.861 0.000

2.3 不同嚴(yán)重程度組外周血LCN-2、NGALR水平比較

不同嚴(yán)重程度組外周血LCN-2、NGALR 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重度組和中度組高于輕度組，重度組高于中度組。見(jiàn)表3。

表3 不同嚴(yán)重程度組外周血LCN-2及NGALR水平比較 （±s）

表3 不同嚴(yán)重程度組外周血LCN-2及NGALR水平比較 （±s）

注：①與輕度組比較，P＜0.05；②與中度組比較，P＜0.05。

組別重度組中度組輕度組F 值P 值NGALR/（ng/mL）56.22±12.73①②48.36±10.58①36.75±8.32 22.904 0.000 n 30 42 26 LCN-2/（ng/mL）63.38±16.35①②54.64±14.02①46.73±9.84 10.124 0.000

2.4 膿毒癥合并ARDS 患者外周血LCN-2、NGALR水平與OI的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析顯示，膿毒癥合并ARDS 患者外周血LCN-2、NGALR 水平與OI 均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.390 和-0.487，均P=0.000）。見(jiàn)圖1、2。

圖1 膿毒癥合并ARDS患者外周血LCN-2水平與OI的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.5 膿毒癥合并ARDS患者死亡的多因素Logistic回歸分析

將多器官衰竭（否=0，是=1）、OI（＞300 mmHg=0，≤300 mmHg=1）、CRP（取實(shí)測(cè)值）、LCN-2（取實(shí)測(cè)值）、NGALR（取實(shí)測(cè)值）作為自變量，是否死亡（否=0，是=1）作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析（引入水準(zhǔn)為α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為α=0.10），結(jié)果顯示：多器官衰竭[=4.112（95% CI：1.246，13.569）]、OI≤300 mmHg [=-3.473（95% CI：1.053，11.459）]、LCN-2 [=3.904（95% CI：1.183，12.882）]、NGALR[=4.031（95% CI：1.222，13.301）]是膿毒癥合并ARDS 患者死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 膿毒癥合并ARDS患者死亡的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

圖2 膿毒癥合并ARDS患者外周血NGALR水平與OI的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.6 外周血LCN-2 及NGALR 水平預(yù)測(cè)膿毒癥合并ARDS患者死亡的價(jià)值

ROC 曲線結(jié)果顯示，外周血LCN-2 及NGALR 敏感性分別為84.37%（95% CI：0.672，0947）、81.25%（95% CI：0.636，0.928），特異性分別為78.79%（95%CI：0.670，0.879）、77.27%（95%CI：0.653，0.867），曲線下面積（area under the curve,AUC）分別為0.851（95%CI：0.765，0.915）、0.818（95% CI：0.727，0.888），兩者聯(lián)合敏感性、特異性、AUC 分別為78.12%（95% CI：0.600，0.907）、96.97%（95% CI：0.895，0.996）、0.925（95%CI：0.853，0.968）。見(jiàn)表5和圖3。

表5 外周血LCN-2及NGALR水平預(yù)測(cè)膿毒癥合并ARDS患者死亡的效能分析

圖3 外周血LCN-2及NGALR水平預(yù)測(cè)膿毒癥合并ARDS患者死亡的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是一種常見(jiàn)的炎癥反應(yīng)綜合征，隨著病情進(jìn)展可導(dǎo)致肺、腎、心等多器官功能障礙，而肺是最容易受累器官，極易引起ARDS[10]。膿毒癥患者機(jī)體釋放大量?jī)?nèi)毒素促進(jìn)炎癥細(xì)胞合成炎癥因子和黏附分子，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附分泌蛋白酶，加重內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞損傷，引起肺間質(zhì)纖維化和肺泡組織水腫，降低肺部氧交換能力，最終誘發(fā)ARDS[11]。OI 和健康狀況評(píng)分常用于膿毒癥合并ARDS 患者預(yù)后，但該指標(biāo)容易受客觀因素影響，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性相對(duì)較低[12]。因此，尋找準(zhǔn)確預(yù)測(cè)膿毒癥合并ARDS 患者預(yù)后的敏感指標(biāo)具有重要意義。

LCN-2 在免疫應(yīng)答和炎癥趨化中具有重要作用，LCN-2 通過(guò)結(jié)合細(xì)菌的含鐵細(xì)胞影響鐵發(fā)揮抗菌效應(yīng)，并且LCN-2 是細(xì)菌來(lái)源的趨化劑N-甲基蛋異亮苯丙肽的受體之一，能誘導(dǎo)趨化因子、白細(xì)胞介素等白細(xì)胞內(nèi)顆粒釋放，參與炎癥趨化和免疫應(yīng)答[13]。NGALR 首次從小鼠FL5.12 細(xì)胞上分離，參與LCN-2 的內(nèi)化和細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)功能，NGALR 結(jié)合LCN-2后可能啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)部的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制，促使細(xì)胞異常增殖或表型轉(zhuǎn)化[14]。有研究指出，LCN-2 和NGALR 在狼瘡腎炎患者中異常表達(dá)，通過(guò)促進(jìn)機(jī)體炎癥損傷加重腎功能損傷[15]。

本研究中膿毒癥合并ARDS 患者外周血LCN-2及NGALR 水平均異常升高，且隨著病情嚴(yán)重程度的增加，外周血LCN-2 及NGALR 水平逐漸升高，Pearson 相關(guān)性分析顯示，膿毒癥合并ARDS 患者外周血LCN-2 及NGALR 水平與OI 均呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明膿毒癥合并ARDS 患者外周血LCN-2 及NGALR 水平變化與病情發(fā)展密切相關(guān)。LCN-2 主要通過(guò)內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，可作為炎癥疾病和腫瘤患者病情評(píng)估的重要標(biāo)志物[16]。研究發(fā)現(xiàn)，LCN-2 在中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞中均可表達(dá)，在機(jī)體炎癥病理狀態(tài)下急劇升高，膿毒癥合并ARDS 患者隨著病情加重，大量中性粒細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，LCN-2 作為分泌蛋白被大量釋放，促進(jìn)基質(zhì)降解，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[17]。NGALR 通過(guò)與LCN-2 結(jié)合，通過(guò)胞吐作用出胞，進(jìn)而被循環(huán)利用[18]。此外，NGALR 可以轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)合鐵離子的LCN-2 到細(xì)胞內(nèi)，增加細(xì)胞分裂增殖能力和侵襲能力[19]。

本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，多器官衰竭、OI ≤300 mmHg、LCN-2、NGALR 均是膿毒癥合并ARDS 患者死亡的危險(xiǎn)因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，LCN-2 在肺泡上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)中既是效應(yīng)細(xì)胞，又是靶細(xì)胞，可能作為炎癥刺激感受器參與肺損傷[20]。汪德聰?shù)萚21]研究報(bào)道，膿毒癥死亡患者血清LCN-2 水平異常升高，是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NGALR 作為L(zhǎng)CN-2 受體，通過(guò)與LCN-2結(jié)合在病理?yè)p傷中發(fā)揮促進(jìn)作用[22]。梁新等[23]研究報(bào)道，慢性阻塞性肺疾病患者血清LCN-2 表達(dá)水平與WBC、TNF-α、CRP、IL-8 等炎癥因子呈正相關(guān)，是影響患者病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。外周血LCN-2 及NGALR 水平在機(jī)體炎癥發(fā)生、發(fā)展中具有重要影響。本研究ROC 結(jié)果顯示，外周血LCN-2 及NGALR 水平預(yù)測(cè)膿毒癥合并ARDS 患者死亡的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為66.92 ng/mL 和63.38 ng/mL，兩者聯(lián)合的特異性和AUC 分別為96.97%和0.925。因此，臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膿毒癥合并ARDS 患者外周血LCN-2 及NGALR 水平變化，能夠及時(shí)了解患者病情進(jìn)展，對(duì)于指導(dǎo)治療方案的制訂，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要指導(dǎo)作用。然而，本研究病例數(shù)有限，導(dǎo)致結(jié)果有一定的局限性。

綜上所述，膿毒癥合并ARDS 患者外周血LCN-2、NGALR 水平均異常升高，臨床檢測(cè)外周血LCN-2、NGALR 水平，可作為預(yù)測(cè)膿毒癥合并ARDS患者死亡的敏感指標(biāo)。