楊陽，彭前玉

[遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院）1.重癥醫(yī)學科，2.骨科，貴州遵義 563000]

急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）是由一種或多種致病因素導致的以機體腎功能急劇惡化為突出特征的疾病，臨床主要表現為腎小球濾過率突然下降，并伴隨血肌酐（serum creatinine,Scr）升高或少尿，病因較復雜，病理、生理機制仍未完全明確[1]。目前重癥監(jiān)護病房（intensive care unit,ICU）中膿毒性休克已成為危重癥患者發(fā)生AKI 的常見原因，＞50%的AKI 與膿毒性休克密切相關，而近年來膿毒性休克致AKI 的患病率正逐年遞增，可延長危重癥患者住院時間，增加病死率[2]。

早期液體復蘇是治療膿毒性休克的重要環(huán)節(jié)，盡管國內外研究已證實其可有效維持血氧容量，改善腎臟灌注，降低病死率，但67%患者在容量復蘇第1 天即發(fā)生液體超負荷，48%患者發(fā)生持續(xù)性液體超負荷；尤其是合并AKI 患者，治療過程中容量過負荷現象更為明顯，可加重腎功能損傷[3-4]。為避免容量過負荷所致不良影響，臨床需加強液體精確管理。

近年來研究表明，脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse indicated continuous cardiac output,PiCCO）可精確反映患者心臟前后負荷與血管外肺水變化，準確、客觀反映體內實際容量狀態(tài)，有利于指導液體與血管活性藥物使用，改善腎臟灌注[5]。但關于其與早期目標導向治療液體復蘇策略臨床應用的安全性和有效性比較，仍缺乏系統(tǒng)研究。因此，本研究旨在探討PiCCO 液體復蘇策略與早期目標導向治療液體復蘇策略對膿毒性休克AKI 患者血流動力學及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年1月遵義市第一人民醫(yī)院ICU 收治的膿毒性休克AKI 患者112 例，將患者分為觀察組和對照組，每組56 例。納入標準：①符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2014）》[6]膿毒性休克診斷標準；②符合改善全球腎臟病預后組織發(fā)布的AKI 診斷標準[7]：48 h 內腎功能突然減退（Scr 升高≥26.5 μmol/L 或升高至基線水平50%以上，且上述情況發(fā)生于7 d 內；或尿量＜0.5 mL/（kg·h），且持續(xù)＞6 h）；③患者接受液體復蘇治療，依從性良好。排除標準：①年齡≤18 歲；②慢性腎臟病終末期；③急性心腦血管意外；④入ICU 24 h 內死亡；⑤造影劑腎病、腎炎等其他非感染原因所致AKI；⑥入ICU 前有透析史；⑦近12 個月內接受器官移植；⑧惡性腫瘤；⑨懷孕；⑩相關資料不全。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均予綜合治療，包括營養(yǎng)支持、抗感染、機械通氣和器官功能保護等，同時通過鎖骨下靜脈或頸內靜脈行中心靜脈導管置入。觀察組患者通過股動脈行4 F 動脈熱稀釋導管置入，PiCCO 監(jiān)測儀連接后根據監(jiān)測數值行液體治療指導，胸腔內血容量指數維持850～1 000 mL/m2。對照組患者按照中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）行液體治療指導，CVP 維持8～12 mmHg，注意機械通 氣（mechanical ventilation,MV）者的CVP≤15 mmHg。復蘇達標后若發(fā)現患者平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）仍≤65 mmHg，需應用去甲腎上腺素；若予充足液體復蘇后仍心功能降低，需用多巴酚丁胺誘導心肌收縮力增加。按照CVP 和胸腔內血容量指數監(jiān)測結果判斷是否行利尿治療或繼續(xù)補液?；颊呷舫霈F以下任意情況，則立即行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）：①容量負荷過度所致肺水腫、嚴重高血壓或心力衰竭；②血鉀＞6.5 mmol/L；③Scr＞442 μmol/L 或血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）＞28.70 mmol/L；④血碳酸氫根＜12 mmol/L、血pH＜7.2；⑤尿量減少，2 d無尿或＞4 d 少尿。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學參數采用監(jiān)測儀于復蘇前及復蘇24 h、48 h 監(jiān)測心率（heart rate,HR）、MAP、CVP。

1.3.2 氧代謝參數于復蘇前及復蘇24 h、48 h 抽取動脈血2～3 mL，立即使用美國Nova 生物醫(yī)藥公司Prime CCS Comp 全自動血氣生化分析儀檢測血乳酸（Lactate,Lac）。

1.3.3 液體平衡量和尿量記錄并比較兩組患者復蘇6 h、24 h、48 h 液體平衡量和尿量，平衡量為入量減出量。

1.3.4 心腎功能參數抽取患者復蘇前及復蘇24 h、48 h 空腹靜脈血5 mL，以1 500 r/min 離心15 min，離心半徑10 cm，取上清液放置于恒溫箱內。使用日本Olympus 株式會社生產的AU2700 型全自動生化分析儀采用酶耦聯速率法（試劑盒由山東博邁達生物科技有限公司提供）檢測血清BUN 和Scr 水平；采用酶聯免疫吸附試驗（試劑盒由上海瓦蘭生物科技有限公司提供）檢測血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平。

1.3.5 其他指標記錄并比較兩組患者CRRT 情況、MV 時間、ICU 住院時間和治療后28 d 病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體質量指數（body mass index,BMI）、急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment,SOFA）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=56）

2.2 兩組患者不同時間點血流動力學參數和氧代謝參數比較

兩組患者復蘇前、復蘇24 h 和48 h 的HR、MAP、CVP、Lac 比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的HR、MAP、CVP、Lac 有差異（F=102.462、39.130、19.464 和32.586，P=0.003、0.000、0.000 和0.000）；②兩組患者CVP 有差異（F=19.864，P=0.000），兩組HR、MAP、Lac 無差異（F=0.467、0.543 和0.311，P=0.216、0.796 和0.682）；③兩組患者HR、MAP、CVP、Lac 變化趨勢有差異（F=108.385、44.376、23.054 和28.462，P=0.001、0.001、0.001 和0.000）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血流動力學參數和氧代謝參數比較 （n=56，±s）

表2 兩組患者不同時間點血流動力學參數和氧代謝參數比較 （n=56，±s）

注：①與復蘇前比較，P＜0.05；②與復蘇24 h比較，P＜0.05。

組別HR/（次/min）MAP/mmHg觀察組對照組復蘇前113.90±11.50 115.50±10.85復蘇24 h 103.00±10.50①102.65±9.70①復蘇48 h 90.98±8.90①②93.65±7.86①②復蘇前56.30±4.32 57.12±3.80復蘇24 h 81.00±2.86①79.88±3.57①復蘇48 h 86.47±3.76①②87.15±3.34①②CVP/mmHg Lac/（mmol/L）組別觀察組對照組復蘇48 h 1.96±0.35①②2.01±0.45①②復蘇前4.82±1.25 4.74±1.46復蘇24 h 9.15±0.98①12.00±1.34①復蘇48 h 8.00±1.00①②10.10±1.34①②復蘇前6.34±2.56 5.98±2.16復蘇24 h 3.24±0.98①3.16±1.05①

2.3 兩組患者不同時間點液體平衡量和尿量比較

兩組患者復蘇6 h、24 h、48 h 的液體平衡量和尿量比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的液體平衡量、尿量有差異（F=244.342 和64.190，均P=0.000），②兩組患者液體平衡量、尿量有差異（F=166.496 和65.228，P=0.000 和0.001），觀察組液體平衡量較對照組低、尿量較對照組多，改善效果相對較好；③兩組患者液體平衡量、尿量變化趨勢有差異（F=192.084 和48.175，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點液體平衡量和尿量比較 （n=56，±s）

表3 兩組患者不同時間點液體平衡量和尿量比較 （n=56，±s）

注：①與復蘇6 h比較，P＜0.05；②與復蘇24 h比較，P＜0.05。

組別液體平衡量/mL 尿量/[mL/（kg·h）]復蘇24 h 1.03±0.20①0.80±0.15①復蘇48 h 1.29±0.19①②0.95±0.23①②觀察組對照組復蘇6 h 2870.0±630.0 2950.0±635.5復蘇24 h 2930.5±935.5①3899.6±925.6①復蘇48 h 3145.0±1324.0①②4844.2±1327.0①②復蘇6 h 0.58±0.14 0.54±0.10

2.4 兩組患者不同時間點腎功能參數比較

兩組患者復蘇前、復蘇24 h 和48 h 的BUN、Scr比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的BUN、Scr 有差異（F=34.572 和80.766，均P=0.000）；②兩組患者BUN、Scr 有差異（F=40.447 和88.485，均P=0.000），觀察組較對照組低，改善效果相對較好；③兩組患者BUN、Scr 變化趨勢有差異（F=44.116 和84.069，均P=0.000）。見表4。

表4 兩組患者不同時間點腎功能參數比較 （n=56，±s）

表4 兩組患者不同時間點腎功能參數比較 （n=56，±s）

注：①與復蘇前比較，P＜0.05；②與復蘇24 h比較，P＜0.05。

組別BUN/（u/L）Scr/（μmol/L）復蘇24 h 137.80±15.80①145.40±21.70①復蘇48 h 128.50±18.85①②137.00±17.50①②觀察組對照組復蘇前67.00±7.00 68.00±6.00復蘇24 h 48.10±6.00①55.00±5.00①復蘇48 h 43.10±5.00①②48.20±5.00①②復蘇前153.40±24.50 154.50±25.20

2.5 兩組患者不同時間點血清BNP水平比較

兩組患者復蘇前、復蘇24 h 和48 h 的BNP 比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的BNP 有差異（F=153.064，P=0.000）；②兩組患者BNP 有差異（F=144.189，P=0.000）；③兩組患者BNP 變化趨勢有差異（F=150.725，P=0.000）。見表5。

表5 兩組不同時間點血清BNP水平比較（n=56，ng/L，±s）

表5 兩組不同時間點血清BNP水平比較（n=56，ng/L，±s）

注：①與復蘇前比較，P＜0.05；②與復蘇24 h比較，P＜0.05

組別觀察組對照組復蘇48 h 430.12±70.20①②558.00±98.36①②復蘇前848.90±126.40 845.70±118.10復蘇24 h 649.40±112.60①741.56±135.74①

2.6 兩組患者其他指標比較

兩組患者CRRT、治療后28 d 病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者CRRT 治療時間、MV 時間、ICU 住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組短于對照組。見表6。

表6 兩組RRT情況、MV時間、ICU住院時間和28 d病死率比較 （n=56）

3 討論

膿毒癥是由宿主對感染反應失調引起的危及生命安全的器官功能障礙綜合征，是造成ICU 患者發(fā)生AKI 的首要因素，而膿毒性休克是膿毒癥更加嚴重的形式，其潛在的循環(huán)與細胞/代謝異?？稍黾硬∷缆蔥8]。文獻報道，膿毒性休克患者院內病死率高達40%～60%，而膿毒性休克患者中AKI 發(fā)生率高達55%～80%，膿毒性休克致AKI 患者住院病死率明顯高于非膿毒性休克AKI 患者[9]。關于膿毒性休克致AKI 的發(fā)生機制復雜，至今尚未完全闡明，多數學者認為與內毒素刺激、腎臟血流動力學改變、腎小球濾過率降低、腎組織缺血缺氧等有關[10]。

早期液體復蘇和精準液體管理已成為改善膿毒性休克患者預后的重要因素。有研究表明，早期目標導向治療可迅速增加膿毒性休克患者體內有效循環(huán)血量，改善器官灌注與組織氧供，減少病死率；但因有效監(jiān)測手段缺乏，往往容易引起液體復蘇過量，致使腎靜脈回流受阻、腹內壓力劇增，引起腎血流灌注減少，加重腎功能損害，導致病死率增加[11]。還有研究指出，早期目標導向治療液體復蘇策略通常以CVP 8～12 mmHg 且MV患者≤15 mmHg 為復蘇目標，但CVP 無法精準評估患者容量狀態(tài)并預測容量反應程度，即使膿毒性休克早期CVP 達8～12 mmHg，患者仍可能出現容量過負荷或容量不足情況，致使預后不良[12]。PiCCO 作為一種新型微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測手段，近年來已被臨床證實可合理指導膿毒癥并發(fā)AKI 患者容量治療，主要通過結合肺熱稀釋法和動脈脈搏波形分析技術，可實時獲取功能性血流動力學參數，準確評估患者容量狀態(tài)，精確指導液體復蘇，預測容量反應性[13]。WANG 等[14]報道PiCCO 能夠通過評估心臟前負荷監(jiān)測并指導容量管理與血管活性藥使用，確保正常組織器官灌注，降低容量過負荷與肺水腫發(fā)生風險。YAO 等[15]報道PiCCO 液體復蘇可減少合并心肌損傷的膿毒性休克患者液體過負荷發(fā)生率，緩解器官功能障礙程度，顯著縮短MV 時間與ICU 住院時間。張燈亮等[16]也報道膿毒性休克治療中PiCCO監(jiān)測下目標導向集束化治療意義重大，相應血流動力學指標對判斷患者預后具有重要的臨床參考意義。

本研究結果提示兩組患者均有積極有效的液體復蘇效果，組織低灌注情況明顯改善，相較于早期目標導向治療液體復蘇策略，PiCCO 液體復蘇策略能有效減少膿毒性休克AKI 患者液體負荷量，維持血流動力學穩(wěn)定，改善心腎功能。張華偉等[17]也發(fā)現PiCCO 液體復蘇可有效改善重癥感染所致AKI患者血流動力學和內穩(wěn)態(tài)，改善腎功能，支持本研究結論。與早期目標導向治療液體復蘇策略相比較，PiCCO 液體復蘇策略對膿毒性休克AKI 患者容量的控制更為精準，可有效減少液體超負荷或不足所致腎功能進一步損害，更利于維持機體微循環(huán)血容量，促使血流動力學穩(wěn)定，改善心腎功能。ASLAN等[18]報道重癥患者治療時若出現液體超負荷情況，可能會造成不良后果，而經擴容提高前負荷從而獲取高于正常的心排血指數對腎功能恢復可能無益處。LI 等[19]報道過高CVP 可能會增加膿毒性休克所致AKI 患病率和死亡率。推測原因，過高CVP 很大程度上會引起靜脈回流障礙，致使靜脈淤滯，導致靜脈壓明顯增高，并造成腎間質水腫，促使腎包囊內壓劇增，最終引起腎血流量減少、腎小球濾過率降低，對腎功能恢復并未產生益處。

本研究結果提示，PiCCO 液體復蘇策略能有效縮短膿毒性休克AKI 患者CRRT 治療時間、MV 時間和ICU 住院時間。KHWANNIMIT 等[20]報道相較于傳統(tǒng)早期目標導向治療方案，PiCCO 指導下集束化治療能有效減輕膿毒性休克患者疾病嚴重程度，縮短MV 時間和ICU 住院時間，支持本研究結論。推測原因，PiCCO 液體復蘇策略可在保證大循環(huán)穩(wěn)定前提下改善膿毒性休克AKI 患者腎臟微循環(huán)狀態(tài)，促使早期液體復蘇達到標準，從而減少炎癥反應，緩解腎臟損傷，縮短CRRT 治療時間、MV 時間和ICU 住院時間。此外，本研究中兩組患者CRRT 和28 d 病死率并無明顯變化，推測可能與樣本量偏少有關。

綜上所述，相較于早期目標導向治療液體復蘇策略，PiCCO 液體復蘇策略對減少膿毒性休克AKI患者液體負荷量，維持血流動力學穩(wěn)定，改善心腎功能，縮短CRRT 治療時間、MV 時間和ICU 住院時間具有積極意義，值得臨床推廣。