張少輝，張 堯，蔡曉輝，孫文文，王玉華△

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)：1.急診科；2.精神心理門診，河南 洛陽 471100)

近年來，以崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)生教育成為趨勢。什么是勝任力，1973年美國學(xué)者戴維·麥克萊蘭在《Testing for Competence Rather Than for Intelligence》一文中提出此概念，并認為：個體的態(tài)度、價值觀和自我形象、動機和特質(zhì)等潛在的深層次特征，將優(yōu)秀者和表現(xiàn)一般者區(qū)分開來，這些特征后來被稱作勝任力。而崗位勝任力是指在一個特定的組織中,促使員工能夠勝任本崗位工作,并且在該崗位上產(chǎn)生優(yōu)秀工作績效的知識、技能、能力、特質(zhì)的總和[1]。目前，急診科住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)存在培訓(xùn)方法形式化，培訓(xùn)目標模糊，加之帶教教師工作繁重等因素，導(dǎo)致學(xué)生態(tài)度消極，學(xué)習(xí)動力不足，對急診專業(yè)興趣不濃，并對急診專業(yè)產(chǎn)生一定誤解等情況出現(xiàn)，因此需要探索新型的帶教方法來解決目前急診規(guī)培中出現(xiàn)的住院醫(yī)師勝任力不足的問題，本研究將情景模擬教學(xué)及視頻案例導(dǎo)向教學(xué)運用到急診規(guī)培中，來提高規(guī)培醫(yī)師的崗位勝任力，取得較好成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019—2020 年度在本院急診科(包括急診重癥監(jiān)護室、急診搶救室)規(guī)培的醫(yī)師共計50名，隨機抽取數(shù)字分為對照組(25名)和試驗組(25名)。急診規(guī)培醫(yī)師年齡22～26歲，學(xué)歷均為本科。其中，試驗組中男8人，女17人，平均年齡(24.14±2.33)歲。對照組中男10人，女15人，平均年齡(23.36±2.29)歲。兩組規(guī)培醫(yī)師的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：全科、內(nèi)科、研究生規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)時間大于3個月。排除標準：急診規(guī)培中間退出，不能再繼續(xù)參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師。 帶教教師均為本院具有規(guī)培帶教資格的3年以上的主治醫(yī)師，帶教中涉及的教材均為最新人民衛(wèi)生出版社的《診斷學(xué)》《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方式

1.2.1.1對照組 采用傳統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方式。主要是采用PPT結(jié)合教學(xué)視頻進行課堂講授，然后規(guī)培醫(yī)師在跟隨帶教教師(簡稱“跟組”)的過程中進行相關(guān)疾病的學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)方式包括急診教學(xué)查房、PPT講課、疑難病例討論、出科技能考核及理論考試。在“跟組”過程中，根據(jù)所在組中帶教教師收治的病種進行學(xué)習(xí)或者自學(xué)。臨床技能的學(xué)習(xí)經(jīng)過帶教教師講解后，規(guī)培醫(yī)師再在模擬人上操作，自行練習(xí)。

1.2.1.2試驗組 采用視頻案例導(dǎo)向教學(xué)聯(lián)合情景模擬教學(xué)。(1)視頻案例導(dǎo)向教學(xué)：在“跟組”實際管理患者及進行組內(nèi)學(xué)習(xí)、自我學(xué)習(xí)和了解并學(xué)習(xí)臨床操作之后8周(熟悉急診科工作流程)，由信息科人員調(diào)取安裝在急診搶救室及急癥ICU的數(shù)個攝像頭視頻內(nèi)容，該系統(tǒng)從多方位記錄了急診科醫(yī)護人員(包括規(guī)培醫(yī)師)工作情況并儲存在硬盤之中。保護患者隱私(患者面部已做“馬賽克”處理)，并取得醫(yī)護人員知情同意，該內(nèi)容只作為醫(yī)療護理質(zhì)量改進的參考。從視頻內(nèi)容選取急診科急危重癥常見病例,包括多發(fā)傷、感染性休克、藥物中毒例(苯二氮卓類藥物)、農(nóng)藥中毒(有機磷、百草枯)、急診綠色通道、高危孕產(chǎn)婦等。集體帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師觀摩急救視頻案例,規(guī)培醫(yī)師評價視頻中醫(yī)護人員的技能操作、人文素養(yǎng)，醫(yī)患溝通，醫(yī)護配合，并根據(jù)患者在視頻中各病種患者臨床表現(xiàn)結(jié)合PPT講解理論知識。(2)情景模擬教學(xué)：同樣在急診規(guī)培8周之后根據(jù)規(guī)培大綱內(nèi)容要求，選取合適病例，規(guī)培醫(yī)師3～5名成立演練小組，提前撰寫各病種演練腳本，交由具有帶教資格的帶教小組教師修改。演練角色包括臨床醫(yī)生、患者及家屬、護士等，演練過程中應(yīng)包括急診科常見如心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管等操作技能，演練結(jié)束后，帶教小組對各個規(guī)培醫(yī)師進行評價及自我評價，指出優(yōu)、缺點及改進措施。

1.2.2教學(xué)效果評價 (1)迷你臨床演練評估量表(Mini-CEX)：經(jīng)過3個月的急診住院醫(yī)師規(guī)培后，運用Mini-CEX分別對兩組規(guī)培醫(yī)師出科考核崗位勝任力進行評估。Mini-CEX是英國醫(yī)學(xué)總會為了更好地評估醫(yī)師的勝任素質(zhì)，把包含4個領(lǐng)域的內(nèi)容(知識、技能和績效；安全和質(zhì)量；溝通、合作與團隊精神；保持信任)[2]。Mini-CEX由經(jīng)過培訓(xùn)的帶教資格教師進行打分，主要從7個內(nèi)容進行評估，如醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、整體表現(xiàn)評價規(guī)培醫(yī)師的能力。Mini-CEX 7個內(nèi)容均分為劣、中、優(yōu)3個級別，每個級別分3分，從低到高依次為1～9分，采用“9分兩步法”首先確定級別然后選定分值。(2)滿意度調(diào)查：規(guī)培醫(yī)師對帶教形式、帶教內(nèi)容、培訓(xùn)獲得進行滿意度調(diào)查，從低到高依次為1～10分，1分表示非常不滿意，2～4分表示不太滿意，5～6分表示一般，7～9分表示比較滿意，10分表示非常滿意。(3)理論及技能考核：在某次相同臨床疾病教學(xué)之后，分別對兩組規(guī)培醫(yī)師進行理論考核及技能操作。對照組采用教學(xué)方法為教學(xué)查房和技能培訓(xùn)，試驗組主要采用情景模擬演練。

2 結(jié) 果

2.1Mini-CEX評估兩組規(guī)培醫(yī)師崗位勝任力考核比較 試驗組規(guī)培醫(yī)師醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、整體表現(xiàn)的分值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 Mini-CEX評估兩組規(guī)培醫(yī)師崗位勝任力考核比較分)

2.2兩組規(guī)培醫(yī)師滿意度比較 試驗組規(guī)培醫(yī)師對帶教形式、帶教內(nèi)容、帶教效果滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師滿意度比較分)

2.3兩組規(guī)培醫(yī)師理論考核、技能操作成績比較 試驗組規(guī)培醫(yī)師理論考核、技能操作成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師理論考核、技能考核成績比較分)

3 討 論

與其他?？埔?guī)培不同，急診科在本身的特點如：病種的不確定、患者病情的復(fù)雜性、突發(fā)事件多、急危重癥患者集中等，要求急診規(guī)培醫(yī)師在急診輪轉(zhuǎn)時有較高的崗位勝任力。如何調(diào)動規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性、加強急診專業(yè)知識學(xué)習(xí)、提高急診專業(yè)技能、增強溝通能力及急診必備的團隊精神是臨床教學(xué)的重點。傳統(tǒng)的“跟組”帶教方法并未提高規(guī)培學(xué)生的興趣，規(guī)培醫(yī)師積極性不高，目標不明確，屬于“填鴨式”教學(xué)，甚至規(guī)培醫(yī)師認為“跟組”就是寫病歷，幫教師“干活”，暴露出臨床參與度不高的情況。史迪等[3]在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制急診醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)的現(xiàn)狀調(diào)查分析中指出，學(xué)員最支持的3個對急診臨床學(xué)習(xí)提供的改進意見為:帶教教師給予指導(dǎo)(85.9%)、調(diào)整教學(xué)培訓(xùn)方法(78.9%)和增加急診培訓(xùn)時間(45.1%)。 因此需要改進傳統(tǒng)教學(xué)模式，在此基礎(chǔ)之上探索新的教學(xué)方法改變目前的狀況。

本研究中，采用情景模擬教學(xué)聯(lián)合視頻案例導(dǎo)向教學(xué)的試驗組規(guī)培醫(yī)師醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、整體表現(xiàn)的分值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組規(guī)培醫(yī)師對帶教形式、帶教內(nèi)容、帶教效果的滿意度平均分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組住院規(guī)培醫(yī)師在理論考核與技能操作方面成績均較對照組有明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。人類獲得信息83%來源于視覺,11%來源于聽覺,1.5%來源于觸覺，人們一般能記住閱讀內(nèi)容的10%,聽到內(nèi)容的20%,看到內(nèi)容的70%[4]。真實的視頻案例鮮活生動，改變了單純PPT枯燥無味的案例宣講式教學(xué)。視頻教學(xué)法是一種效果良好的現(xiàn)代教育方法[5-6]。視頻案例分析教學(xué)是通過攝取真實臨床工作視頻中提取典型案例，再通過“反芻”，也就是回顧觀看視頻中真實的搶救工作場景，醫(yī)護之間的配合，醫(yī)、患、家屬之間溝通，讓規(guī)培醫(yī)師有種代入感。集體討論學(xué)習(xí)視頻中典型案例的病種臨床表現(xiàn)，帶教教師的體格檢查及所涉及病種的理論知識，討論視頻中醫(yī)護團隊配合、人文素養(yǎng)及綜合表現(xiàn)，指出優(yōu)缺點，讓規(guī)培醫(yī)師在以后的工作中消除焦慮情緒，更加從容自信[7]。同時帶教教師小組會給每一位參與討論的規(guī)培醫(yī)師進行分析、整合出現(xiàn)的問題。

情景模擬教學(xué)首先是讓規(guī)培醫(yī)師預(yù)先寫好具有典型特點病例為主題的生動場景腳本，并組織規(guī)培小組成員按角色進行演練，帶教教師亦可充當(dāng)患者及家屬等。情景模擬教學(xué)通過角色扮演進行仿真模擬演習(xí)，具有仿真性、針對性、可重復(fù)性的優(yōu)點[8]，被認為是一個提高團隊合作、有效提高醫(yī)生的救治積極性與自信心[9]，進行有效溝通及及時發(fā)現(xiàn)潛在不良事件發(fā)生的有效方法[10]，在演練的過程中，規(guī)培醫(yī)師進行急診技能操作，提高解決實際問題和臨床思維的能力，改善學(xué)習(xí)氛圍，由被動變主動，使教學(xué)質(zhì)量進一步提高[11]。并且適用于多門專科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，在急診護理專科培訓(xùn)[12-13]、精神科[14]等科室培訓(xùn)中均有應(yīng)用。通過情景模擬教學(xué)激發(fā)學(xué)生興趣，對臨床知識的渴求強烈，團隊協(xié)作中對個人技能操作要求更高，試驗組理論與技能操作成績明顯提高。

綜上所述，情景模擬教學(xué)聯(lián)合視頻案例導(dǎo)向教學(xué)結(jié)合模式有助于提高急診住培醫(yī)師崗位勝任力，并且將崗位勝任力轉(zhuǎn)化為臨床行為，使學(xué)生體會到急診住院培訓(xùn)的特點，讓規(guī)培醫(yī)師真正地參與到急診臨床工作中，并且這種聯(lián)合模式具有較強的實踐能力和可操作性，可與其他的教學(xué)模式相互補充。關(guān)于對急診科住院規(guī)培醫(yī)師崗位勝任力還有規(guī)培醫(yī)師人事管理制度、規(guī)培師資隊伍建設(shè)等之間的相互影響，本研究尚有一定缺陷，需進一步獲取影響崗位勝任力的因素研究。