王丹 楊玲

患者圍術(shù)期若發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)可危及生命，為降低圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)前準(zhǔn)備十分重要。研究［1］表明，因麻醉相關(guān)因素導(dǎo)致的圍術(shù)期死亡患者中，胃內(nèi)容反流導(dǎo)致的肺誤吸占比為9%。故對(duì)于擬行手術(shù)的患者，術(shù)前一定時(shí)間的禁水禁食是降低圍術(shù)期發(fā)生反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的一種手段。因此，術(shù)前了解患者胃內(nèi)容物的性質(zhì)及容量十分必要。應(yīng)用超聲無(wú)創(chuàng)評(píng)估胃竇部胃內(nèi)容物不僅提高了麻醉醫(yī)師的工作效率，也增加了麻醉過(guò)程的安全性［2-6］。本研究應(yīng)用床旁胃超聲評(píng)估剖宮產(chǎn)者圍術(shù)期胃容量，比較不同體位測(cè)得胃竇橫截面積（cross-sectional area，CSA）的差異，旨在術(shù)前準(zhǔn)確了解產(chǎn)婦胃內(nèi)容物相關(guān)信息，降低其圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生率。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年9月至2020年2月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦60例，年齡25～36歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥36周；②產(chǎn)婦年齡≥18歲；③術(shù)前美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜35 kg/m2；⑤術(shù)前嚴(yán)格禁水禁食（清水飲料類禁食2 h，淀粉類固體食品、牛奶類禁食6 h，油炸、脂肪及肉類食物禁食8 h）［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②妊娠期高血壓、多胎妊娠、仰臥位低血壓綜合征；③未按照標(biāo)準(zhǔn)禁水禁食；④消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異?；蛴惺中g(shù)史；⑤右側(cè)臥位禁忌癥；⑥拒絕參加本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后給予吸氧、連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，使用胎心監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)胎兒基本情況。在產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)、胎兒胎心良好的前提下，于麻醉正式開(kāi)始前行床旁胃超聲檢查。使用華聲指南針便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，低頻凸陣探頭，2～5 MHz。檢查位置為上腹部胃竇區(qū)域。胃竇在上腹部呈矢狀面成像，沿肝左葉邊緣，在主動(dòng)脈水平［8-9］，見(jiàn)圖1。受試者首先取平臥位，然后再取右側(cè)臥位［10］，在這兩種體位下胃內(nèi)液體或半流體內(nèi)容物優(yōu)先向胃竇轉(zhuǎn)移，有利于胃竇超聲檢查。采用超聲裝置的卡尺測(cè)量蠕動(dòng)收縮期間胃竇CSA，定量評(píng)估胃容量。并根據(jù)超聲觀測(cè)到胃內(nèi)容物的性質(zhì)對(duì)胃竇進(jìn)行Perlas分級(jí)。上述操作由胃超聲檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行，檢查需在5 min內(nèi)完成。

2.胃的定量評(píng)估及Perlas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)兩垂直距離法測(cè)量胃竇前后軸直徑和頭尾向直徑（圖2），測(cè)量3次取平均值，計(jì)算胃竇CSA，公式為［3，11］：CSA=（前后軸直徑×頭尾向直徑×π）/4。根據(jù)胃竇CSA計(jì)算胃竇容積，公式為［11］：胃竇容積=27.0+14.6×右側(cè)臥位胃竇CSA-1.28×年齡。胃竇部Perlas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3，11］：0級(jí)，仰臥位和右側(cè)臥位均未發(fā)現(xiàn)胃液及胃內(nèi)容物；1級(jí)，僅于右側(cè)臥位發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)液體；2級(jí)，仰臥位和右側(cè)臥位均發(fā)現(xiàn)明顯的胃液及固體食物。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

本研究納入的60例產(chǎn)婦中，胃竇Perlas分級(jí)為0級(jí)40例，1級(jí)18例，2級(jí)2例。不同胃竇Perlas分級(jí)產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 不同胃竇Perlas分級(jí)產(chǎn)婦的臨床資料比較（±s）

表1 不同胃竇Perlas分級(jí)產(chǎn)婦的臨床資料比較（±s）

BMI：體質(zhì)量指數(shù)

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胃竇Perlas分級(jí)為1級(jí)時(shí)，右側(cè)臥位胃竇CSA大于仰臥位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Perlas分級(jí)為0級(jí)、2級(jí)時(shí)，兩種體位所測(cè)胃竇CSA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩種體位所測(cè)胃竇CSA比較

根據(jù)右側(cè)臥位獲得的CSA計(jì)算胃竇容積為（47.82±22.53）ml。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，產(chǎn)婦胃竇容積與其年齡、體質(zhì)量、BMI均呈正相關(guān)（均P＜0.05），與孕周無(wú)相關(guān)性。見(jiàn)表3。

表3 胃竇容積與臨床資料的相關(guān)性分析

討 論

胃是一個(gè)舒縮性很強(qiáng)的器官，生理情況下胃內(nèi)具有一定的壓力，有利于胃液滲入食團(tuán)中。雖然胃會(huì)隨著食物的增加不斷擴(kuò)張，但其具有很好的順應(yīng)性，使得胃內(nèi)壓力不會(huì)過(guò)大，當(dāng)胃腔容積達(dá)到1500 ml時(shí)，胃內(nèi)和胃壁的張力才輕度升高［12］。部分疾病（腫瘤、炎癥導(dǎo)致水腫）和妊娠狀態(tài)等均會(huì)影響胃竇容積和胃內(nèi)液體的消化、吸收和分布。研究［13］指出，產(chǎn)婦仰臥位胃竇CSA可達(dá)381 mm2，術(shù)中發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究納入的產(chǎn)婦因處于妊娠狀態(tài)，其胃腔內(nèi)的液體分布會(huì)因?yàn)榉逝帧⒏怪刑旱仍虬l(fā)生改變。這些因素不僅改變了胃的解剖位置，也影響了胃內(nèi)容物的正常排空。

本研究結(jié)果表明，在胃竇Perlas分級(jí)為0級(jí)和2級(jí)時(shí)，仰臥位與右側(cè)臥位胃竇CSA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；胃竇Perlas分級(jí)為1級(jí)時(shí)，右側(cè)臥位胃竇CSA大于仰臥位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著孕周的增加，孕婦胃部形態(tài)及解剖位置發(fā)生了較大變化，加之胃內(nèi)食物及液體由于重力作用向下移動(dòng)，因此胃內(nèi)容物相對(duì)較少時(shí)僅能在坐位或右側(cè)臥位時(shí)才能較為清晰地觀察到。本研究產(chǎn)婦胃竇Perlas分級(jí)為1級(jí)時(shí)，胃內(nèi)容物相對(duì)較少，僅在右側(cè)臥位時(shí)可觀察到。

本研究還分析了產(chǎn)婦臨床資料與右側(cè)臥位所測(cè)胃竇容積的關(guān)系，結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)量、BMI與胃竇容積均呈正相關(guān)（均P＜0.05），表明隨著產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量增加，胃竇容積也相應(yīng)增加。這與妊娠后期胎兒壓迫、胃的解剖位置改變所導(dǎo)致的胃蠕動(dòng)能力減弱、胃排空延遲所相關(guān)。提示在相同禁食時(shí)間下，年齡、體質(zhì)量、BMI越大，其胃內(nèi)容物相對(duì)越多。臨床工作中，在妊娠晚期行剖宮產(chǎn)術(shù)前，臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師有必要根據(jù)產(chǎn)婦病史及超聲檢查對(duì)其胃內(nèi)容性質(zhì)及容量進(jìn)行判斷和評(píng)估，在必要時(shí)采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，從而降低發(fā)生胃內(nèi)容物反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的局限性：①超聲檢查過(guò)程與判斷Perlas分級(jí)均由同一麻醉醫(yī)師完成，難免避免主觀因素對(duì)結(jié)果的影響；②本研究采用的計(jì)算胃竇CSA和胃竇容積的公式均為既往以未妊娠的成年人為受試者的研究中得出，其對(duì)結(jié)果是否有一定影響尚未可知。目前并無(wú)專門(mén)用于妊娠受試者的模型計(jì)算公式，有待今后針對(duì)妊娠受試者進(jìn)行大量研究去證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用床旁胃超聲對(duì)圍術(shù)期剖宮產(chǎn)者進(jìn)行多體位檢查，能更準(zhǔn)確地評(píng)估其胃內(nèi)容物，結(jié)合產(chǎn)婦的病史特征，可綜合評(píng)估發(fā)生肺誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的臨床價(jià)值。