鄒岷成，張福勇，王曉東，甄允方，劉亞，姚峰，劉文棟

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000)

0 引言

兒童骨科疾病包括創(chuàng)傷、畸形、脊柱、關(guān)節(jié)、手外傷、感染、腫瘤等，種類繁多，其中部分疾病報(bào)道較少，部分疾病治療尚有爭(zhēng)議。兒童骨質(zhì)較軟，強(qiáng)度較弱，存在骺板，易受損傷致畸形，使得兒童骨科手術(shù)精準(zhǔn)度要求較高，反復(fù)嘗試的機(jī)會(huì)較少，兒童骨科的這些特點(diǎn)使得年輕的兒童骨科醫(yī)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)較少。兒童的病情變化快，耐受力較差，這些都增加了兒童骨科醫(yī)生培訓(xùn)的難度。

新冠疫情在各地陸續(xù)發(fā)生以來(lái)，根據(jù)新冠疫情防控需求，部分規(guī)培醫(yī)生因各種原因無(wú)法按時(shí)返回醫(yī)院，影響了其學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。在有限的實(shí)踐機(jī)會(huì)下，必須借助科學(xué)的教學(xué)方法促進(jìn)年輕規(guī)培醫(yī)生掌握好兒童骨科技術(shù)[1]。上世紀(jì)60年代，美國(guó)籍神經(jīng)病學(xué)專家Barrows將一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)法的教學(xué)方式用于醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，獲得好評(píng)，目前成為一種流行的教學(xué)方法[2]。我院在疫情期間嘗試線下結(jié)合線上方式開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)，通過(guò)騰訊會(huì)議、雨課堂、釘釘、及微信等軟件實(shí)施線下結(jié)合線上教學(xué)，采用PBL教學(xué)方法，獲得了良好的教學(xué)效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

抽取2020年03月至2022年03月在我科接受過(guò)規(guī)培的新職工、研究生及進(jìn)修醫(yī)生52人。來(lái)我科規(guī)培的醫(yī)生被分為兩組：一組使用PBL教學(xué)法即實(shí)驗(yàn)組（26人），一組使用傳統(tǒng)教學(xué)法即對(duì)照組（26人）。兩組規(guī)培生的職稱等級(jí)、性別、入科考核比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

對(duì)照組使用傳統(tǒng)的教學(xué)法，相同的帶教老師負(fù)責(zé)指導(dǎo)，由帶教老師負(fù)責(zé)入科宣教，查房，講解骨科相關(guān)操作的流程規(guī)范和技巧，操作過(guò)程中予以解說(shuō)，帶教老師予以示范操作，但疫情下規(guī)培生時(shí)常不能夠到達(dá)科室參加教學(xué)活動(dòng)，出勤率下降。實(shí)驗(yàn)組：結(jié)合騰訊會(huì)議、雨課堂、釘釘及微信視頻等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的教學(xué)方法，使用PBL教學(xué)法，方案如下：①根據(jù)規(guī)培醫(yī)生所管的床位病人，提出相關(guān)問(wèn)題，包括疾病的病因、診斷、鑒別診斷、治療方案、注意事項(xiàng)及研究進(jìn)展等，可給年輕醫(yī)生提供相關(guān)書籍名稱及權(quán)威雜志名稱，告知可在科室、醫(yī)院或?qū)W校的圖書館查詢；②在下次查房或線上教學(xué)時(shí)，可詢問(wèn)上次所提的問(wèn)題，讓規(guī)培醫(yī)生積極主動(dòng)講解，對(duì)目前有爭(zhēng)議的問(wèn)題，平等討論，最后指導(dǎo)老師結(jié)合經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，再提出新的問(wèn)題，如此循環(huán)下去；③組織每周一次科內(nèi)學(xué)術(shù)講座，事先通知主講的規(guī)培醫(yī)生，由規(guī)培醫(yī)生輪流講座，給予其充分的時(shí)間來(lái)閱讀收集相關(guān)權(quán)威的書籍，查閱文獻(xiàn)，知曉其國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，講座后立即組織討論，由規(guī)培醫(yī)生之間及與老師間進(jìn)行平等討論，增強(qiáng)和提高團(tuán)隊(duì)平等討論及協(xié)作精神，老師并予以引導(dǎo)，從而提高規(guī)培醫(yī)生的兒童骨科知識(shí)掌握的牢固程度；④帶教老師在操作過(guò)程中，事先詢問(wèn)該操作注意事項(xiàng)及要點(diǎn)，治療近展，如該規(guī)培醫(yī)生熟知該操作要點(diǎn)及技巧，之前已做過(guò)操作一助，可在指導(dǎo)老師的監(jiān)督下可適當(dāng)?shù)刈屍洳僮鞑糠謨?nèi)容；⑤修改既往授課課件，增加動(dòng)態(tài)視頻和圖片，展示多角度多方位多個(gè)視頻和圖片，視頻和圖片主要取材于兒童骨科實(shí)際操作。在征得患者同意后，由授課老師親自操作并采集視頻和圖片，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私。在授課前，課件需經(jīng)骨科教學(xué)主任審查。

1.3 觀察指標(biāo)

①理論考試：在規(guī)培醫(yī)生輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，隨機(jī)抽取科室的兒童骨科專業(yè)試題行閉卷考試，滿分為100分；②操作考核：由帶教老師擔(dān)任助手的情況下，每位規(guī)培醫(yī)生完成兒童骨科相同的操作，3位考核老師根據(jù)其表現(xiàn)予以打分，取平均分，滿分為100分；③問(wèn)卷調(diào)查：對(duì)來(lái)我科的規(guī)培醫(yī)生發(fā)放不記名調(diào)查表，結(jié)束后予以反饋調(diào)查，詢問(wèn)兒童骨科專業(yè)知識(shí)的收獲情況和自我評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，考試及考核成績(jī)組間比較采用T檢驗(yàn)，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考試成績(jī)

實(shí)驗(yàn)組的理論考試成績(jī)?yōu)?92.04±2.57)分，對(duì)照組(91.27±2.73)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.035，P=0.306)。見(jiàn)表1。

2.2 操作考核成績(jī)

實(shí)驗(yàn)組的操作考核成績(jī)?yōu)?93.72±2.44)分，對(duì)照組(88.31±2.90)分，實(shí)驗(yàn)組操作成績(jī)明顯高于對(duì)照組(t=7.203，P=0.000)。見(jiàn)表1。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)生理論考試及操作考核成績(jī)的比較（）

表1 兩組規(guī)培醫(yī)生理論考試及操作考核成績(jī)的比較（）

2.3 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)生對(duì)PBL 教學(xué)法抱肯定態(tài)度有23人(23/26，88.46%)，抱否定態(tài)度為0(0/26，0)。對(duì)照組對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法抱肯定態(tài)度有5人(5/26，19.23%)，抱否定態(tài)度有19人(19/26，73.08%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.564，P=0.000)。

3 討論

專科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)正在全國(guó)逐步推廣，醫(yī)學(xué)生剛畢業(yè)后由于沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏臨床思維能力，分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力不強(qiáng)，對(duì)各自專業(yè)知識(shí)的了解比實(shí)習(xí)生多一些，但不系統(tǒng)。所以在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后一段時(shí)間內(nèi)，國(guó)家要求應(yīng)屆畢業(yè)生至有規(guī)培資質(zhì)的較大教學(xué)醫(yī)院再進(jìn)一步半定向培養(yǎng)，是提高其臨床能力重要階段。規(guī)培醫(yī)生經(jīng)歷過(guò)書本學(xué)習(xí)階段、見(jiàn)習(xí)階段、實(shí)習(xí)階段以及畢業(yè)后各種考試，甚至有工作多年的成人骨科醫(yī)生擴(kuò)展業(yè)務(wù)開(kāi)展兒童骨科手術(shù)，來(lái)我院規(guī)培進(jìn)修，規(guī)培醫(yī)生有著較好的基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能。因此在規(guī)培醫(yī)生帶教中，不能像帶教見(jiàn)習(xí)生和實(shí)習(xí)生那樣只注重于基礎(chǔ)理論和臨床參觀。傳統(tǒng)教學(xué)模式中，老師就是該專業(yè)的權(quán)威，學(xué)生被動(dòng)地接受和吸收相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，不容存在不同的意見(jiàn)，使得學(xué)生和老師間存在一種隔閡，學(xué)生不發(fā)問(wèn)、沒(méi)有理解透，勢(shì)必影響知識(shí)掌握的牢固程度，進(jìn)一步影響學(xué)生的積極性和創(chuàng)新性。此前我科在兒童骨科臨床帶教中長(zhǎng)期使用傳統(tǒng)的“填鴨”式教學(xué)法，致力于系統(tǒng)專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)的傳授，查房詳細(xì)的講解，實(shí)踐操作的示范，手術(shù)過(guò)程的悉心傳授，被動(dòng)參與的?？茖W(xué)術(shù)講座等等，老師們辛苦地向規(guī)培醫(yī)生灌輸知識(shí)，規(guī)培醫(yī)生被動(dòng)地接受，但效果不好，常常一段時(shí)間后再次提問(wèn)答案如初[3]。在接觸具體臨床實(shí)踐問(wèn)題時(shí)缺乏主動(dòng)性，不知重點(diǎn)在哪，不知技巧和疾病整個(gè)過(guò)程進(jìn)展，經(jīng)常在操作時(shí)不知從何著手，特別是兒童手術(shù)等操作，兒童的病情變化快，耐受力較差，兒童骨質(zhì)較軟，強(qiáng)度較弱，存在骺板，易受損傷致畸形，使得兒童骨科手術(shù)等操作精準(zhǔn)度要求高，反復(fù)嘗試的機(jī)會(huì)少，年輕醫(yī)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)少，很多規(guī)培醫(yī)生不能很好掌握操作要點(diǎn)，不利于培養(yǎng)社會(huì)發(fā)展需要的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果(n,%)

目前新冠疫情進(jìn)入常態(tài)化防控階段，傳統(tǒng)的教學(xué)模式無(wú)法適應(yīng)疫情形勢(shì)下的規(guī)范化培訓(xùn)需求，給醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。疫情爆發(fā)期間規(guī)培醫(yī)生可能會(huì)被隔離及停課，醫(yī)療單位不能正常開(kāi)展工作，但停課不能停學(xué)，需探索線下結(jié)合線上教學(xué)來(lái)保證規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)進(jìn)度等問(wèn)題。勇于創(chuàng)新教學(xué)思路，重視開(kāi)展PBL等提高規(guī)培醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能動(dòng)性的教學(xué)模式，多開(kāi)展典型病例討論、小講座等，增加教學(xué)視頻和圖片，提高規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，全方位提高規(guī)培醫(yī)生臨床實(shí)踐能力，臨床思維能力和社交溝通能力。同時(shí)，利用騰訊會(huì)議、雨課堂、釘釘及微信視頻等網(wǎng)絡(luò)形式，克服疫情期間空間上的限制，提高教學(xué)出勤率和教學(xué)質(zhì)量，規(guī)培醫(yī)生還可在課后繼續(xù)進(jìn)行深入學(xué)習(xí)[4]。

近年來(lái)我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校也在廣泛采用PBL教學(xué)法[5]，我校在本科教學(xué)中應(yīng)用較早，以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。我科在規(guī)培醫(yī)生臨床帶教過(guò)程中，依據(jù)規(guī)培醫(yī)生個(gè)體情況，因材施教，充分發(fā)揮規(guī)培醫(yī)生積極主動(dòng)性，規(guī)培醫(yī)生自學(xué)、互學(xué) 及老師引導(dǎo)相結(jié)合。通過(guò)該研究，我們認(rèn)為在規(guī)培醫(yī)生臨床帶教中采用PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)主要有：①規(guī)培醫(yī)生在臨床操作過(guò)程中，如遇到疑問(wèn)或難題，可查閱教材、專業(yè)書籍或文獻(xiàn)等方式進(jìn)行主動(dòng)的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的自主學(xué)習(xí)、解決問(wèn)題的能力，通過(guò)這種方式學(xué)習(xí)后會(huì)熟記該類疾病的研究進(jìn)展及注意事項(xiàng)，下次再次遇到該類疾病就不會(huì)畏首畏尾了，可以很有底氣的說(shuō)出該疾病的前因后果及國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，激發(fā)規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，也會(huì)增加患者及家屬的信任感，增加醫(yī)患和諧關(guān)系；②規(guī)培醫(yī)生在預(yù)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)后，會(huì)記住相關(guān)疾病的操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，在上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督下可相對(duì)有的放矢的進(jìn)行操作，避免無(wú)目的的操作，珍惜相對(duì)較少的實(shí)踐機(jī)會(huì)，快速提高規(guī)培醫(yī)生的臨床實(shí)踐技能。與對(duì)照組比較，本研究觀察組操作考核成績(jī)明顯提高，表明PBL教學(xué)法在兒童骨科規(guī)培帶教中的可行性，更有利于培養(yǎng)和提高規(guī)培醫(yī)生的臨床思維能力和操作動(dòng)手能力；③規(guī)培醫(yī)生每周一次輪流組織講座，提前通知講座的規(guī)培醫(yī)生及題目，使其有充分的時(shí)間來(lái)收集閱讀相關(guān)權(quán)威的書籍，查閱文獻(xiàn)，知曉其國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，講座后組織討論，由規(guī)培醫(yī)生之間及與老師間進(jìn)行討論，增強(qiáng)和提高團(tuán)隊(duì)平等討論及協(xié)作精神，老師并予以引導(dǎo)，從而提高規(guī)培醫(yī)生的兒童骨科知識(shí)的掌握牢固程度和終身學(xué)習(xí)的能力；④提高語(yǔ)言表達(dá)能力，使得所學(xué)的知識(shí)隨時(shí)可以脫口而出，以支持學(xué)術(shù)交流及溝通技能，使兒童骨科規(guī)培醫(yī)生不僅能夠做得好，而且能夠講得出去。本研究結(jié)果顯示，PBL教學(xué)方法得到絕大多數(shù)規(guī)培醫(yī)生的肯定和支持，PBL教學(xué)法是兒童骨科規(guī)培帶教值得推廣的一種教學(xué)方法。

對(duì)習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)的老師和規(guī)培醫(yī)生而言，進(jìn)行PBL教學(xué)具有一定的挑戰(zhàn)性。臨床老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)，調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，教學(xué)的知識(shí)需要不斷的拓展和更新，不僅滿足于教材，還需借助于新的專業(yè)書籍，查閱最新的文獻(xiàn)，更新自己的知識(shí)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)規(guī)培醫(yī)生的臨床知識(shí)和實(shí)踐予以引導(dǎo)。所以我們科室聘請(qǐng)高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師為指導(dǎo)老師，還需借助圖書館完成相關(guān)教學(xué)。部分學(xué)生的積極性和自主學(xué)習(xí)能力有待提高和調(diào)動(dòng)，目前臨床工作比較繁忙，空閑時(shí)間不充裕，加上部分規(guī)培醫(yī)生對(duì)新教學(xué)法不適應(yīng)，有時(shí)不能達(dá)到老師期望的表現(xiàn)，需因材施教，對(duì)不同層次的學(xué)生采用不同的方式教學(xué)，逐步擴(kuò)大PBL教學(xué)法的使用范圍和深度，從而提高兒童骨科規(guī)范化培訓(xùn)帶教的教學(xué)質(zhì)量[6]。