周觀，譚璐璐

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

0 引言

缺血性腦卒中是由于血流量減少或完全阻塞而引起的腦組織損害，屬于嚴(yán)重危害群體健康的腦血管疾病，臨床上以半身偏癱、嘴角歪斜、言語障礙、肌膚不仁，甚至突然昏迷、失去知覺為特征[1]。目前西醫(yī)治療缺血性腦卒中的方法有溶栓、抗凝、抗血小板聚集、神經(jīng)功能保護(hù)等[2]，早期溶栓治療可以迅速恢復(fù)缺血性腦卒中缺血區(qū)供血，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，但溶栓有嚴(yán)格的時(shí)間窗，如果超過治療時(shí)間窗口，則治療效果會(huì)大打折扣。然而，抗凝、抗血小板聚集、神經(jīng)功能保護(hù)等作為缺血性腦卒中最為常用的治療方法，效果仍不理想，西醫(yī)治療雖然見效快，但不能改善患者復(fù)雜的腦絡(luò)痹阻、氣血逆亂等癥狀。研究證實(shí)[1]，中醫(yī)藥在減少腦缺血，減輕神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)中有顯著優(yōu)勢。李可老中醫(yī)[3]提出一切口眼歪斜、半身不遂等癥狀，皆由內(nèi)風(fēng)引動(dòng)，內(nèi)風(fēng)與缺血性腦卒中密切相關(guān)。因此，筆者試從“內(nèi)風(fēng)”入手展開論述，為中醫(yī)藥治療缺血性腦卒中提供思路，以期彌補(bǔ)現(xiàn)有治療方法的不足，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。

1 內(nèi)風(fēng)理論

基于對《內(nèi)經(jīng)》和《臨證指南醫(yī)案》的探究，內(nèi)風(fēng)屬于內(nèi)生之邪，又稱風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生，歷來有各種觀點(diǎn)，但當(dāng)歸于陰陽之變動(dòng)，是由于人體陽氣亢逆變動(dòng)或體內(nèi)氣血津液功能失調(diào)引起的一種病理變化[4]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，內(nèi)風(fēng)多以眩暈、麻木、震顫、抽搐為主要臨床表現(xiàn)，與缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)相類似。內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生與肝的關(guān)系密切，肝藏血，肝陽易亢，內(nèi)風(fēng)多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，《素問》中說：“諸風(fēng)掉弦，皆屬于肝”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，“風(fēng)氣通于肝”，“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，《金匱翼》中記載：“無論賊風(fēng)邪氣從外來者，必先有肝風(fēng)為之內(nèi)應(yīng)”，內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生為風(fēng)自內(nèi)生，與全身氣血陰陽失調(diào)有關(guān)，內(nèi)風(fēng)是缺血性腦卒中產(chǎn)生的根本原因，在治療中應(yīng)以“熄內(nèi)風(fēng)”為基本治則，從而初步建立起內(nèi)風(fēng)理論及論治方法。

2 中醫(yī)內(nèi)風(fēng)理論與缺血性腦卒中發(fā)病的關(guān)系

缺血性腦卒中與腦組織供血障礙、腦缺血、缺氧并引起該區(qū)域神經(jīng)功能障礙有關(guān)，中醫(yī)古籍中沒有明確的記載這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。從中醫(yī)的角度認(rèn)識(shí)，“風(fēng)引喎僻（而癱）”“風(fēng)引偏枯”之類突發(fā)性病變，皆屬內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)是形成該病的關(guān)鍵[3]。生理狀態(tài)下，人體內(nèi)陰陽協(xié)調(diào)，氣血調(diào)調(diào)，運(yùn)行通暢，才能充養(yǎng)腦髓，發(fā)揮著大腦正常的生理功能。若人體內(nèi)陰陽失調(diào)，氣血循環(huán)不暢，陰不斂陽，肝陽易亢逆化風(fēng)[5]，“傷于風(fēng)者，上先受之”，內(nèi)風(fēng)上擾腦絡(luò)，腦絡(luò)痹阻致氣血不能上行濡養(yǎng)腦髓，腦髓受損，氣行則血行，氣血運(yùn)行不利，不能推動(dòng)腦絡(luò)正常運(yùn)行，導(dǎo)致腦組織的生理功能失常，而使腦絡(luò)痹阻，發(fā)為中風(fēng)。內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)，侵犯腦竅，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘴角歪斜、半身不遂等癥狀，甚或突然昏仆、不省人事?！杜R證指南醫(yī)案》云：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)作”，可見缺血性腦卒中的根源是肝陽亢逆化風(fēng)，關(guān)鍵在于內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)。

3 病因病機(jī)

缺血性腦卒中的形成是一個(gè)長期的病理過程，該病的發(fā)生與年老體弱、飲食失調(diào)、情志不暢等因素有關(guān)，與肝、脾、腎密切相關(guān)。內(nèi)風(fēng)是形成該病的關(guān)鍵，內(nèi)風(fēng)又與肝、脾、腎關(guān)系密切。肝腎同源，肝陰與腎陰相互滋生，肝屬風(fēng)木之臟，體陰用陽，靠腎水滋養(yǎng)[6]，腎水充盈，涵養(yǎng)肝陰，肝陰在腎陰的滋養(yǎng)下則收斂肝陽，使肝陽不致過亢。正如《臨證指南醫(yī)案》中說：“肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，其性剛，主升而主動(dòng)，全賴腎水以涵之，血液以濡之”。隨著人體年紀(jì)的增長，精血漸衰，腎主藏精，主津液，精血衰耗易致腎水虧虛，腎水虧少則肝失所養(yǎng)，從而出現(xiàn)肝腎陰虛，肝陽偏亢，陽氣變動(dòng)而生內(nèi)風(fēng)。脾主運(yùn)化而升清，為氣血生化之源，隨著近代生活方式的不斷變化，多坐少動(dòng)，多食肥甘，均易損傷脾胃[7]，脾胃虛弱，脾陽受損，氣血生化無源，肝失所養(yǎng)，血虛陰虧，肝陽無所制約，故生內(nèi)風(fēng)。內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)，上擾腦絡(luò)，腦絡(luò)痹阻，則出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘴角歪斜、半身不遂、肢麻震顫、強(qiáng)直等癥狀，《素問·生氣通天論》曰“大怒則形氣絕……使人薄厥”，缺血性腦卒中的發(fā)病基礎(chǔ)在于內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)，水不涵木、土不載木是其發(fā)病的重要病機(jī)。

4 內(nèi)風(fēng)理論在缺血性腦卒中治療中的應(yīng)用

通過上述對內(nèi)風(fēng)與缺血性腦卒中關(guān)系的理解，結(jié)合缺血性腦卒中發(fā)病的病因病機(jī)分析，缺血性腦卒中的發(fā)病基礎(chǔ)在于陽亢化風(fēng)，內(nèi)風(fēng)不僅是陰陽失調(diào)，氣血失和所導(dǎo)致的結(jié)果，也是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的基礎(chǔ)，治療當(dāng)以“熄內(nèi)風(fēng)”為要，立足于圓運(yùn)動(dòng)的陰陽體用關(guān)系[8]，治病必求于本，本于陰陽，在治療時(shí)要注意祛邪扶正、標(biāo)本兼治，以“熄內(nèi)風(fēng)”為基本治則，以補(bǔ)益肝腎，復(fù)建脾土為關(guān)鍵，針對不同的病機(jī)分別予以滋陰補(bǔ)腎、平肝熄風(fēng)、益氣健脾的治法。

4.1 滋陰補(bǔ)腎，平肝熄風(fēng)

內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生源于肝陽偏亢，頭痛、頭暈、肢麻震顫、眩暈欲仆是大多數(shù)缺血性腦卒中患者具有的癥狀，符合該病機(jī)的患者，常伴隨腰膝酸軟、骨蒸潮熱、咽干口燥、耳鳴如潮等癥狀。治療當(dāng)以“滋陰補(bǔ)腎，平肝熄風(fēng)”為基本治法，常用的治療藥物有牛膝，赤芍，地龍，茯苓，山茱萸，生地，枸杞子,桑寄生等，臨床選方可用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等一類方劑。邢清建運(yùn)用天麻鉤藤飲（天麻、黃芩、牛膝、夜交藤、鉤藤、桑寄生、桑葉、杜仲、梔子、菊花、益母草及石決明）治療肝陽上亢型中風(fēng)后，可顯著改善其神經(jīng)功能[9]。郭春暉將加味天麻鉤藤飲聯(lián)合針灸應(yīng)用于急性缺血型卒中的治療，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，且安全性高[10]。江勝等學(xué)者用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（白芍、天冬、生龍骨、玄參、枸杞子、生牡蠣、醋制龜板、牛膝、代赭石、當(dāng)歸、生甘草）用于治療急性缺血性中風(fēng)，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度，安全性較高[11]。李偉鴻針對缺血性中風(fēng)陰虛風(fēng)動(dòng)型患者，選擇使用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯保留灌腸治療，可顯著改善患者語言能力及肢體行為，治療效果明顯[12]。

4.2 益氣健脾熄內(nèi)風(fēng)

現(xiàn)代人的生活方式，喜食少動(dòng)，易損傷脾胃，脾陽受損，肝陽無所制約是該病機(jī)的主要特點(diǎn)，肝脾受損是引發(fā)中風(fēng)的重要原因，符合該病機(jī)的患者，常伴隨肢體僵硬、乏力、面色萎黃、言語困難、口眼歪斜、眩暈耳鳴、腹脹便秘等癥狀。治療上當(dāng)以“益氣健脾以熄內(nèi)風(fēng)”為基本治法。常用的治療藥物有：人參、枸杞子、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、天麻、桑葉等，臨床選方可用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等一類益氣健脾方劑。李勝酋等研究發(fā)現(xiàn)，將四君子湯加味用于治療缺血性腦中風(fēng)，不僅可以提高患者的生活自理能力，并且可以減輕患者的神經(jīng)功能缺損情況，改善患者血液流變學(xué)等相關(guān)指標(biāo)[13]。袁高明研究表明補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合康復(fù)治療中風(fēng)后吞咽障礙，可有效修復(fù)患者吞咽功能，改善其臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，幫助患者康復(fù)[14]。尤冉應(yīng)用參苓白術(shù)散治療缺血性腦卒中后遺癥，能夠消除炎癥，促進(jìn)患者神經(jīng)功能修復(fù)，同時(shí)能夠擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)[15]。

以上證型在治療缺血性腦卒中往往是互相兼見的，臨床上不可拘泥于其一證一方，要根據(jù)具體辯證選方用藥。中風(fēng)證候復(fù)雜，臨床上變化多端，證型分型多且不統(tǒng)一，但總體離不開“內(nèi)風(fēng)”，正如李可老中醫(yī)所說[3]，中醫(yī)之”天人相應(yīng)”觀，又認(rèn)為人與自然氣候變動(dòng)，息息相關(guān)，則外風(fēng)又可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，凡描述“風(fēng)者善行而數(shù)變”“肝風(fēng)暴動(dòng)”“風(fēng)引喎僻(而癱)”“風(fēng)引偏枯”之類突發(fā)性病變之“風(fēng)”，皆屬內(nèi)風(fēng)，多與現(xiàn)代之腦神經(jīng)系統(tǒng)病變相關(guān)，在內(nèi)風(fēng)證治中，應(yīng)善用風(fēng)藥，在辯證選方的基礎(chǔ)上可加用僵蠶、鉤藤、地龍、石菖蒲、白蒺藜、天麻等平息內(nèi)風(fēng)之藥。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，78歲，2022年4月19日初診，因“右側(cè)肢體乏力3月余”就診，患者3月余前勞累后出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，活動(dòng)受限，口角向右側(cè)歪斜，鼓腮漏氣，曾到當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院就診，診斷為：缺血性腦卒中。予硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)斑，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有肢體活動(dòng)受限，遂來診?？淘\：神情，精神欠佳，右側(cè)肢體乏力，面色萎黃，頭暈，納差，不欲飲食，小便正常，大便溏，每日4-5次，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)。辯證屬脾陽受損，肝陽無所制約，治以益氣健脾為法。

處方：黃芪60g 白術(shù)30g 茯苓30g

黨參30g 炙甘草15g 炒麥芽30g

檳榔10g 熟地黃40g 阿膠6g

川芎15g 墨旱蓮40g 枸杞子30g

天南星10g 天麻10 生龍骨30g

生牡蠣30g。每日針灸曲池透少海、合谷透后溪、陽陵透陰陵，風(fēng)市、足三里。治療期間，囑患者，清淡飲食，忌煙酒，生活作息規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，服用此中藥湯劑1月后，肢體功能活動(dòng)良好，諸癥好轉(zhuǎn)，日常生活能自理。

按語：本案患者老年男性，久病失養(yǎng)，耗傷氣血；加上平素飲食較少，損傷脾胃；又因巔頂之上，唯風(fēng)可到，本病必兼風(fēng)邪；結(jié)合患者面色萎黃，納差，不欲飲食及舌脈象，考慮脾胃虛弱，肝陽無所制約。此方以四君子湯為基礎(chǔ)方加減，白術(shù)、茯苓、黨參、炙甘草健脾益氣，炒麥芽、檳榔、川芎行氣理氣，黃芪、熟地黃、阿膠補(bǔ)氣養(yǎng)血，墨旱蓮、枸杞子、女貞子補(bǔ)腎益精，天南星、天麻化痰熄風(fēng)。全方共奏健脾益氣、熄風(fēng)通絡(luò)之功，諸藥合用，使脾胃漸復(fù)，腦海氣血趨于協(xié)調(diào)。

6 結(jié)語

西醫(yī)治療是目前缺血性腦卒中急性期的主要手段，隨著溶栓治療的不斷進(jìn)展，缺血性腦卒中急性期的臨床治療效果也在不斷提升。但溶栓治療時(shí)間窗的限制，錯(cuò)過時(shí)間窗治療易導(dǎo)致患者神經(jīng)功能的缺損和生活質(zhì)量的降低，臨床上，中醫(yī)治療的配合往往能收到意想不到的療效。中醫(yī)方面，內(nèi)風(fēng)作為腎陰虛不能斂藏肝陽，肝陽亢逆而化生的病理產(chǎn)物，是缺血性腦卒中發(fā)病的主要因素，尤其是缺血性腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期，因病致虛，益氣健脾熄內(nèi)風(fēng)為其治療原則。因此，治療的關(guān)鍵為平肝潛陽，滋陰補(bǔ)腎，標(biāo)本兼治以熄內(nèi)風(fēng)，在缺血性腦卒中后期，則應(yīng)注重益氣健脾，二者并用以熄內(nèi)風(fēng)使氣血充盈，運(yùn)行通暢。筆者從李可老中醫(yī)治療中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)中受到啟發(fā)，以“熄內(nèi)風(fēng)”為治療原則，從圓運(yùn)動(dòng)陰陽體用關(guān)系辨證分型，同時(shí)關(guān)注患者病情所處的階段，確定治療思路與施治用藥，以彌補(bǔ)現(xiàn)有治療手段的不足，提高缺血性腦卒中的臨床療效。

缺血性腦卒中病機(jī)虛實(shí)相兼，不但在各證候要素間互相之間存在聯(lián)系，且常有傳變，臨床上須詳細(xì)探查其病因病機(jī)，方能隨證治之。傳統(tǒng)中醫(yī)對于缺血性腦卒中的辯證論治，不外平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋補(bǔ)肝腎、化痰通絡(luò)和活血化瘀之法，筆者從內(nèi)風(fēng)的角度論治具有一定理論基礎(chǔ)，總結(jié)了內(nèi)風(fēng)在治療缺血性腦卒中的聯(lián)系，以圓運(yùn)動(dòng)思維促進(jìn)醫(yī)家全面思考其病理生理及治法方藥，為臨床運(yùn)用內(nèi)風(fēng)治療缺血性腦卒中提供理論依據(jù)，為缺血性腦卒中的中醫(yī)療法提供借鑒。