陳廣輝，王晶晶，張志勇，李振興，蘇晗*

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530022；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院邕武醫(yī)院針灸推拿科，廣西 南寧 530000；3.貴港市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 貴港 537100）

0 引言

慢性下腰痛(CLBP)是當(dāng)今世界上常見的慢性疾病[1]。一項(xiàng)研究顯示1966年至2013年中腰痛和頸部疼痛的發(fā)病率最高，其次是糖尿病[2]。無椎間盤突出的腰椎退變性椎間盤疾病，也稱為椎間盤源性疼痛(DLBP)，是引起慢性下腰痛的原因之一。據(jù)調(diào)查顯示，DLBP在全世界范圍內(nèi)普遍存在[3]，其發(fā)病率僅次于普通感冒，每個(gè)人一生中的某個(gè)時(shí)期出現(xiàn)腰痛的比率70%～85%，其中約18%的人一直都在遭受腰痛困擾[4]。因此，其治療和預(yù)防顯得尤為重要。由于DLBP診斷和治療缺乏明確的統(tǒng)一及共識(shí)，合理有效的治療方法受到了廣泛的討論。本文將從DLBP的診斷及其治療方法等進(jìn)行綜述。

1 DLBP的發(fā)病機(jī)制

DLBP不包括腰椎間盤突出引起的腰痛，它是指由腰椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變介導(dǎo)引起的下腰痛。椎間盤源性疼痛源于纖維環(huán)裂縫的發(fā)展，隨之而來的是沿撕裂區(qū)肉芽組織生長(zhǎng)對(duì)神經(jīng)纖維的傷害[5]。隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤會(huì)發(fā)生顯著的變化，包括髓核含水量的減少、椎間盤變薄、透明質(zhì)酸水平降低、硫酸鹽水平降低、低分子量糖蛋白水平增加、纖維變性和膠原纖維沉積，這些改變導(dǎo)致髓核失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛，軟骨囊性改變和纖維環(huán)裂紋。

椎間盤是體內(nèi)最大的無血供結(jié)構(gòu)。髓核組織被環(huán)狀物包裹，與外周血循環(huán)分離。研究發(fā)現(xiàn)椎間盤組織的退變顯示了多種細(xì)胞因子的高濃度。當(dāng)纖維環(huán)破裂后，自身免疫系統(tǒng)識(shí)別出髓核，誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)并產(chǎn)生促炎物質(zhì)，包括白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子。其中，白細(xì)胞介素-1 (IL-1)可刺激前列腺素E2(前列腺素，E2,PGE2)和5-血清素(5-羥色胺，5-HT)的合成，增加機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性；白細(xì)胞介素-6(IL-6)可刺激局部炎癥細(xì)胞聚集、活化和炎癥介質(zhì)釋放[6-8]。椎間盤退變后，在修復(fù)纖維環(huán)的過程中，神經(jīng)壁的肉芽組織和神經(jīng)末梢可以生長(zhǎng)到纖維環(huán)甚至髓核中。延伸至神經(jīng)環(huán)的神經(jīng)末梢是無髓神經(jīng)纖維，易受神經(jīng)感覺末梢間質(zhì)變化、刺激的炎癥介質(zhì)和疼痛信息的影響。損傷的脊神經(jīng)根疼痛信號(hào)可增加肌肉牽張反射活動(dòng)，而炎癥誘導(dǎo)的疼痛物質(zhì)對(duì)神經(jīng)的刺激可增加該肌肉的牽張反射，從而誘發(fā)下腰肌痙攣性疼痛[5]。

2 DLBP的診斷

目前DLBP尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)一般認(rèn)為須滿足下列條件：（1）表現(xiàn)為下腰部疼痛，以L4-5、L5-S1棘突間、髂后、大轉(zhuǎn)子等處為主，活動(dòng)后疼痛癥狀會(huì)明顯加重，常反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月；（2）查體常無明顯腰部觸壓痛，有或無腰肌緊張，伸屈、旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎等活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)常引起腰痛，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，坐骨神經(jīng)神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性；（3）MRI顯示低信號(hào)改變，即“黑椎間盤”或腰椎間盤造影提示陽性：①相鄰對(duì)照椎間盤無疼痛；②病變椎間隙外層纖維環(huán)有造影劑溢出，提示存在纖維環(huán)撕裂；③注射對(duì)比劑時(shí)增加椎間盤內(nèi)壓產(chǎn)生與病變間隙一致的疼痛。

3 DLBP的治療

3.1 藥物治療

通過藥物治療來管理DLBP存在多個(gè)挑戰(zhàn)，需平衡每一類藥物的有效性和副作用。多篇系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)不同藥物對(duì)DLBP的藥理管理價(jià)值和有效性，其中非甾體抗炎藥[9-10]和阿片類藥物[9,11-13]是治療DLBP最常用的藥物，同時(shí)還指出非甾體抗炎藥作為DLBP的治療具有良好的療效，但常常伴有不良反應(yīng)。據(jù)估計(jì)全球每天約有3000萬人服用非甾體消炎藥（NSAIDs），其中2/3的患者在服用NSAIDs后出現(xiàn)了不同程度的小腸黏膜損傷[14]。因阿片類有較高的不良反應(yīng)及成癮性，在我國(guó)并未普遍推廣使用。

3.1.1 傳統(tǒng)西藥

肌肉松弛劑具有松解肌肉、緩解鎮(zhèn)痛的作用，但沒有研究證明其對(duì)DLBP具有有效性[12]。多個(gè)系統(tǒng)綜述中對(duì)抗抑郁藥治療DLBP的有效性進(jìn)行評(píng)估[12,15,16]，顯示抗抑郁藥治療缺乏有效性。此外，伴隨抑郁的患者可能受益于除抗抑郁作用外提供鎮(zhèn)痛的抗抑郁治療。苯二氮卓類藥物可以用于治療DLBP；然而，但苯二氮卓類藥物的使用僅限于焦慮患者，且與阿片類藥物聯(lián)合使用可能導(dǎo)致多種不良后果[17-18]，多種原因限制了苯二氮卓類藥物限制了苯二氮卓類藥物的使用。糖皮質(zhì)激素亦被用治療DLBP，但糖皮質(zhì)激素的主要用于緩解疼痛而不是根治DLBP。

3.1.2 中藥

除了傳統(tǒng)藥物，多種中草藥也被使用。DLBP以腰痛為主要癥狀，屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，劉源等認(rèn)為其病機(jī)緣由年老體衰、勞倦過度或久病失養(yǎng)等導(dǎo)致腎精不足，腰肌失于濡養(yǎng)，即“不榮則痛”；久病痰濕、瘀血入絡(luò)，或外感風(fēng)、寒、濕邪等侵襲，絡(luò)脈不通，氣血不行，即“不通則痛”。劉源等[19]通過采取臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)60例DLBP進(jìn)行觀察，對(duì)照組予以后路椎間融合術(shù)治療，觀察組在基礎(chǔ)上聯(lián)合口服 補(bǔ)腎填精方（狗脊、淫羊藿、山藥、枸杞子）治療，研究顯示觀察組較對(duì)照組癥狀及視覺模擬量表（VAS）、Osuenstoy評(píng)分顯著改善。郭團(tuán)茂等[20]應(yīng)用獨(dú)活寄生湯治療DLBP的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中，研究表明治療組較對(duì)照組有更好的療效。其他用于治療椎間盤源性下腰痛的還有通痹舒筋丸[21]、身痛逐瘀湯[22]、加味陽和湯[23]等。

3.2 侵入性治療

3.2.1 硬膜外注射

基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，對(duì)各種情況下硬膜外注射治療下背部和下肢疼痛的有效性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估[24]，顯示出硬膜外注射治療DLBP的有效性。Manchikanti等[25,26]在2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，使用類固醇硬膜外注射治療DLBP療效顯著。此外，也有研究顯示，椎板間硬膜外注射優(yōu)于尾側(cè)硬膜外注射[27]，且硬膜外或椎板間注射對(duì)疼痛和功能均有顯著改善(疼痛和功能狀態(tài)改善50%)。

3.2.2 背側(cè)或脊髓刺激

背側(cè)或脊髓刺激(SCS)是一種微創(chuàng)緩解頑固性慢性疼痛的方法。研究表明，SCS是治療DLBP的一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)有效的替代方法，可以減少止痛藥(包括阿片類藥物)，改善功能和生活質(zhì)量[28]。一項(xiàng)在疼痛管理中心進(jìn)行的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，SCS也可以有效緩解椎間盤源性疼痛患者的疼痛，改善殘疾，并減少阿片類藥物的使用[28]。

3.2.3 椎間盤內(nèi)電熱療法

椎間盤內(nèi)電熱療法是通過加熱、射頻或向椎間盤內(nèi)注入各種化學(xué)物質(zhì)來改變椎間盤的內(nèi)部力學(xué)或神經(jīng)供應(yīng)。這些方法包括 椎間盤內(nèi)電熱成形術(shù)(IDEA)、雙成形術(shù)、椎間盤內(nèi)射頻治療、椎間盤內(nèi)注射亞甲基藍(lán)或其他化學(xué)藥物。椎間盤內(nèi)電熱療法(IDET)是第一種采用熱療法的侵入性療法，有文獻(xiàn)顯示IDET對(duì)DLBP的疼痛和功能有顯著改善。椎間盤內(nèi)電熱療法治療DLBP的機(jī)制[29]：①局部熱療使產(chǎn)生裂隙的纖維環(huán)組織中的膠原纖維收縮發(fā)生再塑形使撕裂處愈合；②加熱滅活椎間盤內(nèi)炎癥因子及降解酶,從而消除化學(xué)性致痛因素；③熱能使分布在纖維環(huán)外層的痛覺神經(jīng)末梢滅活而失去接收和傳遞疼痛信號(hào)的能力；④深部熱療作用，改善椎管內(nèi)的微循環(huán)。

3.2.4 椎體間融合術(shù)

手術(shù)干預(yù)被認(rèn)為是下腰痛的最后治療方法，椎體間融合術(shù)便是其中一種治療方式之一。椎體間融合術(shù)包括前路腰椎體間融合術(shù)、后路腰椎體間融合術(shù)、經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)。近年來，已發(fā)展出極外側(cè)椎間融合。在器械方面，椎弓根螺釘系統(tǒng)和椎間融合裝置的發(fā)展提高了椎間融合的成功率。最近的一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性臨床研究清楚地顯示，腰椎融合術(shù)治療DLBP優(yōu)于非手術(shù)治療[30]。Guo等[31]進(jìn)行的臨床對(duì)照研究也表明，前路椎間盤切除經(jīng)椎板小關(guān)節(jié)突螺釘和后路椎間盤切除椎弓根螺釘固定比射頻更能有效緩解疼痛。

3.2.5 假體置換

假體置換是用人工假體來恢復(fù)椎間隙的高度、椎間盤的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和承載能力，有助于椎間盤的穩(wěn)定性和節(jié)段運(yùn)動(dòng)，該技術(shù)不僅恢復(fù)了腰椎的自然負(fù)重，而且還恢復(fù)了運(yùn)動(dòng)功能。該技術(shù)完全去除椎間盤組織，消除了炎癥刺激和自身免疫反應(yīng)，緩解了疼痛癥狀。DLBP是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的最佳適應(yīng)證。人工椎間盤置換包括人工椎間盤核(PDN)和人工椎間盤置換(ADR)。目前，PDN產(chǎn)品趨向于接近人類髓核的生物力學(xué)特性，PDN的使用須要求環(huán)的完整性，以避免假體脫垂。ADR能維持椎體活動(dòng)的生理狀態(tài)。與椎體間融合相比，假體置換術(shù)是一項(xiàng)相對(duì)較新的技術(shù)。Thavaneswaran等[32]指出，在中短期內(nèi)，ADR與腰椎融合的安全性和有效性是相似的，但是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用范圍明顯小于椎間融合術(shù)，且沒有足夠的證據(jù)證明其長(zhǎng)期療效優(yōu)于椎間融合術(shù)。因此，盡管全椎間盤置換術(shù)在治療患者的腰痛方面是有效的，但脊柱外科應(yīng)該謹(jǐn)慎地大規(guī)模采用這項(xiàng)技術(shù)。

3.3 其他治療

3.3.1 針灸、推拿

針灸、推拿作為康復(fù)醫(yī)學(xué)中的常用治療手段，在治療MPS顯示出較好的療效。冉鵬飛[33]通過給對(duì)照組予以針刺治療，觀察組在針刺基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸十七椎穴治療，研究顯示觀察組癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，其機(jī)制在于針灸十七椎聯(lián)合常規(guī)針刺法能夠有效抑制SP和CGRP疼痛介質(zhì)表達(dá),從而緩解DLBP患者下腰部疼痛程度，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)。王寶凱等[34]研究表明電針刺激夾脊穴治療DLBP不僅可以起到鎮(zhèn)痛、松解局部肌肉緊張，還可以改善植物神經(jīng)紊亂，調(diào)整肌群張力，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等。曹愷祺等[35]對(duì)DLBP患者采取“三步三位”手法治療，認(rèn)為痹癥經(jīng)脈不通，通過推拿手法起通經(jīng)除痹之功效，在其臨床上療效頗佳。

3.3.2 生物治療

近年來，再生細(xì)胞的治療方法被提出用于治療下腰痛，也適用于DLBP，通過注射藥物信號(hào)細(xì)胞或間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)和富血小板血漿(PRP)等治療。基于RCT和觀察性研究的單組薈萃分析的證據(jù)顯示，PRP和MSCs椎間盤注射顯示Ⅲ級(jí)證據(jù)，而單一RCT硬膜外注射和其他現(xiàn)有研究顯示Ⅳ級(jí)證據(jù)[10]。

4 總結(jié)與展望

DLBP的治療包括藥物治療或侵入性治療及其他治療，若保守治療失敗，則通?？紤]手術(shù)融合。然而，目前的證據(jù)顯示硬膜外注射、椎間盤內(nèi)治療和椎間盤內(nèi)注射PRP和msc在DLBP治療中的有效性。此外，生物治療可以恢復(fù)椎間盤的高度和結(jié)構(gòu)，是今后研究的重點(diǎn)，目前生物治療方法包括椎間盤生長(zhǎng)因子注射、轉(zhuǎn)基因治療、細(xì)胞注射治療?；A(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤間充質(zhì)干細(xì)胞移植可能是一種有前景的治療方法。椎間盤置換需要發(fā)展新的材料和結(jié)構(gòu)，使其更符合椎間盤的生物力學(xué)特性，同時(shí)觀察其遠(yuǎn)期療效。目前臨床和基礎(chǔ)研究的重點(diǎn)是利用組織工程，試圖在表型改變和細(xì)胞因子及相關(guān)基因表達(dá)后進(jìn)行基因治療和蛋白基生長(zhǎng)因子治療，以及明確干細(xì)胞移植。目前治療DLBP的方法較多，選擇合適的治療、有效的治療方法非常重要，更多的治療方法也有待于我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)。