龐鈺文，相龍全，文益楊

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院病理科，山東 濟(jì)寧 272000

乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤，是中國女性45歲之前病死率最高的惡性腫瘤[1]。新輔助化療已經(jīng)成為乳腺癌臨床治療的重要方案，研究證實(shí)，新輔助化療能夠提高早期乳腺癌的保乳率，如果不考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其安全性和總體生存率與術(shù)后化療并無顯著差異[2]。新輔助化療的優(yōu)勢在于能夠有效縮小腫瘤體積，給原本不可手術(shù)的乳腺癌患者提供手術(shù)機(jī)會，還能增加保乳手術(shù)的可行性，此外，能夠盡早進(jìn)行化療效果評估，指導(dǎo)臨床用藥和預(yù)后評估[3]。病理學(xué)完全緩解（pathological complete response，pCR）被廣泛應(yīng)用于新輔助化療的效果評價(jià)[4]。相比部分緩解和未緩解的乳腺癌患者，獲得pCR的患者有更好的預(yù)后。國內(nèi)臨床新輔助化療適應(yīng)證的界定和化療方案還存在非常大的爭議，目前臨床多采用以紫杉類和蒽環(huán)類藥物為主的化療方案，特別是基層醫(yī)院，由于多種因素限制，紫杉醇+環(huán)磷酰胺+吡柔比星（TAC）方案依然是基層醫(yī)院乳腺癌新輔助化療的主要方案[5]。然而，TAC方案只能使最多40%的乳腺癌患者獲得pCR，原因可能在于乳腺癌的異質(zhì)性和藥物敏感性[6]。更讓人擔(dān)心的是，對于無法獲得pCR的新輔助化療患者，由于手術(shù)時(shí)間被推遲、新輔助化療效果不顯著或無效果，可能出現(xiàn)腫瘤反應(yīng)性生長，甚至出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]。本研究通過對1561例乳腺癌患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討新輔助化療與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余脈管內(nèi)腫瘤及腫瘤結(jié)節(jié)之間的關(guān)系，以期為乳腺癌新輔助化療療效評估提供一定的研究數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2020年12月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院收治的乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院進(jìn)行乳腺擴(kuò)大切除術(shù)并行淋巴結(jié)清掃術(shù)或乳腺癌根治術(shù)；除TAC新輔助化療方案外未使用其他放化療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：只進(jìn)行乳腺擴(kuò)大切除術(shù)并未送檢淋巴結(jié)；行乳腺擴(kuò)大切除術(shù)后病理診斷為良性腫瘤或來源于乳腺外的惡性腫瘤。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入1561例乳腺癌患者，其中，男性4例，女性1557例；中位年齡50歲；180例患者接受了2～4個周期（3周為一個周期）的術(shù)前TAC方案新輔助化療；組織學(xué)分型[8]：浸潤性導(dǎo)管癌（浸潤性乳腺癌，非特殊類型）1166例，浸潤性小葉癌59例，伴髓樣特征的浸潤性癌29例，伴大汗腺特征的浸潤性癌79例，微乳頭樣癌87例（其余141例包括導(dǎo)管內(nèi)癌、黏液癌、微浸潤癌及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌等，其中13例進(jìn)行了新輔助化療）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 療效評價(jià)

所有組織切片均經(jīng)蘇木精-伊紅染色（hematoxylin-eosin staining，HE），由兩名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師采用雙盲法重新閱片。新輔助化療后病理分級使用Miller-Payne分級標(biāo)準(zhǔn)[9]，Miller-Payne分級將新輔助化療前粗針穿刺標(biāo)本與新輔助化療后手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行對比，針對新輔助化療后殘余腫瘤的細(xì)胞豐富程度進(jìn)行評估，共分為5級。1級（G1）：浸潤癌細(xì)胞無改變或僅個別腫瘤細(xì)胞發(fā)生改變，腫瘤細(xì)胞數(shù)量總體未減少；2級（G2）：浸潤癌細(xì)胞輕度減少，腫瘤細(xì)胞減少＜30%；3級（G3）：浸潤癌細(xì)胞減少30%～90%；4級（G4）：浸潤癌細(xì)胞減少＞90%，僅殘存散在的小簇狀腫瘤細(xì)胞或單個腫瘤細(xì)胞；5級（G5）：原腫瘤瘤床部位已無浸潤癌細(xì)胞，但可存在導(dǎo)管原位癌。結(jié)合新輔助化療后組織病理學(xué)形態(tài)與Miller-Payne分級標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者分為輕度緩解（G1和G2）、部分緩解（G3和G4）以及 pCR（G5）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新輔助化療、未達(dá)pCR、直接手術(shù)乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余脈管內(nèi)腫瘤和腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生情況的比較

本研究中新輔助化療患者180例，包含浸潤性導(dǎo)管癌153例，浸潤性小葉癌3例，微乳頭樣癌11例，其余類型13例。達(dá)到pCR的患者僅占8.33%（15/180），其中3例患者出現(xiàn)了同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所有pCR病例均未出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余脈管內(nèi)腫瘤以及腫瘤結(jié)節(jié)。

接受新輔助化療的患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、殘余脈管內(nèi)腫瘤發(fā)生率、腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生率均高于直接手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。新輔助化療后未緩解及部分緩解（未達(dá)pCR）的患者共165例，其中同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為82.42%（136/165），鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.97%（28/165），23.64%（39/165）的患者查見殘余脈管內(nèi)腫瘤，13.94%（23/165）的患者查見腫瘤結(jié)節(jié)。接受新輔助化療后未達(dá)pCR的患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、殘余脈管內(nèi)腫瘤發(fā)生率和腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生率均高于直接手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 新輔助化療、未達(dá)pCR、直接手術(shù)乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余脈管內(nèi)腫瘤、腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生情況的比較

2.2 不同緩解程度乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余脈管內(nèi)腫瘤和腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生情況的比較

輕度緩解和部分緩解患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、殘余脈管內(nèi)腫瘤和腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）；輕度緩解和部分緩解患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和殘余脈管內(nèi)腫瘤發(fā)生率均高于pCR患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 不同緩解程度乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余脈管內(nèi)腫瘤、腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生情況的比較

2.3 不同組織學(xué)分型乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余脈管內(nèi)腫瘤和腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生情況的比較

本研究180例新輔助化療患者大多數(shù)組織學(xué)分型為浸潤性導(dǎo)管癌和微乳頭樣癌。接受新輔助化療后，11例浸潤性導(dǎo)管癌（11/153，7.19%）、1例微乳頭樣癌（1/11，9.09%）患者達(dá)到pCR。未達(dá)pCR的浸潤性導(dǎo)管癌患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、殘余脈管內(nèi)腫瘤發(fā)生率以及腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生率均高于直接手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。未達(dá)pCR的微乳頭樣癌患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于直接手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、殘余脈管內(nèi)腫瘤發(fā)生率以及腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生率與直接手術(shù)患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。（表3）

表3 浸潤性導(dǎo)管癌和微乳頭樣癌未達(dá)pCR患者和直接手術(shù)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余脈管內(nèi)腫瘤、腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生情況的比較

3 討論

雖然乳腺癌新輔助化療臨床試驗(yàn)不斷進(jìn)展，但新輔助化療適應(yīng)證的界定和化療方案依然存在非常大的爭論。紫杉醇、環(huán)磷酰胺和吡柔比星組成的經(jīng)典TAC方案應(yīng)用廣泛，特別是推薦作為三陰性乳腺癌和Luminal型乳腺癌的初始治療方案[10-11]。另外，在各文獻(xiàn)和臨床試驗(yàn)中，有關(guān)pCR的定義并不統(tǒng)一，主要差異在于是否評估淋巴結(jié)以及是否允許存在導(dǎo)管原位癌成分，本研究中定義pCR只針對原發(fā)灶、允許存在導(dǎo)管原位癌，從而進(jìn)一步評價(jià)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、殘余脈管內(nèi)腫瘤發(fā)生率以及腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生率[11]。

本研究中共納入新輔助化療患者180例，組織學(xué)分型為浸潤性導(dǎo)管癌及微乳頭樣癌等，達(dá)到pCR的患者僅占8.33%，其中3例出現(xiàn)了同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，pCR所有病例均未出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余脈管內(nèi)腫瘤以及腫瘤結(jié)節(jié)；新輔助化療后未緩解及部分緩解的患者（未達(dá)到pCR）共165例，超過90%，其中82.42%出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，16.97%出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，23.64%查見殘余脈管內(nèi)腫瘤，13.94%查見腫瘤結(jié)節(jié)，均高于直接手術(shù)患者，結(jié)果表明，TAC新輔助化療后，未達(dá)pCR的患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、殘余脈管內(nèi)腫瘤發(fā)生率和腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生率均顯著升高。

分析原因可能主要?dú)w結(jié)于以下3點(diǎn)。首先，未進(jìn)行新輔助化療的乳腺癌患者腫瘤大于2 cm（T2～4期）占比 46.92%，腫瘤大于 5 cm（T3～4期）占比（4.56%）；而新輔助化療后腫瘤仍大于2 cm占比75.56%，腫瘤仍大于5 cm（T3～4期）占比22.78%，均顯著高于直接手術(shù)的患者，表明無論新輔助化療是否有效，大部分接受新輔助化療的患者原發(fā)腫瘤最大徑可能大于直接手術(shù)的患者，這一部分患者可能在接受新輔助化療之前就已經(jīng)出現(xiàn)了同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至已經(jīng)出現(xiàn)了鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余脈管內(nèi)腫瘤或腫瘤結(jié)節(jié)。另外，由于新輔助化療的適應(yīng)證并無絕對清晰的界定，部分原本不適合新輔助化療的患者依然接受了新輔助化療，導(dǎo)致目前大多數(shù)基層醫(yī)院新輔助化療的回顧性研究數(shù)據(jù)發(fā)生偏倚。第二，手術(shù)時(shí)機(jī)的推遲和新輔助化療效果不佳（未及時(shí)更改方案），可能使腫瘤細(xì)胞有足夠的時(shí)間發(fā)生增殖和轉(zhuǎn)移。另外，也是最令人擔(dān)憂的，TAC方案可能在一定程度上增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，紫杉類藥物能夠通過提高肺泡上皮細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子受體1（vascular endothelial growth factor receptor 1，VEGFR1）的表達(dá)來改變腫瘤細(xì)胞的黏附能力，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[12]。紫杉醇和多柔比星都能增強(qiáng)血管周圍具有免疫球蛋白和表皮細(xì)胞生長因子同源結(jié)構(gòu)域的酪氨酸激酶2（tyrosine kinase with immunoglobulin-like and EGF-like domains 2，TIE2）巨噬細(xì)胞的內(nèi)滲能力，促進(jìn)原發(fā)性乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移[13]。另外，Karagiannis等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療TAC方案能夠增加腫瘤轉(zhuǎn)移微環(huán)境（tumor microenvironment of metastasis，TMEM）的密度和活性，并能促進(jìn)肌動蛋白調(diào)節(jié)蛋白Mena的表達(dá)，從而促進(jìn)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示乳腺癌新輔助化療后殘留腫瘤有高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。Keklikoglou等[7]的研究結(jié)果顯示，新輔助化療可以增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞囊泡分泌，這些囊泡在血液循環(huán)內(nèi)富集，可引起腫瘤的種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果也表明，未達(dá)pCR的患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、殘余脈管內(nèi)腫瘤發(fā)生率和腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生率均高于pCR和直接手術(shù)患者，提示新輔助化療可能促進(jìn)乳腺癌轉(zhuǎn)移，尤其新輔助化療效果不佳的患者，可能增加潛在的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

腫瘤結(jié)節(jié)是指在腋窩脂肪組織中發(fā)現(xiàn)的無殘留淋巴結(jié)組織的不規(guī)則離散腫塊，最初被關(guān)注是在結(jié)直腸癌患者中，最新結(jié)直腸癌分期中將腫瘤結(jié)節(jié)作為獨(dú)立的預(yù)后影響因素。同樣的，在乳腺癌、透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌、胃癌和頭頸部癌中，也發(fā)現(xiàn)了腫瘤結(jié)節(jié)的存在[15]。腫瘤結(jié)節(jié)形成的機(jī)制和意義仍不明確，有研究認(rèn)為腫瘤結(jié)節(jié)的發(fā)生是腫瘤細(xì)胞隨淋巴管、血管或神經(jīng)間隙不斷增殖的結(jié)果。有研究表明，淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞增生并占據(jù)淋巴結(jié)，從而破壞淋巴結(jié)原有的結(jié)構(gòu)，形成腫瘤結(jié)節(jié)[15-16]。乳腺癌腫瘤結(jié)節(jié)目前處于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和原發(fā)灶轉(zhuǎn)移的灰區(qū)，其臨床及預(yù)后意義尚未明確。本研究結(jié)果表明，接受新輔助化療的患者腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生率高于直接手術(shù)患者，而這部分患者大多未達(dá)到pCR，可能是由于新輔助化療推遲了手術(shù)時(shí)機(jī)，腫瘤細(xì)胞繼續(xù)增殖，也不排除TAC方案可能促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移。

另外，與其他組織學(xué)類型相比，微乳頭樣癌更容易出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)出微乳頭樣癌的親淋巴結(jié)性和親脈管性，與之前的研究結(jié)果一致，但由于病例數(shù)量較少，微乳頭樣癌患者腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生率與其他組織學(xué)分型差異并不明顯。盡管微乳頭樣癌更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)受累，從而影響腫瘤的N分期，提示預(yù)后不良，但研究表明，微乳頭樣癌患者的5年總生存率與浸潤性導(dǎo)管癌患者相當(dāng)，具體的機(jī)制尚不明確[17-18]。

本研究組將在以后的研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究乳腺癌新輔助化療與同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余脈管內(nèi)腫瘤和腫瘤結(jié)節(jié)的關(guān)系，以期為國內(nèi)乳腺癌新輔助治療的臨床實(shí)踐提供一定的參考依據(jù)。