王穎，薛靜輝，張姝媗，周繼勇

1天津市西青醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300380

2天津醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 3002110

胃癌是臨床發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。中國(guó)胃癌病死例數(shù)占所有惡性腫瘤的20%。胃癌起病隱匿，部分患者就診時(shí)已進(jìn)展至中晚期。中醫(yī)學(xué)在對(duì)中晚期胃癌患者的診療中積累了一些肯定的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于進(jìn)展期胃癌不同的中醫(yī)證型，在辨證、論治改善臨床癥狀、延緩腫瘤進(jìn)展、提高生活質(zhì)量等方面，中醫(yī)藥已取得了肯定的療效，體現(xiàn)了整體論治的觀念和優(yōu)勢(shì)。因進(jìn)展期胃癌中醫(yī)證型紛繁復(fù)雜，中醫(yī)在進(jìn)展期胃癌方面的臨床研究并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的模式和結(jié)論。有研究將進(jìn)展期胃癌分為3～8型，將不同證型名稱(chēng)分為39種[1]。目前對(duì)不同證型名稱(chēng)的提法也不能統(tǒng)一，如氣血雙虧被稱(chēng)為氣血兩虧、氣血虧虛、氣血雙虧、氣血不足等?？傊?，目前對(duì)胃癌的臨床辨證分型多依據(jù)專(zhuān)家的個(gè)人觀點(diǎn)，臨床亟需對(duì)進(jìn)展期胃癌的中醫(yī)證型進(jìn)行一定程度的規(guī)范，從中醫(yī)證型的角度更深層次地揭示胃癌的本質(zhì)。因此，本文對(duì)近年來(lái)關(guān)于進(jìn)展期胃癌辨證分型及診療的臨床研究進(jìn)行綜述，旨在為臨床對(duì)進(jìn)展期胃癌辨證劃分中醫(yī)證型、論治和療效評(píng)估等提供參考依據(jù)，努力從循證醫(yī)學(xué)方面對(duì)進(jìn)展期胃癌辨證施治的標(biāo)準(zhǔn)化或規(guī)范化提供參考。

1 進(jìn)展期胃癌中醫(yī)證型歸納與合并

本文對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行整理和分析，按照證型辨證要點(diǎn)，將實(shí)質(zhì)相同或相似的證型合并。其中，瘀毒內(nèi)阻、瘀毒內(nèi)結(jié)、痰濕瘀毒等，歸為瘀毒內(nèi)阻[2]；脾胃虛寒、脾虛胃寒，歸為脾胃虛寒；肝胃郁熱、肝胃滯熱，歸為肝胃郁熱；脾胃虛弱、脾胃氣虛、脾胃虧虛等，歸為脾胃虛弱；脾腎陽(yáng)虛、脾腎虛寒，歸為脾腎陽(yáng)虛；肝胃不和、肝氣犯胃、肝郁脾虛等，歸為肝胃不和；氣血兩虧、氣血虧虛、氣血雙虧等，歸為氣血雙虧；胃熱傷陰、陰虛胃熱、脾胃陰虛，歸為胃熱傷陰。歸納總結(jié)出常見(jiàn)的中醫(yī)證型為瘀毒內(nèi)阻型、脾胃虛損型、肝胃不和型、氣血兩虧型、胃熱傷陰型[3]，前兩型占比最多，其中脾胃虛損型比例最高（約30%），其次為瘀毒內(nèi)阻型（約15%）、氣血兩虧型（約9%）、胃熱傷陰型（約5%）、肝胃不和型（約5%）。臨床進(jìn)展期胃癌患者的中醫(yī)證型中，胃熱傷陰型和肝胃不和型所占比例相當(dāng)。也有文獻(xiàn)報(bào)道歸納總結(jié)出常見(jiàn)的兼夾證型[4]：氣陰兩虛夾瘀型、氣虛夾濕熱（瘀）型、脾胃虛寒型、痰瘀交阻型、肝脾不和型、氣虛血瘀型等。

2 進(jìn)展期胃癌發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制

胃癌是胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，為全身屬虛、局部屬實(shí)的病證。胃癌辨證屬本虛標(biāo)實(shí)，其病機(jī)以脾胃功能失調(diào)為本，痰濁、瘀血、熱毒留滯為標(biāo)[5]。胃癌患者經(jīng)手術(shù)或放化療后會(huì)導(dǎo)致脾胃損傷、臟腑氣血虧損，晚期主要表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛。進(jìn)展期胃癌術(shù)后患者多表現(xiàn)為脾胃虛寒、運(yùn)化失職、失血雙虧。

“脾胃乃后天之本，氣血生化之源”。因此，胃癌的病機(jī)以脾胃虛弱為本，因虛致瘀；氣滯、血瘀、痰凝、毒結(jié)為標(biāo)，諸虛之中又以脾胃氣虛為病理基礎(chǔ)。脾胃虛弱致中焦運(yùn)化無(wú)力、氣機(jī)郁滯而痰濕內(nèi)生[6]。脾胃虛弱，則肝氣橫逆犯胃、肝胃不和，氣機(jī)不暢而痰濕凝結(jié)[7]。邪居中焦而化熱，耗氣則傷陰。故脾胃虛弱終可致脾胃氣陰兩傷。此外，脾胃虛損則生化無(wú)源，導(dǎo)致氣血雙虧。脾胃虛弱病程遷延，日久傷正，可致脾胃更虛。因此，隨著脾胃虛損的病情進(jìn)展，本虛標(biāo)實(shí)之證日益明顯，成為進(jìn)展期胃癌發(fā)病的重要病理機(jī)制。

此外，胃癌患者的中醫(yī)證型不同，其表現(xiàn)的中醫(yī)癥候群也有所不同，因此，多項(xiàng)中醫(yī)研究從胃癌患者的胃內(nèi)環(huán)境、血液流變學(xué)等多角度展開(kāi)了探索。研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者中以脾胃虛弱證者胃液pH值最高，胃液中亞硝酸鹽含量以胃絡(luò)血瘀證者最高[8-10]。因此，兼有脾胃虛弱證胃癌的發(fā)生與胃內(nèi)低酸環(huán)境和亞硝酸鹽含量密切相關(guān)。胃癌患者無(wú)論中醫(yī)證型的虛證、實(shí)證或虛實(shí)夾雜證，皆存在異常的血液流變學(xué)（高凝）狀態(tài)?？傊?，脾胃虛損是進(jìn)展期胃癌發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制。

3 中醫(yī)證型與胃癌嚴(yán)重程度的關(guān)系

中醫(yī)證型與胃癌患者的疾病進(jìn)展有關(guān)，早期胃癌進(jìn)展至晚期，中醫(yī)證型本虛辨證即從脾胃虛弱型進(jìn)展為氣血虧虛、陰虛內(nèi)熱型，再進(jìn)展為脾腎陽(yáng)虛型[11]；標(biāo)實(shí)辨證即從肝胃不和型進(jìn)展為氣滯血瘀型，再進(jìn)展為痰濕瘀毒型[12]。晚期胃癌多為陰虛內(nèi)熱、脾腎陽(yáng)虛、氣血兩虛等虛證型。臨床出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛、痰濕瘀毒時(shí)，多預(yù)示胃癌已發(fā)展到晚期。

研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證型與胃癌國(guó)際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）TNM 分期有關(guān)。趙群[13]通過(guò)喂飼大黃芒硝合劑（4∶1混合）、建立脾虛證（消化、免疫功能低下）胃癌裸鼠原位移植模型，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，脾虛證胃癌裸鼠進(jìn)食量減少，體重明顯下降，腫瘤轉(zhuǎn)移率為100%，腹膜轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)多，腹腔積液生長(zhǎng)快，生存期短。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者多屬于虛證，如脾胃虛寒、胃熱傷陰、氣血雙虧型[14]，Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者多為氣血雙虧型。氣血雙虧型胃癌患者多已進(jìn)展至中晚期（病灶周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移），5年生存率較低。氣血雙虧型中晚期胃癌患者中，低分化腺癌較多，脾胃虛損型中晚期胃癌患者的3、5年生存率均較低。研究發(fā)現(xiàn)，脾胃虛損型胃癌患者多為黏液型，患者5年生存率低于肝胃不和型[15]。王安峰和趙玉華[16]研究發(fā)現(xiàn)，中晚期胃腺癌患者多為脾胃虛損、肝胃不和型，患者的3、5年生存率均較高；而脾腎陽(yáng)虛型胃癌患者的3、5年生存率為0%。

由此可見(jiàn)，不同進(jìn)展期胃癌患者的中醫(yī)證型均具有病理學(xué)基礎(chǔ)，中醫(yī)證型可反映胃癌的嚴(yán)重程度，同時(shí)也為臨床評(píng)估患者病情、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估等提供理論依據(jù)。

4 進(jìn)展期胃癌中醫(yī)證型與治療原則

不同的疾病可出現(xiàn)相同的“證”，不同中醫(yī)證型進(jìn)展期胃癌在不同進(jìn)展階段也可能出現(xiàn)不同的“證”，提示臨床診療中需將辨病與辨證相結(jié)合。有學(xué)者提出，胃癌的治療原則以健脾益氣為主[7]。駱嘉俊和黃學(xué)武[8]探討化療對(duì)Ⅲ～Ⅳ期胃癌患者中醫(yī)證型的影響，結(jié)果顯示，中醫(yī)聯(lián)合化療治療胃癌可改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，但患者化療后中醫(yī)證型會(huì)發(fā)生變化，Ⅲ～Ⅳ期胃癌患者隨病情的發(fā)展、化療周期數(shù)增多，虛性癥狀也逐漸增多。栗書(shū)元等[9]回顧性分析胃癌患者化療前后證型的分布及變化情況，結(jié)果顯示，胃癌患者（n=70）經(jīng)奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFOX）方案化療，在化療開(kāi)始前、化療2周、化療4周時(shí)的臨床中醫(yī)證候變化均明顯不同，隨著化療周期增加，痰毒瘀結(jié)、肝胃不和型等中醫(yī)證型可顯著改善，而肝胃陰虛、脾腎陽(yáng)虛型等明顯增加。劉河等[10]研究認(rèn)為，不同中醫(yī)證型胃癌患者可能處于不同的病變發(fā)展階段，Ⅰ～Ⅱ期胃癌患者脾胃虛寒和肝胃不和型的中醫(yī)證型所占比例更高；Ⅲ～Ⅳ期胃癌患者痰濕凝結(jié)、瘀毒內(nèi)阻和氣血雙虧型比例更高。故該研究認(rèn)為，不同中醫(yī)證型或可在一定程度上反映胃癌患者所處的病變分期，提示患者的預(yù)后（病情嚴(yán)重程度及發(fā)展階段）。李穎和孔令彪[17]中醫(yī)治療胃癌的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，胃癌的根本病機(jī)是正氣虛損、邪氣內(nèi)實(shí)，故主張?jiān)谖赴┲委熒蠈⒈孀C與辨病相結(jié)合，對(duì)胃癌以顧護(hù)胃氣、攻補(bǔ)兼施為治則；將中醫(yī)藥與手術(shù)、放化療相結(jié)合可用于治療各期胃癌，有助于促進(jìn)術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)或減輕放化療不良反應(yīng)。焦軍全[18]在晚期胃癌化療患者中聯(lián)合應(yīng)用血癥湯辨證加減，結(jié)果顯示，用血癥湯辨證加減治療晚期胃癌化療患者可發(fā)揮扶正祛邪、減輕化療不良反應(yīng)、提高療效的作用，明顯改善患者的生活質(zhì)量。

由此可見(jiàn)，中醫(yī)證型與胃癌嚴(yán)重程度有關(guān)，不同階段的胃癌患者（包括進(jìn)展期胃癌）均可從中醫(yī)藥治療中獲益，而中醫(yī)藥治療胃癌在延長(zhǎng)患者生存期、改善生活質(zhì)量方面有明顯的優(yōu)勢(shì)和特色。

5 小結(jié)與展望

未來(lái)臨床對(duì)胃癌中醫(yī)證型的研究將更廣泛、更深層次，如在分子生物學(xué)水平探討胃癌荷瘤動(dòng)物的中醫(yī)證型與其基因和蛋白的關(guān)系。這些將有助于以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法進(jìn)一步揭示胃癌的發(fā)生、發(fā)展、侵襲轉(zhuǎn)移過(guò)程，證實(shí)胃癌的發(fā)生是多種相關(guān)基因協(xié)同作用的結(jié)果，符合中醫(yī)學(xué)整體觀、辨證觀的研究方法。未來(lái)可開(kāi)展針對(duì)胃癌中醫(yī)證型與西醫(yī)診療方面的研究，實(shí)現(xiàn)對(duì)進(jìn)展期胃癌的中西醫(yī)結(jié)合診療，使之更符合中國(guó)國(guó)情和國(guó)內(nèi)醫(yī)療大環(huán)境。