馬曉楠，董蕊蕊，史鵬許

河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部，河南 洛陽 471003

胃癌的治療方法以開腹手術(shù)為主，但會造成周圍組織損傷，術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果不滿意，影響患者術(shù)后疼痛管理[1-2]。術(shù)后早期切口及引流管口周圍疼痛會影響患者咳痰及下地運(yùn)動，導(dǎo)致術(shù)后肺炎、肺不張、深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此需要充分的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。肋間神經(jīng)阻滯（intercostal nerve block，ICNB）是一種鎮(zhèn)痛方法，手術(shù)比較簡單，副作用小，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好，但這種方法鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較短[4-5]。如果術(shù)中聯(lián)合藥物局部浸潤麻醉可以有足夠長的鎮(zhèn)痛時(shí)間而不對肋間神經(jīng)造成永久性損傷，那么這種鎮(zhèn)痛藥物和方法更接近理想的鎮(zhèn)痛目標(biāo)[6]。目前，臨床多采用羅哌卡因局部浸潤麻醉，而其對胃癌手術(shù)患者圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛作用尚不清楚。因此，本研究主要觀察圍手術(shù)期疼痛管理聯(lián)合ICNB和切口周圍浸潤麻醉優(yōu)化措施在胃癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，觀察鎮(zhèn)痛效果是否進(jìn)一步提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2020年8月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的胃癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理檢查確診為胃癌，且接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②合并疼痛性疾病史；③既往有胸部手術(shù)史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入100例胃癌患者，按疼痛管理方式不同分為傳統(tǒng)疼痛管理組50例和疼痛管理優(yōu)化組50例。傳統(tǒng)疼痛管理組中，男30例，女20例；年齡42～73歲，平均（59.46±6.13）歲。疼痛管理優(yōu)化組中，男28例，女22例；年齡42～75歲，平均（59.53±6.48）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

傳統(tǒng)疼痛管理組采取術(shù)前宣教、術(shù)中全身麻醉、術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵的措施進(jìn)行疼痛管理。手術(shù)前1天，主治醫(yī)師和護(hù)士共同進(jìn)行圍手術(shù)期疼痛管理教育。利用影像資料和幻燈片，為患者及家屬講解圍手術(shù)期疼痛的機(jī)制以及預(yù)防術(shù)后疼痛的注意事項(xiàng)，以減輕患者因恐懼而產(chǎn)生的焦慮。介紹疼痛管理計(jì)劃中涉及的鎮(zhèn)痛措施和藥物作用原理、藥物合理使用、成癮性、不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛預(yù)期效果等，糾正患者對鎮(zhèn)痛劑不良反應(yīng)的誤解，改善患者使用鎮(zhèn)痛藥物的抵觸情緒。采用互動問答方式，進(jìn)一步解答患者對圍手術(shù)期疼痛的疑慮，并進(jìn)行充分溝通，確?；颊呒凹覍僭趪中g(shù)期能夠及時(shí)準(zhǔn)確地反饋疼痛情況，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。全身麻醉：開設(shè)外周靜脈通路，監(jiān)測患者的心電圖、血壓、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）等。靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg用于誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)后進(jìn)行雙腔氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，手術(shù)時(shí)給予瑞芬太尼2～6 μg/（kg·h）和丙泊酚4～6 mg/（kg·h）連續(xù)微泵靜脈泵入維持麻醉，每40分鐘間斷給予維庫溴銨2～4 mg以維持肌肉松弛，使患者術(shù)中腦電雙頻指數(shù)維持在40～60，術(shù)前半小時(shí)給予舒芬太尼0.1 μg/kg。術(shù)后患者自然蘇醒，氣管插管拔除后，將鎮(zhèn)痛泵接入前臂靜脈通路，行靜脈自控鎮(zhèn)痛泵自動鎮(zhèn)痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵用藥：2 μg/kg舒芬太尼+生理鹽水稀釋至150 ml；鎮(zhèn)痛泵相關(guān)參數(shù)設(shè)置：輸注速度2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

疼痛管理優(yōu)化組在傳統(tǒng)疼痛管理組的基礎(chǔ)上采取術(shù)中ICNB和切口周圍浸潤麻醉等措施。ICNB由同一位外科主任醫(yī)師在手術(shù)切口肋間間隙棘突旁3～4 cm處，在開胸切口內(nèi)視野清晰的情況下，直接注射局部麻醉藥4 ml，阻斷肋間神經(jīng)及其分支。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵用藥方法與傳統(tǒng)疼痛管理組相同，使用0.5%羅哌卡因?qū)η锌谄つw、肌肉和引流管進(jìn)行局部浸潤。手術(shù)由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的同一組外科醫(yī)師進(jìn)行，以盡量減少不同醫(yī)師操作造成的差異。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

用生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的HR、SpO2等血流動力學(xué)指標(biāo)。術(shù)前和術(shù)后4 h抽取患者空腹靜脈血5 ml，4000 r/min離心10 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定應(yīng)激指標(biāo)腎上腺素和去甲腎上腺素含量。比較兩組患者術(shù)后疼痛情況、鎮(zhèn)靜情況、術(shù)后引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]：0分為無痛，10分為難以忍受的最劇烈疼痛，得分越高表示疼痛越劇烈。Ramsay評分[8]：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，但通過物理刺激仍能喚醒；6分為深睡，呼喚不醒。1～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后4 h，疼痛管理優(yōu)化組患者HR明顯低于傳統(tǒng)疼痛管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表1 手術(shù)前后兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別傳統(tǒng)疼痛管理組（n=50）疼痛管理優(yōu)化組（n=50）t值P值HR（次/分鐘）術(shù)前80.23±3.55 80.25±3.74 0.027 0.978術(shù)后4 h 88.79±6.27*82.32±5.28 5.581＜0.01 SpO2（%）術(shù)前98.92±0.57 98.94±0.85 0.138 0.890術(shù)后4 h 98.95±0.62 98.93±0.51 0.176 0.861

2.2 應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后4 h，傳統(tǒng)疼痛管理組患者腎上腺素和去甲腎上腺素水平均高于術(shù)前及疼痛管理優(yōu)化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激指標(biāo)的比較（ng/ml，±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激指標(biāo)的比較（ng/ml，±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別傳統(tǒng)疼痛管理組（n=5 0）疼痛管理優(yōu)化組（n=5 0）t值P值3.1 5±0.6 4*2.7 6±0.2 0 4.1 1 3＜0.0 1 3.7 8±0.2 8 3.7 5±0.2 1 0.6 0 6 0.5 4 6 2.7 2±0.3 1 2.7 4±0.2 5 0.3 5 5 0.7 2 3 4.6 5±0.4 2*3.7 4±0.3 5 1 1.7 6 9＜0.0 1術(shù)后4 h去甲腎上腺素術(shù)前腎上腺素術(shù)前術(shù)后4 h

2.3 術(shù)后引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間的比較

疼痛管理優(yōu)化組患者術(shù)后引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)疼痛管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組-患者術(shù)后引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間的比較（d，±s）

表3 兩組-患者術(shù)后引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間的比較（d，±s）

組別傳統(tǒng)疼痛管理組（n=5 0）疼痛管理優(yōu)化組（n=5 0）t值P值4.3 5±1.1 2 3.1 2±0.9 8 5.8 4 4＜0.0 1 8.9 7±1.6 5 6.2 5±1.2 4 9.3 1 8＜0.0 1術(shù)后引流管留置時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間

2.4 術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)靜情況的比較

術(shù)后4 h和術(shù)后12 h，疼痛管理優(yōu)化組患者VAS評分均明顯低于傳統(tǒng)疼痛管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后4 h和術(shù)后12 h，兩組患者Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 4）

表4 術(shù)后不-同時(shí)間兩組患者Ramsay評分和VAS評分的比較（±s）

表4 術(shù)后不-同時(shí)間兩組患者Ramsay評分和VAS評分的比較（±s）

組別傳統(tǒng)疼痛管理組（n=5 0）疼痛管理優(yōu)化組（n=5 0）t值P值3.9 1±0.3 5 3.9 3±0.2 7 1.6 6 0 0.7 4 9 2.3 8±0.2 9 2.3 6±0.1 8 1.6 6 0 0.6 7 9 3.8 9±0.2 2 2.5 2±0.3 4 6.6 4 9＜0.0 1 2.0 7±0.1 5 1.4 1±0.2 7 4.6 8 9＜0.0 1 R a m s a y評分術(shù)后4 h 術(shù)后1 2 h V A S評分術(shù)后4 h 術(shù)后1 2 h

3 討論

持續(xù)的術(shù)后疼痛會使傷口愈合時(shí)間延長，并導(dǎo)致創(chuàng)口迅速惡化，因此圍手術(shù)期疼痛管理十分重要[9]。選擇合適的麻醉方法成為臨床面臨的主要問題。胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥物注入胸椎旁間隙，阻斷相應(yīng)節(jié)段的傳入神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果尚可，但術(shù)中定位困難，導(dǎo)管位置容易出錯，對醫(yī)師操作技能和經(jīng)驗(yàn)要求高，易引起呼吸抑制等不良反應(yīng)[10]。目前多模式鎮(zhèn)痛是控制術(shù)后急性疼痛的主要鎮(zhèn)痛方式。臨床研究指出，手術(shù)切口部位感覺神經(jīng)豐富，有效的切口鎮(zhèn)痛是減輕患者術(shù)后疼痛的關(guān)鍵，切口周圍浸潤麻醉治療可以使用局部麻醉藥物持續(xù)浸潤切口，減輕切口疼痛[11]。多項(xiàng)研究指出，切口浸潤麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，可以減少大劑量阿片類藥物的應(yīng)用引起的胃腸道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)和呼吸抑制等不良反應(yīng)，可以應(yīng)用于全身情況較差、凝血機(jī)制異常、變換體位困難、不適合硬膜外麻醉的老年患者[12-14]。

羅哌卡因是一種長效切口浸潤麻醉藥，具有神經(jīng)和心臟毒性低、安全范圍廣、可調(diào)節(jié)感覺運(yùn)動神經(jīng)分離等特點(diǎn)，可降低神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉離子通透性，通過阻斷神經(jīng)纖維興奮和傳導(dǎo)來減輕術(shù)后疼痛[15]，可控性強(qiáng)，可通過調(diào)節(jié)溶液濃度靈活調(diào)節(jié)感覺和運(yùn)動神經(jīng)的分離和阻滯，減少術(shù)后呼吸肌抑制[16]。有研究表明，羅哌卡因切口浸潤麻醉可減輕胃癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少[17]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因浸潤麻醉的效果有限，手術(shù)后仍有17%～41%的患者因術(shù)后疼痛需要長時(shí)間住院和鎮(zhèn)痛，效果還有待進(jìn)一步提高[18]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 h，疼痛管理優(yōu)化組患者的HR、SpO2較術(shù)前無明顯變化。說明ICNB聯(lián)合切口周圍浸潤麻醉后患者的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，患者生命體征得以維持。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 h，疼痛管理優(yōu)化組患者腎上腺素和去甲腎上腺素水平均明顯低于傳統(tǒng)疼痛管理組（P＜0.01）。說明圍手術(shù)期疼痛管理聯(lián)合ICNB和切口周圍浸潤麻醉對于改善患者應(yīng)激反應(yīng)的效果明顯優(yōu)于單純鎮(zhèn)痛自控泵的應(yīng)用。這主要是因?yàn)閱渭冩?zhèn)痛自控泵是全身用藥，難以對創(chuàng)口部位進(jìn)行特異性鎮(zhèn)痛，并且靜脈用藥的療效容易受患者痛閾、生物代謝率以及患者內(nèi)部環(huán)境的個體差異影響。聯(lián)合羅哌卡因等局部麻醉藥物阻滯肋間神經(jīng)后切斷了感覺沖動的傳導(dǎo)路徑，幾乎不受患者自身因素影響，具有更精準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛效果。疼痛管理優(yōu)化組患者術(shù)后引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)疼痛管理組（P＜0.01）。分析原因是圍手術(shù)期疼痛管理聯(lián)合ICNB和切口周圍浸潤麻醉優(yōu)化措施可以延長麻醉持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可縮短術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后患者胃腸蠕動，住院時(shí)間明顯縮短。本研究中，術(shù)后4 h和術(shù)后12 h，疼痛管理優(yōu)化組患者VAS評分均明顯低于傳統(tǒng)疼痛管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?？梢越忉尀樯窠?jīng)阻滯成功阻斷了身體和內(nèi)臟的疼痛，說明羅哌卡因在胸腔閉合前浸潤麻醉可以發(fā)揮協(xié)同作用，切口局部鎮(zhèn)痛可達(dá)術(shù)后12 h，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，延長切口局部鎮(zhèn)痛時(shí)間，但缺乏長期鎮(zhèn)痛效果的觀察。

本研究綜合分析已有圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案[19-20]，創(chuàng)新性地在胃癌手術(shù)患者圍手術(shù)期實(shí)施疼痛管理聯(lián)合ICNB和切口周圍浸潤麻醉優(yōu)化措施，以觀察鎮(zhèn)痛效果及其安全性，具有一定的參考意義。但本研究也存在一定的缺陷：羅哌卡因的血漿藥物濃度尚未測定，因此尚不清楚其作用機(jī)制，并且缺少術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的長期觀察，結(jié)果可能存在一定偏差，因此需要進(jìn)一步分析驗(yàn)證。

綜上所述，圍手術(shù)期疼痛管理聯(lián)合ICNB和切口周圍浸潤麻醉優(yōu)化措施在胃癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果較好，可降低患者的應(yīng)激水平和疼痛反應(yīng)，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。