徐小芳,鄭利仙,許桂芬,葉志仙,吳卸仙,姜逸汀
衢州市第二人民醫(yī)院,浙江 衢州 324022
2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》及2020年7月國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》明確提出“實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變”,明確了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的四種組織模式,即城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)?坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)??h(區(qū))域醫(yī)療共同體(以下簡稱醫(yī)共體)是醫(yī)聯(lián)體四種主要組織模式之一[1],對推進健康中國建設(shè),整合縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源,更好實施分級診療和滿足群眾健康需求具有重要的意義[2-4]。
《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》也提出要加快社區(qū)護理發(fā)展,鼓勵大型醫(yī)院通過建立護理聯(lián)合團隊等,發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護理資源的輻射效應(yīng),幫扶和帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高護理服務(wù)能力[5]。同質(zhì)化管理適宜模式是將崗位與個人能力相結(jié)合,采用相同的管理模式及管理內(nèi)容,逐漸縮小服務(wù)特性差距的一種管理模式[6]。衢州市第二人民醫(yī)院(以下簡稱衢州二院)作為醫(yī)共體牽頭單位,與衢江區(qū)轄區(qū)內(nèi)15家基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)成醫(yī)共體。然而醫(yī)共體內(nèi)的基層醫(yī)療機構(gòu)未能建立規(guī)范的護士培訓(xùn)體系,沒有統(tǒng)一的護士培訓(xùn)考核標準,培訓(xùn)質(zhì)量無法持續(xù)改進。而同質(zhì)化管理適宜模式的建立,促進知識和技能在區(qū)域內(nèi)的同質(zhì)化傳遞,保證患者享有同等護理服務(wù)質(zhì)量[7-9]。為了發(fā)揮醫(yī)共體主體單位的作用,提升成員單位護士培訓(xùn)質(zhì)量,我院將醫(yī)共體下護理同質(zhì)化管理適宜模式應(yīng)用于護士培訓(xùn)中,在護士長核心能力及護士工作能力等方面取得了較滿意的效果,報告如下。
衢州二院是一所二級甲等綜合性醫(yī)院,通過無縫銜接醫(yī)聯(lián)體——醫(yī)共體建設(shè),構(gòu)筑了浙大二院-衢州二院-醫(yī)共體分院三級幫扶提升平臺,以達到區(qū)域同質(zhì)化的目標。衢州二院醫(yī)共體內(nèi)有杜澤、廿里等15家分院,根據(jù)分院的地理位置、綜合實力等情況,共形成4個區(qū)域中心,形成醫(yī)共體“一加四加十五”建設(shè)模式。研究對象:醫(yī)共體護士共408人,區(qū)域中心負責人4人,護士的平均年齡為(32.85±7.42)歲;護士長39人,平均年齡為(36.04±5.31)歲,均簽署知情同意書。對照組、干預(yù)組年齡、性別等一般情況進行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.2.1 對照組 2018年6月—2019年5月,成立醫(yī)共體采取護理同質(zhì)化管理適宜模式之前,對研究對象采取常規(guī)護士培訓(xùn)方法,即沒有統(tǒng)一的護士培訓(xùn)管理組織,各成員單位自行開展相關(guān)理論、操作培訓(xùn)并考核。
1.2.2 干預(yù)組 2019年6月—2020年6月開始構(gòu)建并對研究對象實施護士培訓(xùn)同質(zhì)化管理,具體如下:
第一,構(gòu)建醫(yī)共體同質(zhì)化護士培訓(xùn)管理小組——編組共建。成立醫(yī)共體同質(zhì)化護士培訓(xùn)管理小組,實行護理部主任負責制,并進行護理部垂直管理,行使“責、權(quán)、利”一體職能。由護理部主任任組長,全面負責工作執(zhí)行,并對干預(yù)過程進行控制與監(jiān)督;4區(qū)15家護理部主任或總護士長為組員,負責推動和落實。護理部制定統(tǒng)一的護士培訓(xùn)方案,統(tǒng)一標準,統(tǒng)一規(guī)范,統(tǒng)一目標,對護士培訓(xùn)進行綜合管理。
第二,崗位需求為導(dǎo)向,崗位勝任力為核心——摸底調(diào)研。選派護理專家對成員醫(yī)院護理培訓(xùn)現(xiàn)狀進行調(diào)研,調(diào)研重點包括對15家成員醫(yī)院護士長進行小組焦點訪談,對成員醫(yī)院護士長核心能力、護士工作能力及評判性思維進行問卷調(diào)查,并進行護士臨床能力考核,標準化查房等。分析調(diào)查結(jié)果,制定護士培訓(xùn)目標及要求。
第三,同質(zhì)化培訓(xùn)多樣化——分級聯(lián)動、平臺互通。① 分層級培訓(xùn):首先將護理人員按任職時長分為1~3年、 4~9年及≥10年3個層級。培訓(xùn)師資由護理部選擇主管護師及以上職稱的各科室護理骨干和護士長擔任并進行同質(zhì)化培訓(xùn)及考核。培訓(xùn)方式采取各層級專項培訓(xùn)+全層級通用培訓(xùn)相結(jié)合的方式。1~3年新護士培訓(xùn)內(nèi)容:以三基訓(xùn)練、溝通能力為培訓(xùn)重點。培訓(xùn)目的:在實踐中逐步應(yīng)用專業(yè)知識和技能為病人提供整體服務(wù)。掌握科室??谱o理基礎(chǔ)理論、疾病護理常規(guī)、病情觀察要點、??谱o理技術(shù)規(guī)范。4~9年護士培訓(xùn)內(nèi)容:勝任教學(xué)+重癥患者的護理,以專科護理理論及技能、護理教育、危急重癥搶救及疑難雜癥護理為培訓(xùn)重點。培訓(xùn)目的:培養(yǎng)科室護理骨干人員,有能力指導(dǎo)年輕護士和臨床實習護士的臨床學(xué)習,參與科室討論和護理質(zhì)量改進工作?!?0年護士培訓(xùn)內(nèi)容及目標:護士專業(yè)化發(fā)展階段,主要偏重知識綜合技能的實際應(yīng)用,承擔人才培養(yǎng)+護理科研+??谱o理,以綜合能力、護理管理、護理專業(yè)新進展、護理新技術(shù)為培訓(xùn)重點。② 培訓(xùn)內(nèi)容模塊化:針對護士層級特點及調(diào)查結(jié)果,制定重點內(nèi)容側(cè)重不同的模塊內(nèi)容并進行培訓(xùn)。包括基本素質(zhì)能力、臨床專業(yè)技能、人際關(guān)系能力、護理管理能力、護理教學(xué)能力、護理科研能力6個方面,培訓(xùn)時長28學(xué)時,每2個月安排1次,每次培訓(xùn)2天,重點培訓(xùn)急救技能、各類慢病??浦委?、??谱o理新進展、各類操作技能、病歷書寫規(guī)范等[4]。對接護士長在日常培訓(xùn)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上,參與成員單位每月1次的業(yè)務(wù)學(xué)習、護理查房,組織操作培訓(xùn)與考核,每季度對成員單位護理人員進行三基知識考核。③ 培訓(xùn)方式多樣化:采取多樣化的培訓(xùn)方式,增加學(xué)習興趣及效率。如PPT 講授、小組學(xué)習、案例分析、情景模擬、護理查房、自學(xué)等,并應(yīng)用視頻錄制法、糾錯法增加護士的記憶,改變了傳統(tǒng)的教師先教、學(xué)生后學(xué)的教學(xué)方法,充分體現(xiàn)了以護士需求為主體的新職教理念。多樣化的培訓(xùn)方式可以幫助帶教老師打造生動、逼真的學(xué)習環(huán)境,使護士通過真實感受來增強記憶,相比于被動性灌輸,多樣化培訓(xùn)更容易讓護士接受,更容易激發(fā)學(xué)習興趣。④ 以賽代訓(xùn):在醫(yī)共體范圍內(nèi)組織護理技能操作比賽、知識競賽、護理風采大賽活動——以賽代訓(xùn),通過競賽提高護士綜合素質(zhì),通過交流增進團隊凝聚力,營造和諧、奮進的集體氛圍。⑤ 建立同質(zhì)化培訓(xùn)互通平臺:成立進修培訓(xùn)綠色通道,醫(yī)共體成員醫(yī)院相較于其他醫(yī)院護士優(yōu)先免費進修培訓(xùn)、參加繼續(xù)教育項目等,達到教育培訓(xùn)零距離。醫(yī)共體成員醫(yī)院進修護士享有相同的學(xué)習機會并受到相同制度約束,實行一對一帶教,高標準、高起點、嚴要求,融入我院護理隊伍,形成統(tǒng)一的護理工作思維和行為模式,為同質(zhì)化管理奠定基礎(chǔ)。采用線上線下相結(jié)合的培訓(xùn)平臺,如使用視頻會議進行醫(yī)共體護士培訓(xùn),同時網(wǎng)絡(luò)平臺按時更新培訓(xùn)內(nèi)容。
第四,??菩〗M強化培訓(xùn)矩陣項目管理:??菩〗M強化培訓(xùn)矩陣項目管理,矩陣的縱向以項目為主,貫穿各臨床科室;橫向以專科護理小組強化培訓(xùn)為主線,護士培訓(xùn)質(zhì)量是矩陣的交叉點。具體要求:① 每月抽考臨床護士綜合能力3組,每組包括護士、護理組長、護士長各1名;② ??菩〗M強化培訓(xùn)資料收集;③ 定期網(wǎng)絡(luò)平臺內(nèi)容更新補充;④ 當月匯總并分析所有資料,下月跟進滾動式培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)、答疑等。
第五,走下去與請上來結(jié)合,技術(shù)下沉,資源共享:① 根據(jù)成員醫(yī)院要求及護士培訓(xùn)檢查結(jié)果,落實同質(zhì)化管理醫(yī)共體的縱向整合,采取走下去幫扶與請上來培訓(xùn)相結(jié)合的方式。選派護理專家下現(xiàn)場指導(dǎo)并進行答疑;各成員醫(yī)院護理部主任、護士長定期參加本院培訓(xùn),保持護士培訓(xùn)管理同步化;同時選派人員參加我院舉辦的學(xué)習班或進修學(xué)習等。② 強化信息化優(yōu)勢,建立培訓(xùn)互通平臺及信息資源共享平臺,提供圖書館、示教室等學(xué)習資源,開通遠程心電、遠程疑難會診等,達到資源共享、信息互通。
1.3.1 護士長核心能力 采用中國注冊護士核心能力量表(Competency In-ventory for Registered Nurse ,CIRN),該量表由Liu等人編制,該量表總體Cronbach’sα系數(shù)為0.89,各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.79~0.86,兩周間隔重測信度為r=0.83(P<0.001);效標效度為r=0.44(P<0.05)[10]。此量表由7個維度58個條目組成,分別為批判性思維;科研能力;臨床護理;領(lǐng)導(dǎo)能力;人際關(guān)系;法律、倫理實踐;專業(yè)發(fā)展;教育、咨詢。總分為232分,高能力為174分以上,中等能力116~173分,低能力為<116分。
1.3.2 護士工作能力 采用馬來記修訂的WAI(Working Alliance Inventory, WAI)調(diào)查表[11],該表用于調(diào)查勞動者個體或職業(yè)群體的工作能力,在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用,具有較好的信效度,內(nèi)部一致性 Cronbach’sα系數(shù)為0.83~0.92[12]。該表包括7個維度,包括受試者生理、心理和疾病等??偡?9分,得分越高代表工作能力越高。根據(jù)得分可將工作能力分為差(7~27分)、中(28~36分)、良(37~43分)、優(yōu)(44~49分)。
1.3.3 評判性思維能力(中文版)問卷(CTDI-CV) 采用彭美慈等修訂的評判性思維能力(中文版)問卷(Critical thinking Disposition Inventory -Chinese Verson,CTDI-CV)對護士評判性思維能力進行測評,量表的重測信度為 0.37,分半信度為 0.69~0.85,內(nèi)部一致性 Cronbach’sα系數(shù)為 0.74~0.81[13]。共包含7個維度,即求知欲、分析能力、開放思想、評判性思維的自信心、系統(tǒng)化能力、認知成熟度、尋找真相,共70個 條目??偡譃?20分,70~210分為負性評判性思維能力,211~279分為正負臨界水平,≥280分為有正性評判性思維能力,≥350分為評判性思維能力強。
所有數(shù)據(jù)采用雙人錄入法,經(jīng)核對無誤后錄入SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)、標準差描述并采用t檢驗,分類資料采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析。所有的統(tǒng)計檢驗均采取雙側(cè)檢驗,檢驗水準為0.05,統(tǒng)計結(jié)果以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
對醫(yī)共體成員醫(yī)院進行護理同質(zhì)化管理適宜模式下的護士培訓(xùn)前,對兩組護士長的核心能力進行評價,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。培訓(xùn)后,對兩組護士長的核心能力進行評價,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
對醫(yī)共體成員醫(yī)院進行護理同質(zhì)化管理適宜模式下的護士培訓(xùn)前,對兩組護士的工作能力進行評價,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。培訓(xùn)后,對兩組護士的工作能力進行評價,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
對醫(yī)共體成員醫(yī)院進行護理同質(zhì)化管理適宜模式下的護士培訓(xùn)前,對兩組護士的評判性思維進行評價,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。培訓(xùn)后,對兩組護士的評判性思維進行評價,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
根據(jù)研究結(jié)果顯示,同質(zhì)化護士培訓(xùn)前后的護士長核心能力評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),護士長核心能力有顯著的提升。分析原因為:① 醫(yī)共體下護理同質(zhì)化管理適宜模式的應(yīng)用,摸底調(diào)研階段對護士長進行了訪談后,培訓(xùn)做到了有的放矢,對護士長核心能力的提升更有針對性。② 培訓(xùn)項目組織完善、教學(xué)方式的選擇多樣以及學(xué)習者本身的積極參與也是影響效果的重要因素。③ 本研究通過學(xué)習他人經(jīng)驗、樹立優(yōu)秀護士長榜樣等方式提高了護士長的核心競爭力。最新進展和動態(tài),大量的新信息的培訓(xùn),提升了護士長的想法、思維和工作方法等,進而提高護士長管理能力和成熟的應(yīng)對能力。
表1 醫(yī)共體下同質(zhì)化護士培訓(xùn)前后護士長核心能力評分比較
表2 同質(zhì)化護士培訓(xùn)前后護士工作能力評分比較
表3 醫(yī)共體下同質(zhì)化護士培訓(xùn)前后護士評判性思維得分比較
根據(jù)研究結(jié)果顯示,同質(zhì)化護士培訓(xùn)前后的護士工作能力比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),護士的工作能力由中等提升為良。醫(yī)共體下同質(zhì)化管理適宜模式實施以前,各成員單位沒有統(tǒng)一的護士培訓(xùn)管理組織,護士培訓(xùn)結(jié)構(gòu)松散,自行開展相關(guān)理論和操作等培訓(xùn),帶教內(nèi)容較為單一。而成立醫(yī)共體后,將護理同質(zhì)化管理適宜模式應(yīng)用于護士培訓(xùn),說明實施編組共建等同質(zhì)化管理適宜模式措施,能夠有效的提升成員單位護士培訓(xùn)質(zhì)量。分析如下:① 培訓(xùn)內(nèi)容實用且具有新穎性,結(jié)合走下去與請上來相結(jié)合,及時的答疑與反饋使解決問題的能力得到提升,增強了培訓(xùn)的針對性和實用性[14-15]。② 醫(yī)共體護理同質(zhì)化管理適宜模式,構(gòu)筑了浙大二院-衢州二院-醫(yī)共體分院三級幫扶提升平臺,使技術(shù)下沉,資源得以共享。擴展了醫(yī)共體各單位護理人員的的專業(yè)視野,提高了培訓(xùn)水平。③ 醫(yī)共體下同質(zhì)化管理適宜模式實施高標準、高起點、嚴要求的同質(zhì)化培訓(xùn),增強了護士提升自身素質(zhì)的急迫感[16-17]。醫(yī)共體范圍內(nèi)組織護理風采大賽等活動,形成互學(xué)互進的激勵機制,也營造了和諧、奮進的集體氛圍。
在醫(yī)共體下護理同質(zhì)化管理適宜模式運用于護士培訓(xùn)中的摸底調(diào)查階段,發(fā)現(xiàn)醫(yī)共體成員單位護士的評判性思維得分較低,這與國內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果一致[18]。分析原因可能是與醫(yī)共體成員單位對護士的思維和分析能力的培訓(xùn)不足,而更偏重于理論與知識的培訓(xùn)有關(guān)[19-20]。由于部分護士在工作中只是被動的執(zhí)行醫(yī)囑,缺少對病人的病情主動觀察和思考的習慣[21]。根據(jù)研究結(jié)果可知,對同質(zhì)化護士培訓(xùn)前后的評判性思維進行評價,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明實施同質(zhì)化管理適宜模式措施,能夠有效提升護士的評判性思維能力。分析原因為:參考現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上,我院針對醫(yī)共體護士同質(zhì)化培訓(xùn)時,根據(jù)護士的層級以及培訓(xùn)模塊進行了針對性的調(diào)整,并根據(jù)四區(qū)各醫(yī)院的情況建立了學(xué)習小組,定期對疑難病例進行護理查房和理論培訓(xùn),鼓勵護士在討論和課堂講授培訓(xùn)中積極發(fā)言,啟發(fā)護士的思考,并將知識靈活的運用在日常的工作中,培養(yǎng)護士逆向思考和換位思考的能力。同時,走下去與請上來結(jié)合對醫(yī)共體護士進行培訓(xùn)后,增強了護士的求知欲和探索欲[22],從而間接提升了護士評判性思維的能力。
本研究將醫(yī)共體下護理同質(zhì)化管理適宜模式運用于護士培訓(xùn)中,結(jié)果顯示能有效幫助成員單位提升護士長的培訓(xùn)質(zhì)量。同質(zhì)化管理適宜模式的建立,可以促進知識和技能在區(qū)域內(nèi)的同質(zhì)化傳遞,保證患者享有同等護理服務(wù)質(zhì)量,同時發(fā)揮醫(yī)共體主體單位的作用,取得了較滿意的效果,具有一定的實踐意義。
但在醫(yī)共體單位護理同質(zhì)化管理適宜模式運用的過程中,發(fā)現(xiàn)存在以下問題:① 醫(yī)共體各成員單位的人力資源學(xué)歷、結(jié)構(gòu)等方面有較大的差距,因此在護士培訓(xùn)同質(zhì)化的過程中,不能生搬硬套,還需與成員單位的實際情況結(jié)合,安排科學(xué)合理的護士培訓(xùn)。② 本研究樣本量相對較少,有待于擴展到其他醫(yī)共體的研究,以便深入研究醫(yī)共體下護理同質(zhì)化管理適宜模式在護士培訓(xùn)中實踐效果。
利益沖突無