任靜林，郭常松

國(guó)家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心，北京 100191

黨中央、國(guó)務(wù)院歷年來(lái)高度重視基層衛(wèi)生工作，黨的十九大報(bào)告明確提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生健康服務(wù)體系的網(wǎng)底，是滿足人民健康需求的第一道防線。同時(shí)，“強(qiáng)基層”依然是深化醫(yī)改的重點(diǎn)、難點(diǎn)、痛點(diǎn)[1]。基層衛(wèi)生健康工作面廣、任務(wù)重、協(xié)調(diào)難度大，因此對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人決策水平和管理技能的要求就更高[2]。本文抽取我國(guó)六省市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，開展實(shí)地調(diào)研，總結(jié)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)并分析存在問(wèn)題，為進(jìn)一步優(yōu)化相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育政策提供依據(jù)。

1 調(diào)查對(duì)象

1.1 調(diào)查對(duì)象

按照多階段分層隨機(jī)抽樣方法，在全國(guó)六省選取6個(gè)地級(jí)市(州)，共抽取了38個(gè)縣(區(qū)、市)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和34個(gè)縣(區(qū)、市)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，采用問(wèn)卷調(diào)查加訪談的方法，共發(fā)放問(wèn)卷 1 332 份，回收1 332份，回收率100%。訪談41名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)、15名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任(副主任)。

1.2 調(diào)查方法

自編“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)能力建設(shè)培訓(xùn)調(diào)查問(wèn)卷”和訪談提綱，內(nèi)容包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況，如性別、年齡、學(xué)歷、教育背景、職稱、工作年限等，管理培訓(xùn)情況及能力建設(shè)培訓(xùn)認(rèn)知。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的基本情況

2.1.1 調(diào)查對(duì)象一般情況 男性906人(68%)；女性426人(32%)；40歲以下有256人(19.2%)，41～50歲有758人(57%)，50歲以上318人(23.8%)；大專及以下519人(39%)，碩士研究生及以上學(xué)歷80人(6%)，本科733人(55%)。

2.1.2 調(diào)查對(duì)象教育及職稱情況 僅有醫(yī)學(xué)教育背景者1171人(87.9%)，僅有管理學(xué)教育背景者53人(4%)，既無(wú)醫(yī)學(xué)教育背景也無(wú)管理學(xué)教育背景108人(8.1%)；高級(jí)職稱有76人(5.7%)，副高級(jí)職稱338人(25.4%)，中級(jí)職稱454人(34%)，初級(jí)職稱396人(29.8%)，無(wú)職稱68人(5.1%)。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加管理培訓(xùn)經(jīng)歷

2.2.1 目前掌握管理知識(shí)和技能的來(lái)源 來(lái)源于工作經(jīng)驗(yàn)的500人(37.5%)，業(yè)余自學(xué)398人(29.9%)，短期崗位培訓(xùn)或?qū)ｎ}講座329人(24.7%)，學(xué)歷教育(包括研究生課程班)12人(0.9%)，其余形式93人(7%)。

2.2.2 培訓(xùn)經(jīng)歷 沒(méi)有接受過(guò)管理知識(shí)方面培訓(xùn)的204人(15.3%)，5次以下的575人(43.2%)，6～10次的391人(29.3%)，11次以上的162人(12.2%)。

2.2.3 既往培訓(xùn)存在的主要問(wèn)題 排在前三項(xiàng)的分別是時(shí)間太短(22.2%)，缺乏實(shí)踐(21.3%)，培訓(xùn)形式化(13.1%)；其次是重點(diǎn)不突出(12.5%)，培訓(xùn)速度太快(10%)；其余為重視不夠、課程內(nèi)容太多、學(xué)非所用、沒(méi)有書本與講義及其他原因(20.9%)。

2.2.4 管理培訓(xùn)經(jīng)歷訪談結(jié)果 通過(guò)訪談可知，大多數(shù)基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人前幾年參加過(guò)相關(guān)管理培訓(xùn)，但近兩年內(nèi)培訓(xùn)不斷減少。培訓(xùn)組織機(jī)構(gòu)上，培訓(xùn)多由省、市、自治區(qū)衛(wèi)生健康委等部門舉辦，還有國(guó)家衛(wèi)生健康委集中組織的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容上注重專業(yè)化技能培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，也包括基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目、績(jī)效管理、衛(wèi)生法律法規(guī)等政策培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)形式上，多為行業(yè)專家或教授集中面授。通過(guò)資料整理，北京市開展管理能力培訓(xùn)次數(shù)較多，內(nèi)容涉及領(lǐng)導(dǎo)力、管理知識(shí)、激勵(lì)機(jī)制和基礎(chǔ)管理理論等；其余省市管理能力培訓(xùn)較少，有些地區(qū)甚至未開展過(guò)相關(guān)管理培訓(xùn)。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)能力建設(shè)的認(rèn)知

2.3.1 成為職業(yè)化主任/院長(zhǎng)意愿度 調(diào)查對(duì)象中，愿意成為職業(yè)化主任/院長(zhǎng)的占比最高，為48.3%；不愿意的人占27.9%；有23.8%的人并不明確。

2.3.2 各項(xiàng)管理知識(shí)的培訓(xùn)需要程度 需要程度從1～5分進(jìn)行打分，5分表示需要程度最高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)方面，排在前三項(xiàng)的為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理(4.29)、績(jī)效管理理論與實(shí)務(wù)(4.14)、領(lǐng)導(dǎo)方法與藝術(shù)(4.06)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任/副主任認(rèn)為排在前三項(xiàng)的為績(jī)效管理理論與實(shí)務(wù)(4.36)、管理溝通與團(tuán)隊(duì)建設(shè)(4.30)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理(4.28)。

2.3.3 各項(xiàng)管理能力的培訓(xùn)需要程度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任/副主任共同重視的前3項(xiàng)能力分別為領(lǐng)導(dǎo)能力(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4.19，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4.17)、創(chuàng)新能力(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4.16，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4.18)以及激勵(lì)能力(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4.15，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4.24)。

根據(jù)訪談可知，有近66%的受訪者表示通過(guò)網(wǎng)絡(luò)媒體、報(bào)紙、參加相關(guān)會(huì)議等聽說(shuō)過(guò)職業(yè)化的主任/院長(zhǎng)，對(duì)其內(nèi)涵的理解并不深入。

3 討論

3.1 基層衛(wèi)生管理隊(duì)伍性別、年齡等結(jié)構(gòu)層次相對(duì)合理

調(diào)查對(duì)象中，男性占比較高(68%)，性別比存在較大的差異。調(diào)查對(duì)象年齡結(jié)構(gòu)較合理，主要集中在41～50歲年齡段(57%)，40歲以下的中青年人員隊(duì)伍整體較少。調(diào)查對(duì)象的學(xué)歷水平以本科學(xué)歷為主(55%)，碩士及以上的高學(xué)歷人員極少。調(diào)查對(duì)象中有管理學(xué)教育背景的僅占4%，目前基層管理隊(duì)伍基本屬于專家型管理者[3]，他們的管理知識(shí)和技能主要來(lái)源于工作經(jīng)驗(yàn)和業(yè)余自學(xué)(共占67.4%)。調(diào)查對(duì)象整體職稱層次不高，其中副高級(jí)和中級(jí)職稱占比59.4%。據(jù)訪談得知，調(diào)查對(duì)象的職稱以專業(yè)技術(shù)方面的職稱評(píng)定為主，極少為管理類別職稱。因此，職稱情況難以準(zhǔn)確反映其從事衛(wèi)生管理工作的實(shí)際能力。

3.2 切實(shí)需要提高基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的管理知識(shí)和技能

在管理培訓(xùn)經(jīng)歷方面，雖然84.7%的調(diào)查對(duì)象參加過(guò)管理類培訓(xùn)，然而整體上參加過(guò)培訓(xùn)的次數(shù)較少，管理培訓(xùn)次數(shù)在10次以下占72.5%。同時(shí)，目前調(diào)查對(duì)象表示培訓(xùn)存在的問(wèn)題較多，主要體現(xiàn)在時(shí)間太短和缺乏實(shí)踐(共占43.5%)，其次是培訓(xùn)過(guò)于形式化和內(nèi)容重點(diǎn)不突出(共占25.6%)，說(shuō)明目前我國(guó)管理培訓(xùn)在數(shù)量和質(zhì)量上都未能滿足基層實(shí)際需要。在基層實(shí)際工作中，基層機(jī)構(gòu)不僅存在嚴(yán)重工學(xué)矛盾，也面臨著基層繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育不平衡、不充分的問(wèn)題。

3.3 明確職業(yè)化發(fā)展路徑，提高能力建設(shè)的認(rèn)知

在對(duì)能力建設(shè)培訓(xùn)的認(rèn)知上，48.3%的調(diào)查對(duì)象有意愿成為職業(yè)化負(fù)責(zé)人，對(duì)管理知識(shí)和技能都表現(xiàn)出較強(qiáng)的學(xué)習(xí)意愿。綜合來(lái)看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任對(duì)前三項(xiàng)的管理知識(shí)需要程度打分均高于4.06分，對(duì)前三項(xiàng)的管理技能打分均高于4.15分。

同時(shí)，受訪者對(duì)職業(yè)化推行存在的障礙認(rèn)識(shí)提出了不同的看法。近年來(lái)，隨著我國(guó)深化醫(yī)改的大力推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的重地[4]。概括起來(lái)，推行職業(yè)化的主要障礙體現(xiàn)在：一是體制機(jī)制方面有待協(xié)調(diào)，缺乏政策性的支持[5]。多數(shù)調(diào)查對(duì)象表示對(duì)職業(yè)化路徑不清晰，缺乏明確的任職條件、準(zhǔn)入機(jī)制、職稱待遇、考核獎(jiǎng)懲等制度標(biāo)準(zhǔn)。二是目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員總量不足、人才素質(zhì)不齊。在機(jī)構(gòu)日常運(yùn)行中，一名基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人常常要身兼數(shù)職，難以專職于機(jī)構(gòu)的職業(yè)化管理。三是基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職責(zé)缺乏一定的自主權(quán)，積極性不高，沒(méi)有實(shí)行管理責(zé)任制。

3.4 供給側(cè)改革加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的能力建設(shè)培訓(xùn)

立足于基層衛(wèi)生新形勢(shì)新需求，本文從培訓(xùn)形式、內(nèi)容等供給側(cè)提出以下五點(diǎn)建議：一是國(guó)家統(tǒng)一安排部署，做好頂層設(shè)計(jì)?；鶎幽芰ㄔO(shè)應(yīng)得到國(guó)家相關(guān)機(jī)構(gòu)的支持，參考公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系精神[6]，探索適應(yīng)基層的人事管理、人員培養(yǎng)評(píng)價(jià)等相關(guān)政策措施。二是通過(guò)數(shù)字化手段賦能基層，遠(yuǎn)程、面授等多種形式相結(jié)合。靈活創(chuàng)新培訓(xùn)手段，充分利用信息技術(shù)開展遠(yuǎn)程教育，建立學(xué)員電子檔案、形成學(xué)習(xí)地圖。同時(shí)，采取面授培訓(xùn)進(jìn)行政策理論知識(shí)更新。三是培訓(xùn)內(nèi)容要符合基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際，解決基層之所需，以崗位勝任力為核心，著重加強(qiáng)管理知識(shí)和技能的培養(yǎng)，使基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人懂管理、會(huì)管理，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從粗放型到精細(xì)型管理轉(zhuǎn)變。四是注重過(guò)程管理，建立精準(zhǔn)化配套能力評(píng)估體系[7]。將培訓(xùn)過(guò)程與培訓(xùn)結(jié)果并重，建立一套系統(tǒng)的人才能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)要素，確保培訓(xùn)效果和質(zhì)量。五是支持社會(huì)力量參與培訓(xùn)，依托高等醫(yī)學(xué)院校、行業(yè)組織等具有雄厚師資力量和教程體系的單位，協(xié)同開展基層能力建設(shè)培訓(xùn)，有效整合社會(huì)資源。

利益沖突無(wú)