戴 聰，杜 鑫，王 磊，戴云亮，李 博，劉文源

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 放射診斷科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

胎盤(pán)植入屬于胎盤(pán)植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum disorders，PAS）的一種分型，是指分娩時(shí)胎盤(pán)部分或完全滯留的一種異常胎盤(pán)形態(tài)，包括胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入以及穿透性胎盤(pán)植入等［1-4］。有研究顯示，全球PAS 的發(fā)病率正逐年上升［1-2］。PAS 是妊娠期極度危險(xiǎn)的情況之一，因其與孕產(chǎn)婦病死率密切相關(guān)［3］。然而大部分患PAS 的孕產(chǎn)婦在整個(gè)孕期無(wú)明顯癥狀，其在分娩時(shí)存在較大的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的后果，特別是在無(wú)法立即提供相應(yīng)臨床所需條件及設(shè)施的地區(qū)［5-6］。因此，準(zhǔn)確的診斷對(duì)于應(yīng)對(duì)策略的選擇至關(guān)重要［7］。但PAS 在大多數(shù)情況下無(wú)典型的臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也相對(duì)缺乏特異性，因此其在產(chǎn)前診斷較困難［8］。目前，對(duì)PAS 的產(chǎn)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查，其中超聲檢查通常被作為主要方式，而產(chǎn)前MRI 檢查作為超聲檢查的補(bǔ)充，特別是在超聲不能確定的情況下，或需要評(píng)估胎盤(pán)對(duì)子宮侵犯深度和范圍時(shí)［9］。本研究旨在探討MRI 在PAS 診治中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2017 年8 月至2021 年12 月收治的4 例PI 患者為研究對(duì)象。本組患者年齡31～41 歲，平均年齡（35.00±4.32）歲；其中，2 例為第3 次懷孕，之前均經(jīng)歷人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)（患者1，35 歲；患者2，41 歲）；1 例無(wú)特殊病史（患者3，33 歲）；另1 例在我院行一代試管，因胎膜早破、難免流產(chǎn)入院接受治療，同時(shí)患有慢性高血壓（患者4，31 歲）。所有患者均行MRI 檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 患者入院后均接受常規(guī)檢查及分娩后靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素評(píng)分，未提示異常；同時(shí)MRI 檢查結(jié)果提示胎盤(pán)植入（placenta increta，PI）?；颊? 入院后靜滴催產(chǎn)素并行人工破膜術(shù)，自然分娩，胎兒娩出后15 min，胎盤(pán)未娩出并無(wú)剝離征象，同時(shí)陰道大量活動(dòng)性出血，于是給予按摩子宮，縮宮素10 U、卡貝縮宮素100 μg 靜脈滴注，卡孕栓1 mg 口含，欣母沛2 ml、地塞米松10 mg 肌注，葡萄糖酸鈣10 ml 靜脈滴注。行手取胎盤(pán)術(shù)，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁組織粘連致密，剝離出大部分破碎胎盤(pán)，并考慮胎盤(pán)殘留約1/4；因陰道活動(dòng)性出血多，行宮腔球囊壓迫止血術(shù)及保守治療（介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）。其過(guò)程中輸注紅細(xì)胞懸液6.6 U、冰凍血漿1 000 ml?；颊? 行剖宮取胎術(shù)，取恥骨上橫切口，剔除瘢痕組織，逐層切開(kāi)腹腔，見(jiàn)子宮右側(cè)宮角呈紫藍(lán)色改變，娩出胎兒后見(jiàn)胎盤(pán)致密粘連于子宮前壁及右側(cè)壁，給予鈍性分離胎盤(pán)。常規(guī)縫合子宮，查無(wú)活動(dòng)性出血，逐層關(guān)腹?；颊? 自然分娩，胎兒娩出后15 min，胎盤(pán)未娩出并無(wú)剝離征象，同時(shí)陰道持續(xù)流血，遂行手取胎盤(pán)術(shù)，探查宮腔可捫及胎盤(pán)，位于子宮宮底及子宮后壁，與宮壁致密粘連，手剝胎盤(pán)取出部分胎盤(pán)組織?；颊? 因難免流產(chǎn)引產(chǎn)兩完整死嬰，胎盤(pán)胎膜未自然娩出，行手取胎盤(pán)術(shù)，其一胎盤(pán)組織剝離成功，另一胎盤(pán)完全殘留，遂于超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，清宮術(shù)過(guò)程中見(jiàn)胎盤(pán)粘連嚴(yán)重，后行經(jīng)皮子宮動(dòng)脈造影、栓塞術(shù)，術(shù)后進(jìn)行多次輸血治療，輸注紅細(xì)胞懸液6 U、冰凍血漿410 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各患者M(jìn)RI 診斷結(jié)果，對(duì)所提示的PI 發(fā)生位置、病變范圍、鄰近子宮壁所發(fā)生的改變、對(duì)盆腔內(nèi)周圍組織的影響等與手術(shù)過(guò)程中子宮、胎盤(pán)及其他組織所見(jiàn)進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者1 盆腔MRI 檢查提示，子宮下段見(jiàn)斑片狀不均勻稍長(zhǎng)T2 信號(hào)胎盤(pán)影像，其內(nèi)可見(jiàn)條狀低信號(hào)及迂曲留空血管影，子宮與胎盤(pán)間低信號(hào)帶顯示不清，相應(yīng)部位子宮壁變薄、漿膜未見(jiàn)侵襲，考慮PI。見(jiàn)圖1。患者2 盆腔MRI 檢查提示，胎盤(pán)呈等及稍長(zhǎng)T2 信號(hào)，大部分覆蓋于子宮右前壁，未達(dá)宮頸內(nèi)口，其內(nèi)可見(jiàn)條狀低信號(hào)，子宮右側(cè)壁及前壁局部胎盤(pán)-肌層交界面連續(xù)性中斷、顯示不清，考慮PI。見(jiàn)圖2?；颊? 盆腔MRI 檢查提示，子宮后壁不均勻增厚、T2WI 呈稍高信號(hào)，部分區(qū)域接近于漿膜層，胎盤(pán)-肌層交界面連續(xù)性中斷、顯示不清，考慮PI。見(jiàn)圖3?；颊? MRI 提示，子宮宮底、前壁及后壁上部T2WI 均可見(jiàn)片狀稍高信號(hào)，與菲薄肌層分界不清，部分區(qū)域接近于漿膜層，前壁可見(jiàn)團(tuán)塊狀混雜信號(hào)以及多發(fā)條狀低信號(hào)影，宮腔及宮頸內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則低信號(hào)，子宮與盆腔周圍結(jié)構(gòu)分界尚清，考慮PI。見(jiàn)圖4。4 例患者的PI 診斷均在手術(shù)過(guò)程中被證實(shí)，與MRI 診斷提示的位置、范圍、鄰近子宮壁改變等也有較高一致性；同時(shí)，根據(jù)MRI 顯示的子宮損傷程度、周圍組織是否受侵等，4 例患者均選擇了保留子宮的保守治療。

圖1 患者1盆腔MRI圖像［子宮下段見(jiàn)斑片狀不均勻稍長(zhǎng)T2信號(hào)胎盤(pán)影像，其內(nèi)可見(jiàn)條狀低信號(hào)（黑箭頭）及迂曲留空血管影，子宮與胎盤(pán)間低信號(hào)帶顯示不清（白箭頭），相應(yīng)部位子宮壁變薄、漿膜未見(jiàn)侵襲，考慮PI］

圖2 患者2盆腔MRI圖像［胎盤(pán)呈等及稍長(zhǎng)T2信號(hào)，大部分覆蓋于子宮右前壁，未達(dá)宮頸內(nèi)口，其內(nèi)可見(jiàn)條狀低信號(hào)（黑箭），子宮右側(cè)壁及前壁局部胎盤(pán)-肌層交界面連續(xù)性中斷、顯示不清（白箭），考慮PI］

圖3 患者3盆腔MRI圖像［子宮后壁不均勻增厚、T2WI呈稍高信號(hào)，部分區(qū)域接近于漿膜層，胎盤(pán)-肌層交界面連續(xù)性中斷、顯示不清（白箭），考慮PI］圖4 患者4盆腔MRI圖像［子宮宮底、前壁及后壁上部T2WI均可見(jiàn)片狀稍高信號(hào)，與菲薄肌層分界不清（白箭），部分區(qū)域接近于漿膜層，前壁可見(jiàn)團(tuán)塊狀混雜信號(hào)，并可見(jiàn)多發(fā)條狀低信號(hào)影，宮腔及宮頸內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則低信號(hào)，子宮與盆腔周圍結(jié)構(gòu)分界尚清，考慮PI］

3 討論

PAS 的成因目前尚無(wú)定論，一般認(rèn)為，侵入性胎盤(pán)與子宮內(nèi)膜異常有關(guān)，通常是由剖腹產(chǎn)或其他子宮手術(shù)形成的瘢痕造成［1，3，10］。然而，這僅能提示該疾病的好發(fā)人群，并不能解釋無(wú)子宮手術(shù)史或植入裝置的未產(chǎn)婦PAS 的發(fā)生［10］。PAS 較常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素是既往剖宮產(chǎn)史，其發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的增加而增加［10］。其次，前置胎盤(pán)是發(fā)生PAS 的另一重要危險(xiǎn)因素［10］。其他危險(xiǎn)因素還包括多胎次、體外受精、既往子宮手術(shù)或刮宮、Asherman 綜合征和曾經(jīng)確診PAS 等［1，3］。盡管很多患者存在相關(guān)危險(xiǎn)因素，但還會(huì)有部分患者未在產(chǎn)前確診，致使PAS 的發(fā)病率和病死率大幅增加［2］。PAS 診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀體征及輔助檢查，但PI 患者的臨床癥狀和體征在分娩前較少見(jiàn)，發(fā)生于子宮體部的患者產(chǎn)前常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，合并前置胎盤(pán)或子宮破裂的患者可有產(chǎn)前陰道流血或腹痛以及胎心率的變化［11］。因此，依靠影像學(xué)檢查結(jié)果和病史是診斷PAS 的重要方法，確診需根據(jù)術(shù)中或分娩時(shí)所見(jiàn)，亦或娩后的病理學(xué)診斷［2，11］。

超聲可用于篩查和診斷PAS，也是診斷瘢痕妊娠和前置胎盤(pán)的主要方式［5，12］。較具提示性作用的征象是前置胎盤(pán)，常表現(xiàn)為胎盤(pán)內(nèi)多個(gè)血管陷窩、胎盤(pán)與肌層之間正常低回聲區(qū)缺失、胎盤(pán)下肌層厚度變薄（厚度＜1 mm）等［10，13］。然而，有研究提示了PAS 不同超聲征象相當(dāng)大的可變性［3］。超聲診斷的有效性取決于對(duì)臨床危險(xiǎn)因素、成像方式和質(zhì)量、臨床經(jīng)驗(yàn)等的綜合衡量，在準(zhǔn)確評(píng)估PAS 類型和胎盤(pán)絨毛侵襲程度方面的價(jià)值也是有限的，這時(shí)需要MRI 檢查進(jìn)行補(bǔ)充［5，13-14］。MRI 已被推薦作為診斷PAS 的二線成像工具。在某些情況下，MRI 可以克服與超聲診斷PAS 相關(guān)的技術(shù)局限［3］。MRI 檢查多用于評(píng)估發(fā)生于子宮后壁的PAS、胎盤(pán)侵入子宮肌層深度及宮旁組織與膀胱受累程度［5，14-15］。MRI 在PAS 的診斷中具有較高的敏感性和特異性，允許不同醫(yī)師離線重新評(píng)估［3］。PAS 相關(guān)的MRI 影像特征包括：T2 加權(quán)成像胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)暗帶、胎盤(pán)或子宮異常膨出、胎盤(pán)床血管異常、T2 加權(quán)成像子宮與胎盤(pán)間低信號(hào)帶消失、胎盤(pán)植入部位子宮肌層變薄或缺失、局部外生團(tuán)塊以及侵及膀胱或周圍臟器［2，10，14］。本研究中，患者M(jìn)RI 檢查圖像呈現(xiàn)多個(gè)PAS 相關(guān)特征，并與后續(xù)的術(shù)中所見(jiàn)吻合。

產(chǎn)前對(duì)PAS 程度進(jìn)行正確評(píng)估，可提供優(yōu)化管理和結(jié)果的機(jī)會(huì)［10］。因?yàn)樘ケP(pán)浸潤(rùn)深度是影響產(chǎn)婦預(yù)后的主要因素之一，PAS 處理不當(dāng)可引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。目前，較普遍的處理方法是將胎盤(pán)在胎兒娩出后留在原位，再進(jìn)行子宮切除術(shù)，手術(shù)方法的調(diào)整和預(yù)測(cè)圍術(shù)期并發(fā)癥需要MRI 來(lái)評(píng)估胎盤(pán)侵犯的深度和形態(tài)［9］。同時(shí)，PAS 的準(zhǔn)確產(chǎn)前診斷也使保守治療成為可替代方案，其中子宮動(dòng)脈栓塞與甲氨蝶呤的適度使用現(xiàn)已受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛認(rèn)可。在本研究中，研究對(duì)象均選擇了保守治療，隨訪顯示治療效果及預(yù)后也令人滿意。

綜上所述，PAS 診療的關(guān)鍵在于產(chǎn)前的準(zhǔn)確診斷，需要對(duì)具有危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行嚴(yán)密的影像學(xué)篩查。MRI作為超聲檢查的補(bǔ)充，可提供PI 發(fā)生位置、范圍、鄰近子宮壁的改變、對(duì)盆腔周圍組織的影響等與手術(shù)結(jié)論有較高一致性的信息，對(duì)診療計(jì)劃的制定和完善具有極高的應(yīng)用價(jià)值。