呂晨光，郭一君，何 淼，劉 丹，張 成

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

乳腔鏡技術(shù)是目前乳腺外科新興的前沿技術(shù)之一，具有獨(dú)特的微創(chuàng)和美容效果，已成為治療乳腺疾病的重要手術(shù)方式，是治療男性乳房發(fā)育癥（gynecomastia，GYN）優(yōu)先選擇的術(shù)式［1-2］。常規(guī)的乳腔鏡手術(shù)是通過(guò)溶脂技術(shù)建立腔鏡操作間隙后手術(shù)，此方法需要足夠的時(shí)間注射溶脂液和按壓溶脂，雖然能取得良好的操作空間，但延長(zhǎng)麻醉和手術(shù)的時(shí)間。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科逐步探索乳腔鏡術(shù)式并加以改良，自2020 年5 月以來(lái)采用免溶脂技術(shù)直視下建立腔鏡間隙的手術(shù)方法，至2022 年5 月共完成乳腔鏡男性乳腺皮下腺體切除手術(shù)38 例58 側(cè)，取得良好的臨床療效和美容效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選自我院乳腺疝病區(qū)因GYN 接受手術(shù)治療的38 例患者為研究對(duì)象。患者年齡范圍18～32 歲；患側(cè)為雙側(cè)20 例，單側(cè)18 例，共58 側(cè)乳房；乳房直徑3～14 cm；術(shù)前采用排水法測(cè)量乳房體積為70～310 ml；根據(jù)Simon 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅱb 級(jí) 28 例，Ⅲ級(jí)30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前彩超提示男性乳腺發(fā)育；（2）術(shù)前彩超測(cè)量皮下腺體長(zhǎng)徑＞3 cm；（3）單純?nèi)闀炃锌谕瓿墒中g(shù)困難者；（4）發(fā)病時(shí)間＞1 年；（5）術(shù)前均經(jīng)內(nèi)分泌?？茣?huì)診排除內(nèi)分泌異常所致男性乳腺發(fā)育；（6）無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病者。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，全身麻醉、氣管插管，患側(cè)墊高15°～30°。患側(cè)上肢外展90°，懸吊于無(wú)金屬裸露的頭架上，并以紗帶蓬松綁縛住，注意上肢外展角度不應(yīng)過(guò)大，以防手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間上肢外展引起臂叢損傷。術(shù)前標(biāo)記乳房腺體邊緣及預(yù)游離范圍。患者切口選擇在腋前線或腋中線腋下隱蔽處，盡量在腋毛覆蓋范圍內(nèi)，沿皮紋方向或縱行切口，長(zhǎng)約3 cm。采用可照明的光源電刀，直視下對(duì)乳房皮下和乳房后間隙乳頭外側(cè)部分以光源電刀充分游離，利用切口保護(hù)器和無(wú)菌手套制作簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡裝置，置入一枚12 mm Trocar 和1 枚5 mm Trocar，另于腋前線乳房下緣處置入一枚5 mm Trocar，通過(guò)充氣法建立操作空間，維持氣腹壓6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。12 mm Trocar 作 為觀察孔，乳房下緣5 mm Trocar 置入抓鉗，腋下5 mm Trocar置入電凝鉤或超聲刀。腔鏡下以電凝鉤依次游離乳房?jī)?nèi)上方皮下、內(nèi)下方皮下和乳房后間隙，然后經(jīng)后間隙切斷乳房上、下腺體邊緣。以剪刀或者超聲刀切斷乳頭后方腺體，注意應(yīng)保留一薄層腺體，以免術(shù)后乳頭缺血壞死。最后以電凝鉤游離乳房?jī)?nèi)側(cè)皮下并切斷內(nèi)緣腺體，完成全部腺體游離。將標(biāo)本推向外側(cè)，充分止血。關(guān)氣腹，撤除腔鏡器械，自切口保護(hù)套取出標(biāo)本，標(biāo)本較大者可剪成條狀取出。通過(guò)小切口徹底沖洗術(shù)腔，并再次檢查止血。乳房殘腔自腋前線乳房下緣戳孔處置入引流管，沿游離范圍下緣、內(nèi)緣直至引流管前端置于游離范圍上緣。乳房表面應(yīng)適度加壓包扎，但應(yīng)顯露乳頭、乳暈，避免壓迫乳頭影響血運(yùn)，并利于術(shù)后觀察乳頭血供情況。對(duì)于乳房較大者，因皮膚較松弛易導(dǎo)致乳頭偏移，應(yīng)于加壓前調(diào)整乳頭位置使兩側(cè)對(duì)稱，達(dá)到美觀目的。引流管行低負(fù)壓吸引，一般術(shù)后4～7 d 引流量每日＜10 ml 后撥除引流管，術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用止血藥和抗生素。全部患者均采用門診復(fù)診結(jié)合電話聯(lián)系方式隨訪2 個(gè)月至2 年。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 38 例患者共58 側(cè)乳房均順利完成腔鏡下皮下腺體切除手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)。見(jiàn)圖1。單側(cè)腔鏡皮下腺體切除完成手術(shù)時(shí)間30～90 分鐘，乳房越大，手術(shù)所需時(shí)間越長(zhǎng)；術(shù)中出血量5～50 ml；術(shù)后引流時(shí)間為4～7 d；單側(cè)總引流量為60～220 ml。

圖1 男乳切除術(shù)對(duì)比圖（a.術(shù)前；b.術(shù)中；c.術(shù)后）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后隨訪患者有2 例彩超提示有少量腺體殘余，1 例小切口局麻手術(shù)切除殘余腺體，另一例未選擇手術(shù)定期復(fù)查。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%（5/58）。術(shù)后出現(xiàn)1 例出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)加壓包扎后均好轉(zhuǎn)，后期隨訪均在3～4 周后消退；2 例術(shù)后拔管后出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺抽液及加壓包扎后治愈；1 例出現(xiàn)術(shù)后皮下氣腫，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；1 例出現(xiàn)術(shù)后患肢前臂麻木感，經(jīng)對(duì)癥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療好轉(zhuǎn)，3 個(gè)月后復(fù)查時(shí)癥狀消失。58 側(cè)傷口均I 期愈合，無(wú)乳頭壞死。

2.3 術(shù)后美容效果評(píng)估及隨訪 早期1 例患者因肥胖、乳房較大且皮下脂肪層較厚，術(shù)后出現(xiàn)“火山口”樣改變，即乳房區(qū)域低于周圍皮膚區(qū)域，隨訪半年后此情況有所減輕。多數(shù)患者僅在側(cè)胸壁和腋窩留下了較小的疤痕，并且腋窩瘢痕為腋毛遮蔽，前胸壁表面無(wú)手術(shù)痕跡?？傮w評(píng)價(jià)美容效果較好，患者滿意率94.7%（36/38）。

3 討論

2020 年全球乳腺癌發(fā)病人數(shù)約226 萬(wàn)，發(fā)病率位居惡性腫瘤第一位［3］，其中男性乳腺癌發(fā)病人數(shù)約占比1%。男性乳腺癌的發(fā)生基于GYN 病理基礎(chǔ)上，因而是可以提前預(yù)防的疾病。此外，GYN 會(huì)嚴(yán)重影響患者的乳房外觀，甚至部分患者會(huì)因此導(dǎo)致比較有嚴(yán)重的焦慮、抑郁及社交恐懼。故GYN 應(yīng)及時(shí)治療。

GYN 是一種男性乳腺發(fā)生的增生性疾病，發(fā)病機(jī)制并不明確，一般認(rèn)為其由于體內(nèi)雌、雄激素水平失衡所引起［4］。由于食物中含有的雌激素、性早熟等原因，GYN 發(fā)病率愈發(fā)增高。GYN 可以發(fā)生在不同年齡段，60%～90%的男性幼兒、50%～70%青春期男性、70%以上老年男性會(huì)有此情況［5］。幼兒期和青春期GYN 常為生理性，多可自行消退。按照是否有腺體發(fā)育，可將GYN 分為真性發(fā)育和假性發(fā)育，假性發(fā)育通常減重即可，而真性發(fā)育則需要鑒別原發(fā)性GYN 和繼發(fā)性GYN。繼發(fā)性GYN 多由性腺功能減退癥、性腺腫瘤、全身性疾病如肝臟疾病、藥物等因素引起，應(yīng)以糾正原發(fā)病因?yàn)橹鳎?］；原發(fā)性GYN 通常需要手術(shù)治療。原發(fā)性GYN可伴有疼痛，也可無(wú)癥狀，但患者常因外形困擾或擔(dān)心惡變而產(chǎn)生焦慮而需要手術(shù)治療。GYN 常以 Simon 分級(jí)劃分，Ⅰ級(jí)為輕度乳房增大且無(wú)皮膚冗余；Ⅱ級(jí)為中度乳房增大，包括無(wú)皮膚冗余的Ⅱa 和伴皮膚冗余的Ⅱb；Ⅲ級(jí)為乳房明顯增大并伴皮膚冗余。I 級(jí)GYN 通常不需要手術(shù)，可以考慮首先服用抑制雌激素藥物進(jìn)行治療；Ⅱb 級(jí)以上者可以考慮手術(shù)治療［7］。

治療GYN 的主要措施是外科手術(shù)。目前，男子乳腺發(fā)育切除有開(kāi)放手術(shù)切除法、單純吸脂法、吸脂聯(lián)合腺體切除法、真空旋切法、腔鏡手術(shù)法等。不同術(shù)式各有特點(diǎn)，常用者為開(kāi)放手術(shù)切除法。既往皮下腺體切除手術(shù)多選擇前胸部的乳暈切口或下皺襞倒T 形切口，而男性乳暈通常較小，故僅能滿足乳暈后方較小的GYN 患者手術(shù)需要，較大范圍GYN 者手術(shù)切口較大且位置明顯，即使美容縫合也難以保證術(shù)后美容效果。理想的手術(shù)方式應(yīng)盡可能全部去除乳腺組織、切口瘢痕隱蔽、兩側(cè)對(duì)稱、有正常男性胸廓形態(tài)和術(shù)后外觀平整皮膚［8］。腔鏡皮下腺體切除術(shù)通過(guò)CO2建立氣腔或者獨(dú)特的乳腔鏡支架技術(shù)創(chuàng)造操作空間，并在此空間中操作，去除皮下腺體和局部多余的脂肪達(dá)到胸壁整形的目的；借助腔鏡技術(shù)延長(zhǎng)距離的特點(diǎn)，將手術(shù)切口從正前方移到胸側(cè)壁或腋窩隱匿部位，避免胸部正面的切口或瘢痕，達(dá)到更好的美容效果［9］。從手術(shù)創(chuàng)傷程度分析，乳腔鏡手術(shù)并不減少組織創(chuàng)傷，但由于其能通過(guò)微小切口完成大范圍復(fù)雜手術(shù)操作，出血少、對(duì)機(jī)體干擾小，可明顯減少常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥，美容效果突出［10］，在乳腺疾病患者術(shù)后的精神和心理康復(fù)方面具有常規(guī)手術(shù)難以達(dá)到的突出效果。

乳腔鏡手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)之一在于建立手術(shù)空間的方法，包括溶脂法、懸吊拉鉤法、普通拉鉤法以及氣體充填法［11］。當(dāng)前主流的乳腺腔鏡手術(shù)建腔方法一般為溶脂法，溶脂后解剖結(jié)構(gòu)清晰，僅需要離斷皮膚和腺體之間的Cooper 韌帶，不需要在脂肪間隙中進(jìn)行分離［12］。但建腔須對(duì)皮下及乳腺后間隙脂肪組織進(jìn)行溶脂、抽脂的操作，術(shù)后相較于乳房周圍脂肪組織明顯減少，容易導(dǎo)致出現(xiàn)“火山口”樣改變，且操作費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，增加手術(shù)和麻醉時(shí)間［13］。本術(shù)式通過(guò)經(jīng)腋窩單切口入路，較大程度縮短瘢痕長(zhǎng)度、減少瘢痕數(shù)量及隱蔽瘢痕；而非溶脂法建腔則可以較大程度保留乳房外觀平整，避免溶脂后的相關(guān)并發(fā)癥。本研究患者術(shù)后并發(fā)癥少，滿意度高。

綜上所述，采用免溶脂技術(shù)單孔腔鏡男性乳腺皮下腺體切除術(shù)治療GYN 效果良好，具有較好的術(shù)后美容效果，患者滿意度高。