王 坤，周 維，馬 瑛

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科；2.神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110016

宮外孕是指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的一類妊娠，宮外孕大出血則是婦產(chǎn)科中常見的急腹癥疾病，主要和患者輸卵管不通暢、胚囊難以經(jīng)過輸卵管回至宮腔所致［1-2］。手術是宮外孕大出血患者常用的治療方案。腹腔鏡技術因其有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等特點，也逐漸應用于宮外孕大出血患者的臨床治療中［3-4］。但腹腔鏡手術建立氣腹的過程中，可能會對子宮血液灌注產(chǎn)生不良影響，增加手術風險，選擇合適的氣腹壓尤其重要。本研究旨在探討腹腔鏡低氣腹壓法治療宮外孕大出血的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020 年1 月至2022 年1 月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的100 例宮外孕大出血患者為研究對象。按照隨機數(shù)表法分為A 組與B 組，每組50 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。納入標準：經(jīng)過超聲、婦科檢查、實驗室指標等檢查確診為宮外孕［5］；患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，腹腔大出血、陰道流血等癥狀；均處于早孕期；患者及家屬均簽署研究知情同意書。排除標準：合并血液系統(tǒng)疾??；合并急慢性感染性疾病；合并免疫系統(tǒng)功能障礙；機體重要組織器官功能障礙。本研究已通過我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較/例（百分率/%）

1.2 研究方法 兩組患者均接受腹腔鏡手術治療，具體方法如下：（1）選擇全身氣管插管麻醉，常規(guī)建立靜脈通道，并進行補液、輸血、維持水電解質及酸堿平衡；（2）麻醉起效后，A 組使用傳統(tǒng)氣腹壓建立氣腹，氣腹壓力為14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），B 組使用低氣腹壓法建立氣腹，氣腹壓力為8 mmHg；（3）兩組患者建立氣腹后，將患者處于頭低腳高30°體位，左右下腹做3 個穿刺孔，將腹腔鏡、操作器械置入盆腔中，探查盆腔情況并明確病灶部位，使用吸引器吸除干凈盆腔內的積血；（4）當病灶完全顯露后，根據(jù)妊娠部位不同選擇對應的處理方式，例如壺腹部、峽部、間質部妊娠患者，無生育要求的患者則選擇輸卵管切除術，有生育要求的選擇輸卵管開窗術，卵巢妊娠患者可使用手術剪刀處理干凈絨毛和病變，并使用瞬間鼓點樣電凝止血；（5）再次清理腹腔內積血，清理干凈后縫合切口。

1.3 觀察指標 （1）圍術期情況：記錄兩組術中出血量、手術時間、積血清除時間、肛門排氣時間以及住院時間。（2）疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價兩組患者術前、術后1、3、6、12、24 h 的腹痛程度［6］，分值越高，腹痛情況越明顯。（3）應激反應：測定兩組患者術前、術后24 h 的丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）的含量。（4）記錄兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期情況 兩組患者均順利完成手術，成功止血，無中轉開腹患者。B 組術中出血量、手術時間、積血清除時間、肛門排氣時間以及住院時間均明顯低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的圍術期情況比較（）

表2 兩組患者的圍術期情況比較（）

2.2 兩組患者不同時間點VAS 評分比較 兩組患者術后各時間點VAS 評分均低于術前，且B 組患者術后1、3、6、12、24 h 時VAS 評分均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點VAS 評分比較（，評分/分）

表3 兩組患者不同時間點VAS 評分比較（，評分/分）

注：與本組術前比較，①P＜0.05

2.3 兩組患者手術前后應激反應比較 兩組術后MDA 均高于術前，SOD 低于術前，且B 組患者MDA低于A 組，SOD 高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后應激反應比較（）

表4 兩組患者手術前后應激反應比較（）

注：與本組術前比較，①P＜0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 B 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.0（3/50），明顯低于A 組的20.0%（10/50），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（百分率/%）

3 討論

宮外孕的發(fā)生涉及到較多因素，例如輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育不良、輔助生育技術等［7-8］。患者受精卵著床于子宮腔外的部位，例如輸卵管、卵巢、宮角等，以上部位狹窄、壁薄，難以充分擴張，不足以支撐孕卵的正常生長發(fā)育，隨著孕周的延長，胚胎極易穿過壁管，導致患者出現(xiàn)大出血［9-10］。若不能及時有效治療，患者極可能由于大出血死亡，危及生命安全。

腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、安全的特點，且具有放大視野的作用，能夠在屏幕上清晰顯示輸卵管部位，術者可以直觀、清晰了解輸卵管的解剖結構，從而更有效徹底地將殘留于輸卵管深部的胚胎組織、血塊、絨毛組織等徹底清除［11-12］。然而腹腔鏡手術需建立氣腹壓力，一般臨床上的氣腹壓力多使用13～15 mmHg，對多數(shù)患者是安全性的。但妊娠患者膈肌的上抬角度有限，無法自由的調整氣腹壓力，故在氣腹壓力的選擇上需更為慎重。有研究表明，對于行子宮切除術的患者，高水平的氣腹壓力會加劇術中應激反應，且會增加并發(fā)癥發(fā)生風險，不利于術后的早期恢復［13］。也有研究表明，選擇較低的氣腹壓力對腹腔鏡卵巢囊腫切除術患者的呼吸循環(huán)、血流動力學的影響更小，安全性更好［14］。目前，關于在宮外孕大出血患者中選擇何種腹腔鏡氣腹壓力仍處于探討階段。

本研究結果顯示，采用低氣腹壓法患者的術中出血量、手術時間、積血清除時間、肛門排氣時間及住院時間均較低，且術后各時間點的VAS 評分也更低，并發(fā)癥發(fā)生率更少，結論與其他研究相似［15］。主要原因分析如下：在低氣腹壓的作用下，可縮小患者的腹腔空隙，讓組織器官聚集靠攏，盆腔內殘留的血液也會自然向較低的位置流動，無需使用沖洗器上下移動沖洗，更便于術中快速的清除積血，縮短手術時間，也能減少術中出血量；較低的氣腹壓力能輕度上移膈肌部位，對膈下神經(jīng)的牽拉作用較弱，在一定程度上也有助于患者術后腹痛的改善，促進術后恢復。MDA、SOD 是評價機體應激反應程度的重要指標，在手術、創(chuàng)傷等刺激下，可導致其表達異常。本研究中，采用低氣腹壓法的患者術后MDA 表達更低，SOD 表達更高，主要是由于在低氣腹壓力下，對手術創(chuàng)面所產(chǎn)生的碳酸較少，也能緩解術中對腹膜、膈肌的刺激，對機體產(chǎn)生的應激反應更為輕微，損傷更小，這也可能是患者術后恢復更快的內在機制之一。然而本研究也存在不足，例如未能觀察患者更遠期的恢復情況等，且納入樣本量較少，今后還有待持續(xù)性的開展更深入的試驗。

綜上所述，和傳統(tǒng)氣壓法相比，腹腔鏡低氣腹壓法治療宮外孕大出血患者療效更顯著，有助于促進術后恢復，緩解應激反應、降低并發(fā)癥發(fā)生率。