邵磊，張明，劉鵬，張亞男，賈夢(mèng)怡，蘇春

作者單位：1.徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院/徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州221009；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院/徐州市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州221010

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡(jiǎn)稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。CP為兒童主要致殘疾病，大腦為主要的病變部位，可引起運(yùn)動(dòng)障礙并伴有感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問(wèn)題[2]。CP患兒中60%～70%為痙攣型腦性癱瘓(spastic cerebral palsy,SCP)，在CP中發(fā)病率最高，以錐體系受損為主，主要特征為肌肉緊張度增高，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力降低和姿勢(shì)異常，極大的限制了兒童的活動(dòng)能力[3-4]。爬行作為一種里程碑意義的活動(dòng)，在SCP患兒發(fā)育過(guò)程中有著不可替代的作用，腹爬和四爬也是最常見(jiàn)的爬行模式[5]。Bobath爬行訓(xùn)練可提高患兒肌力，促進(jìn)SCP患兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能的恢復(fù)[6]。在爬行過(guò)程中可以使SCP患兒的頭、胸部及腰部抬高,軀干有效的擺動(dòng)，增加下肢的交互運(yùn)動(dòng)。并且年齡越小的SCP患兒進(jìn)行Bobath爬行康復(fù)訓(xùn)練的效果越顯著[7]。相比較爬行訓(xùn)練而言，仿生訓(xùn)練可以矯正異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)SCP患兒的正常發(fā)育，提高患兒核心肌群控制能力。目前仿生訓(xùn)練對(duì)SCP患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能影響的研究較少，本研究通過(guò)與常規(guī)訓(xùn)練患兒對(duì)比，來(lái)探討仿生訓(xùn)練對(duì)SCP患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取2021年1月～2022年1月在徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診收治的SCP患兒40例。均符合2015年10月《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，納入標(biāo)準(zhǔn)：不伴有嚴(yán)重的感覺(jué)和知覺(jué)障礙；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system,GMFCS)的評(píng)定分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；不伴嚴(yán)重的視力，聽(tīng)力障礙；所有患兒認(rèn)知功能良好，可聽(tīng)懂治療指令，可配合治療師完成相關(guān)訓(xùn)練指令；所有患兒家屬愿意配合治療并參加定期復(fù)查和隨訪工作，并均簽署治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心、肝、腎等重要器官性疾??；肌張力嚴(yán)重增高并伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙患兒；患有嚴(yán)重智力低下并不能配合康復(fù)訓(xùn)練的患兒；伴有活動(dòng)性癲癇的患兒。40例患兒按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各20例。2組患兒在性別、分型及GMFCS比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 ①運(yùn)動(dòng)療法：a.治療師通過(guò)牽張手法降低患兒肌張力，改善患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并進(jìn)行姿勢(shì)矯正及移動(dòng)訓(xùn)練;b.四點(diǎn)支撐訓(xùn)練：患兒在巴氏球上，進(jìn)行四點(diǎn)支撐訓(xùn)練，增強(qiáng)上肢及下肢肌力;c.核心穩(wěn)定性訓(xùn)練：使用多點(diǎn)多軸懸吊系統(tǒng)(型號(hào)WLH-ERXD)，讓患兒充分伸展軀干并完成規(guī)定動(dòng)作，提高患兒軀干控制能力[9]。運(yùn)動(dòng)療法每天2次，每次20min。②給予患兒神經(jīng)肌肉電刺激治療，治療部位選擇股四頭肌和脛骨前肌。每天1次，每次20min；③MOTOmed下肢訓(xùn)練系統(tǒng)：儀器選擇的是德國(guó)RECK公司生產(chǎn)的MOTOmed viva2型智能訓(xùn)練系統(tǒng)，主要訓(xùn)練的是下肢的主動(dòng)和被動(dòng)交互運(yùn)動(dòng)，提高下肢肌力。每天1次，每次20min。上述訓(xùn)練頻次和療程為每周5d,連續(xù)12周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上增加仿生訓(xùn)練,由2名具有2年以上康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)的治療師進(jìn)行仿生訓(xùn)練，觀察組每天的第2次運(yùn)動(dòng)療法作為仿生訓(xùn)練時(shí)間，仿生訓(xùn)練最初可由治療師演示或播放視頻的方式進(jìn)行，待患兒充分掌握動(dòng)作技巧與要領(lǐng)后逐漸加快訓(xùn)練節(jié)奏，直到患兒充分掌握仿生動(dòng)作。所有仿生動(dòng)作均可由家長(zhǎng)和治療師輔助完成。每天1次，每次60min，連續(xù)12周。具體訓(xùn)練內(nèi)容主要有：①模仿蜥蜴行走：首先為患兒播放蜥蜴行走視頻，讓患兒充分理解蜥蜴行走時(shí)分解動(dòng)作，并記住動(dòng)作要領(lǐng)，再讓患兒在球池或沙池里模仿蜥蜴行走，同時(shí)播放背景音樂(lè)，讓患兒跟隨音樂(lè)節(jié)拍行走，先是一側(cè)上肢和對(duì)側(cè)下肢充分負(fù)重，然后是另一側(cè)上肢和對(duì)側(cè)下肢充分屈曲，重復(fù)此動(dòng)作完成蜥蜴行走訓(xùn)練，治療師對(duì)患兒動(dòng)作完成質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。②模仿螃蟹橫移：一側(cè)上肢、下肢外展，頭、軀干重心跟隨上下肢移動(dòng)，另一側(cè)上肢、下肢也跟隨移動(dòng)，重復(fù)此動(dòng)作完成螃蟹橫向移動(dòng)訓(xùn)練。③模仿猴子攀爬：使用多點(diǎn)多軸懸吊系統(tǒng)(型號(hào)WLH-ERXD)進(jìn)行攀爬任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，在攀爬系統(tǒng)頂端放置患兒喜歡的毛絨玩具，患兒攀爬時(shí)注意上下肢對(duì)角線協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。④模仿兔子跳躍：在10m左右距離鋪設(shè)障礙物，首先雙上肢越過(guò)障礙物，身體重心前移至上肢，下肢跟隨越過(guò)障礙物，訓(xùn)練需注意患兒軀干控制及下肢協(xié)同動(dòng)作。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患兒治療前后分別用Peabody粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(peabody developmental measure scale-gross motor,PDMS-GM)和粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(gross motor function measure,GMFM)評(píng)定。利用關(guān)節(jié)量角器法對(duì)患兒下肢的內(nèi)收肌角、足背屈角進(jìn)行測(cè)量[10]，并進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較分析。①PDMS-GM評(píng)分：包括姿勢(shì)、移動(dòng)、實(shí)物操作能區(qū),共143個(gè)測(cè)試項(xiàng)目,每項(xiàng)0～2分,其中姿勢(shì)為30項(xiàng)(原始分60分)、移動(dòng)為89項(xiàng)(原始分178分)、實(shí)物操作為24項(xiàng)(原始分48分),PDMS-GM的原始分總分為286分[11]。②GMFM評(píng)分：分為5個(gè)能區(qū)，共88項(xiàng)。分為臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5個(gè)能區(qū)。臥位與翻身能區(qū)總分為51分,坐位能區(qū)總分為60分,爬與跪能區(qū)總分為42分，站立位能區(qū)總分為39分，行走與跑跳能區(qū)總分為72分。本研究采用B區(qū)(坐位)和C區(qū)(爬和跪)[12]。③下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：仰臥位，握住雙膝關(guān)節(jié)處并伸展下肢，然后緩慢向兩側(cè)水平外展至最大的角度，測(cè)量?jī)纱笸戎g的角度，即內(nèi)收肌角。仰臥位，評(píng)定者一手固定小腿遠(yuǎn)端，另一只手托住足底向背側(cè)推，測(cè)量足背與脛骨前側(cè)的角度，即足背屈角。

2 結(jié)果

2.1 2組訓(xùn)練前后PDMS-GM評(píng)分比較 治療前2組PDMS-GM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療12周后，2組PDMS-GM各項(xiàng)評(píng)分較治療前均有提高(均P<0.05)，且觀察組均高于于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組訓(xùn)練前后PDMS-GM各項(xiàng)評(píng)分比較 分，

2.2 2組訓(xùn)練前后GMFM評(píng)分比較 治療前2組GMFM中的B區(qū)和C區(qū)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療12周后，2組GMFM中的B區(qū)和C區(qū)評(píng)分較治療前均有提高(均P<0.05)，且觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組訓(xùn)練前后GMFM中的B區(qū)和C區(qū)得分比較 分，

2.3 2組訓(xùn)練前后內(nèi)收肌角及足背屈角比較 治療前2組內(nèi)收肌角及足背屈角間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療12周后，2組內(nèi)收肌角及足背屈角間的角度均大于治療前(均P<0.05)，且觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組訓(xùn)練前后下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3 討論

小兒腦癱病情嚴(yán)重，對(duì)患兒發(fā)育影響巨大，一般都會(huì)遺留不可逆的功能障礙，最終導(dǎo)致終身殘疾[13]。分析原因?yàn)椋夯純涸诎l(fā)育初期就存在主動(dòng)活動(dòng)變少，不協(xié)調(diào)及異常的運(yùn)動(dòng)模式。異常運(yùn)動(dòng)模式導(dǎo)致患兒異常姿勢(shì)的增多，以及不協(xié)調(diào)的肌肉發(fā)育，導(dǎo)致患兒的功能障礙進(jìn)一步加重，影響患兒的生存質(zhì)量。隨著患兒身高、體重的增長(zhǎng)，對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)能力要求也相應(yīng)增加，但SCP患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育不均衡，更加影響患兒運(yùn)動(dòng)功能和動(dòng)作質(zhì)量[14]。目前，SCP患兒治療包括：康復(fù)治療、藥物療法、家庭教育、外科矯正等方式[15-16]?，F(xiàn)有研究顯示SCP患兒運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常在腦癱患兒四肢表現(xiàn)得最為直觀和充分,目前的康復(fù)訓(xùn)練也多注重四肢異常姿勢(shì)的糾正及異常反射模式的控制。研究結(jié)果顯示常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)SCP患兒粗大運(yùn)動(dòng)能提升和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善有明顯作用，但是單純的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果待提升空間較大。

仿生訓(xùn)練是康復(fù)治療的新技術(shù)，主要通過(guò)懸吊系統(tǒng)、攀爬系統(tǒng)等任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練增加反饋調(diào)節(jié)，重建正常運(yùn)動(dòng)模式，改善SCP患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能[17]。本研究將仿生訓(xùn)練應(yīng)用于SCP患兒治療，結(jié)果顯示觀察組各項(xiàng)功能較對(duì)照組均有顯著提高。分析原因?yàn)椋撼Ｒ?guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容相對(duì)單一、重復(fù)、訓(xùn)練方法不易于兒童接受等問(wèn)題一直存在, 多不能達(dá)到較好預(yù)期目標(biāo)[18]。仿生訓(xùn)練可很好的彌補(bǔ)患兒運(yùn)動(dòng)少而慢、缺乏訓(xùn)練積極性的影響。仿生訓(xùn)練更能有效的將患兒內(nèi)在的運(yùn)動(dòng)能力激發(fā)出來(lái)，并可舒緩患兒緊張、焦慮的情緒，提高患兒的訓(xùn)練熱情。使患兒在訓(xùn)練中增加興趣和積極性，更好的融入到治療中，獲得更好治療效果，從而幫助其觸覺(jué)、本體覺(jué)、前庭覺(jué)以及肌肉更好的發(fā)育。仿生訓(xùn)練不僅能提高患兒肌肉力量，而且還能增加維持軀體功能穩(wěn)定所需的肌肉控制能力[19]。仿生訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過(guò)人為制造不穩(wěn)定環(huán)境，設(shè)計(jì)頭頸、軀干、四肢運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而降低痙攣肌群肌張力，增加下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能[20]。仿生訓(xùn)練對(duì)患兒的姿勢(shì)控制和粗大運(yùn)動(dòng)功能的改善有不可替代的作用。仿生訓(xùn)練可以提升患兒的頭部控制能力、上肢的伸展與承重能力，膝關(guān)節(jié)的承重能力、骨盆控制能力及軀干核心肌力。仿生訓(xùn)練過(guò)程中，隨著手和下肢承重不僅能增加患兒肌肉力量，增強(qiáng)患兒肌肉的協(xié)調(diào)與控制能力,而且還能增加患兒的觸覺(jué)和本體覺(jué)的反饋，進(jìn)一步增加訓(xùn)練效果。仿生訓(xùn)練相對(duì)價(jià)格高昂、繁瑣的訓(xùn)練器材來(lái)說(shuō)，有更高的性價(jià)比和實(shí)用性。仿生訓(xùn)練可應(yīng)用于遠(yuǎn)程家庭康復(fù)中[21]，患兒父母可以學(xué)習(xí)或播放視頻方式在家中反復(fù)強(qiáng)化來(lái)增加訓(xùn)練效果。相對(duì)于SCP患兒的訓(xùn)練黃金期(<6歲)，每一次訓(xùn)練彌足珍貴，仿生訓(xùn)練是一種高效、簡(jiǎn)單的訓(xùn)練方法。家長(zhǎng)也很容易掌握動(dòng)作要領(lǐng)。仿生訓(xùn)練也能適應(yīng)多種環(huán)境。

綜上所述，仿生訓(xùn)練對(duì)于SCP患兒姿勢(shì)改善、運(yùn)動(dòng)發(fā)育、感覺(jué)發(fā)育、肌肉力量發(fā)育、下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善都有很好的療效，并能很好地提升SCP患兒訓(xùn)練效果。長(zhǎng)期來(lái)看，仿生訓(xùn)練對(duì)SCP患兒的步行能力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力也有很好的效果，為SCP臨床治療提供了新的方法和選擇。本研究創(chuàng)新之處在于闡述了仿生訓(xùn)練對(duì)SCP患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能有提升作用。不足之處在于樣本量較小，而且本次研究中局限于觀察仿生訓(xùn)練對(duì)SCP患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響。已經(jīng)有證據(jù)表明：仿生訓(xùn)練有助于提升患兒認(rèn)知功能和智力發(fā)育[22]。在后續(xù)研究中，仿生訓(xùn)練對(duì)SCP患兒腦功能發(fā)育、精細(xì)功能發(fā)育療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。