趙啟同，李明霞，張經(jīng)緯，徐祥敏，趙海軍

作者單位：1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，濟(jì)南250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355

吞咽障礙是指食物從口攝入輸送至胃的過(guò)程中遇到阻礙，無(wú)法安全有效地進(jìn)食，難以獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，20%～70%的腦卒中幸存者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙，容易引起營(yíng)養(yǎng)不良[3-4]。因此，合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的預(yù)后具有重要意義。臨床上常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持方式包括傳統(tǒng)留置胃管鼻飼和胃造瘺術(shù)[5]。然而，傳統(tǒng)留置胃管鼻飼不僅易引起食物反流、誤吸等并發(fā)癥，還嚴(yán)重影響患者的舒適度和自我形象接受度，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[6]，甚至導(dǎo)致吞咽功能廢用[7]。胃造瘺術(shù)雖然能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[8]，但由于胃造瘺術(shù)可能存在手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及拔管后返流等潛在并發(fā)癥，使得患者對(duì)胃造瘺術(shù)的接受程度較低[9]。而間歇性經(jīng)口至食管管飼不僅能夠保證腦卒中后吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，還能顯著改善其吞咽功能，并且患者的接受程度較高[10-11]。筆者對(duì)間歇性經(jīng)口至食管管飼在腦卒中后吞咽障礙患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為今后臨床護(hù)理人員開(kāi)展間歇性經(jīng)口至食管管飼的相關(guān)研究提供參考。

1 間歇性經(jīng)口至食管管飼的概述

1985年，F(xiàn)unahashi等[12]首次將間歇性經(jīng)口管飼應(yīng)用于兒童吞咽障礙患者。1988年，Campbell等[13]開(kāi)發(fā)了一種新型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，將其命名為“間歇性經(jīng)口至食管管飼”。間歇性經(jīng)口至食管管飼(Intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE)是指當(dāng)患者需要進(jìn)食時(shí)，通過(guò)口腔將導(dǎo)管插入至食管上段，進(jìn)食后立即拔出導(dǎo)管的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法[10]，主要用于不愿接受胃造瘺術(shù)或傳統(tǒng)留置胃管鼻飼的吞咽障礙患者。2006年，Nakajima等[10]首次將間歇性經(jīng)口至食管管飼應(yīng)用于急性與慢性腦卒中后吞咽障礙患者。間歇性經(jīng)口至食管管飼遵循正常的食物攝入方式，安全可行且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，更容易插管成功，是治療腦卒中后吞咽障礙的有效方法[14]，現(xiàn)已在國(guó)外廣泛應(yīng)用。有學(xué)者將間歇性經(jīng)口至食管管飼引入國(guó)內(nèi)，并在腦卒中后吞咽障礙患者中應(yīng)用。

2 間歇性經(jīng)口至食管管飼的置管要素

間歇性經(jīng)口至食管管飼的臨床適應(yīng)癥為：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[15]；②經(jīng)評(píng)估證實(shí)存在吞咽障礙的患者(如：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)及以上)；③生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰且認(rèn)知功能正常的患者；④無(wú)口腔疾患且能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者；⑤存在單側(cè)或雙側(cè)咽反射減弱的患者。只有同時(shí)滿足上述要求的腦卒中后吞咽障礙患者才可進(jìn)行間歇性經(jīng)口至食管管飼。在導(dǎo)管材質(zhì)選擇方面，國(guó)外常采用Nelaton 橡膠導(dǎo)管(8～12Fr，長(zhǎng)36cm)或傳統(tǒng)鼻胃管(8～12Fr)[10,13]，國(guó)內(nèi)主要采用口腔營(yíng)養(yǎng)管(內(nèi)徑5.4mm，長(zhǎng)40cm)[16]，該導(dǎo)管由硅膠制作而成，前端連接注食器接頭，導(dǎo)管末端管壁設(shè)有連通管壁內(nèi)外的孔，食物通過(guò)該孔進(jìn)入食道[17]。另外，口腔營(yíng)養(yǎng)管裝有探測(cè)CO2濃度的傳感器[18]，以防止插管時(shí)不慎誤入氣道，可確保操作的安全性，也能提高置管成功率。Chun等[19]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙患者的發(fā)病年齡越低、認(rèn)知功能損害越輕、嘔吐反射越弱，間歇性經(jīng)口至食管管飼的置管成功率就越高。國(guó)內(nèi)學(xué)者于成超等[20]為提高置管成功率和安全性，運(yùn)用呼末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide tension, EtCO2)監(jiān)測(cè)來(lái)判斷間歇性經(jīng)口至食管管飼的置管位置準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)EtCO2監(jiān)測(cè)用于判斷營(yíng)養(yǎng)管的位置具有高特異性、高靈敏度和實(shí)時(shí)監(jiān)控等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。置管成功后，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行管飼，一般每日插管3～4次，每次管飼量300ml為宜，不宜過(guò)多，注食速度也不宜過(guò)快，約為50ml/min[21]，以避免食物反流。注食完畢后將導(dǎo)管末端折回，囑患者深呼吸，呼氣結(jié)束時(shí)迅速拔管，并用清水沖洗后晾干備用，每3日更換1次導(dǎo)管[22]。

3 間歇性經(jīng)口至食管管飼的應(yīng)用效果

3.1 改善吞咽功能 間歇性經(jīng)口至食管管飼可利用患者自身多重吞咽動(dòng)作，刺激口咽部肌群[23]，也避免了因長(zhǎng)期留置鼻胃管造成的喉部抬高延遲、食管上括約肌失弛緩等問(wèn)題[24]，利于吞咽康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)[25]。Wei等[26]將97例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予傳統(tǒng)留置胃管鼻飼，試驗(yàn)組給予間歇性經(jīng)口至食管管飼，2組均接受常規(guī)護(hù)理和康復(fù)治療，采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估2組的吞咽功能改善狀況，結(jié)果顯示，2組患者干預(yù)后的吞咽功能均有所改善，但試驗(yàn)組患者的治愈率顯著高于對(duì)照組，這與宗敏茹等[27]的研究結(jié)果一致。楊俊鋒等[28]研究采用功能性經(jīng)口攝食量表(Functional oral intake scale, FOIS)和視頻透視吞咽檢查(Video fluoroscopic swallowing study, VFSS)評(píng)估了傳統(tǒng)留置胃管鼻飼和間歇性經(jīng)口至食管管飼對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的改善狀況，結(jié)果顯示，使用間歇性經(jīng)口至食管管飼者的FOIS分級(jí)和VFSS評(píng)分均明顯優(yōu)于使用傳統(tǒng)留置胃管鼻飼者。此外，一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果也顯示，間歇性經(jīng)口至食管管飼對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能有明顯的改善作用[29]。

3.2 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 據(jù)統(tǒng)計(jì)，6.9%～52.3%的腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[30]，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，增加感染機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。間歇性經(jīng)口至食管管飼的單次食物攝入量與正常人相似，更符合人體生理需求，既可保證患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，又能避免因長(zhǎng)期留置鼻胃管引起的食管、胃黏膜損傷和消化潰瘍等不良反應(yīng)，保持消化道正常生理結(jié)構(gòu)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收[31]。楊海燕等[32]比較了傳統(tǒng)留置胃管鼻飼與間歇性經(jīng)口至食管管飼對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，將40例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例，試驗(yàn)組采用間歇性經(jīng)口至食管管飼，對(duì)照組采用傳統(tǒng)留置胃管鼻飼，通過(guò)測(cè)量2組患者的血清白蛋白和上臂三頭肌皮褶厚度(Triceps skinfold thickness, TSF)來(lái)評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的血清白蛋白和TSF明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與樂(lè)琳等[33]的研究一致。不過(guò)也有個(gè)別學(xué)者指出，與傳統(tǒng)留置胃管鼻飼相比，間歇性經(jīng)口至食管管飼對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的效果并不顯著[34]。但隨后一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明[29]，間歇性經(jīng)口至食管管飼能夠顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

3.3 減少并發(fā)癥 長(zhǎng)期留置鼻胃管易使食管括約肌失去完整性，增加咽反射閾值，加大誤吸、胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)[35]，也會(huì)因呼吸道分泌物增加而引發(fā)呼吸道感染、食管及胃黏膜糜爛、吸入性肺炎等并發(fā)癥[36]。然而，間歇性經(jīng)口插管注食完畢后即可拔除導(dǎo)管，縮短了導(dǎo)管在患者食管和胃內(nèi)停留的時(shí)間，也避免了患者賁門(mén)長(zhǎng)期處于開(kāi)放狀態(tài)的弊端，減少了胃酸分泌和胃內(nèi)容物反流，防止胃內(nèi)細(xì)菌遷移到喉嚨，吸入下呼吸道，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。宗敏茹等[27]研究表明，間歇性經(jīng)口至食管管飼結(jié)合吞咽訓(xùn)練能夠顯著降低吸入性肺炎和腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生率。Wei等[26]研究結(jié)果也顯示，與傳統(tǒng)留置胃管鼻飼相比，腦卒中后吞咽障礙患者使用間歇性經(jīng)口至食管管飼的誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率均顯著降低，這與楊海燕等[32]的研究結(jié)果一致。因此，使用間歇性經(jīng)口至食管管飼能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，這對(duì)患者的預(yù)后具有積極意義。

3.4 提高舒適度 由于傳統(tǒng)留置鼻胃管的插管過(guò)程極為痛苦，且患者需長(zhǎng)時(shí)間佩戴鼻胃管，而鼻胃管的持續(xù)刺激會(huì)導(dǎo)致患者鼻咽分泌物增加，加大食管或胃糜爛、潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也給患者帶來(lái)了強(qiáng)烈的不舒適感，易產(chǎn)生恐懼、抵觸心理，甚至拒絕插管。間歇性經(jīng)口至食管管飼更符合患者經(jīng)口進(jìn)食的生理規(guī)律，滿足其經(jīng)口進(jìn)食的快感，用完即拔也避免了患者因長(zhǎng)期佩戴鼻胃管帶來(lái)的異物感，最大程度地保留了患者自尊，使其更易接受自己的外觀。董小方等[11]采用質(zhì)性研究的方法深入了解腦卒中后吞咽障礙患者使用間歇性經(jīng)口至食管管飼后的真實(shí)體驗(yàn)和感受。研究發(fā)現(xiàn)[11]，與傳統(tǒng)留置胃管鼻飼相比，間歇性經(jīng)口至食管管飼明顯提高了患者的舒適度，使得患者的接受程度更高。王愛(ài)霞等[37]研究比較了腦卒中后吞咽障礙患者使用常規(guī)留置胃管鼻飼和間歇性經(jīng)口至食管管飼后的鼻咽喉舒適度狀況，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)鼻胃管飼相比，間歇性經(jīng)口至食管管飼在吞咽不適、鼻腔不適、咽喉疼痛以及口咽干燥等方面的評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。因此，間歇性經(jīng)口至食管管飼能夠有效提高患者的舒適度，增加患者對(duì)康復(fù)的信心，使其更積極地配合康復(fù)治療，進(jìn)而促進(jìn)患者痊愈。

3.5 改善生活質(zhì)量 腦卒中后吞咽障礙患者因長(zhǎng)期佩戴鼻胃管，自覺(jué)形象受損，極易產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，使得患者生活質(zhì)量顯著降低，進(jìn)而影響患者康復(fù)療效[6]。樂(lè)琳等[33]將82例腦卒中后吞咽障礙患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各41例，對(duì)照組給予持續(xù)留置鼻飼，試驗(yàn)組給予間歇性經(jīng)口至食管管飼，治療4周后運(yùn)用生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(the World Health Organization Quality of Life scale abbreviated version, WHOQOL-BREF)測(cè)量了2組患者的生活質(zhì)量狀況，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的WHOQOL-BREF得分顯著優(yōu)于對(duì)照組，這與楊俊峰等[28]的研究一致。司馬振奮等[38]將42例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組采用間歇性經(jīng)口至食管管飼，對(duì)照組采用傳統(tǒng)留置胃管鼻飼，采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)評(píng)估2組患者的情緒狀態(tài)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的HAMA和HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。張艷麗等[39]研究表明，間歇性經(jīng)口至食管管飼能夠明顯改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。因此，間歇性經(jīng)口至食管管飼能夠緩解腦卒中后吞咽障礙患者的焦慮、抑郁等情緒，促進(jìn)患者心理健康，顯著改善患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

4 間歇性經(jīng)口至食管管飼的局限性

目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的營(yíng)養(yǎng)支持方式仍然是傳統(tǒng)留置胃管鼻飼，間歇性經(jīng)口至食管管飼雖然有傳統(tǒng)留置胃管鼻飼不具備的優(yōu)勢(shì)，但也存在多種局限性：如患者需要反復(fù)插拔導(dǎo)管，會(huì)增加護(hù)理人員的工作量和導(dǎo)管的耗材費(fèi)用；護(hù)理人員缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)，操作不當(dāng)可能會(huì)產(chǎn)生誤插入氣道等潛在風(fēng)險(xiǎn)；少數(shù)患者及家屬會(huì)擔(dān)心頻繁插管刺激口腔粘膜帶來(lái)痛苦而拒絕采用該方法；對(duì)于不能配合的患者，難以保證間歇性經(jīng)口至食管管飼置管的成效[22]。此外，間歇性經(jīng)口至食管管飼還可能發(fā)生血性痰、惡心、消化不良以及經(jīng)咽喉誤吸等風(fēng)險(xiǎn)[40]。相比之下，傳統(tǒng)留置胃管鼻飼不需過(guò)多的人力和物力，且國(guó)內(nèi)護(hù)理人員已熟練掌握該項(xiàng)操作，因此，短時(shí)間內(nèi)間歇性經(jīng)口至食管管飼難以替代傳統(tǒng)留置胃管鼻飼，這也是學(xué)者將間歇性經(jīng)口至食管管飼引入國(guó)內(nèi)多年卻至今仍未在臨床推廣應(yīng)用的重要原因。

5 小結(jié)

綜上所述，間歇性經(jīng)口至食管管飼能夠明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高患者舒適度，緩解患者的負(fù)性情緒，改善生活質(zhì)量，使其更積極主動(dòng)地配合康復(fù)治療，進(jìn)而促進(jìn)患者痊愈。目前國(guó)外關(guān)于間歇性經(jīng)口至食管管飼的相關(guān)研究已取得一定進(jìn)展，國(guó)內(nèi)雖引進(jìn)該技術(shù)多年，但由于存在諸多局限性而至今未在臨床推廣應(yīng)用。未來(lái)需借鑒國(guó)外成熟的研究經(jīng)驗(yàn)，深入探究間歇性經(jīng)口至食管管飼的置管安全性問(wèn)題，規(guī)避置管風(fēng)險(xiǎn)，提高置管成功率，同時(shí)加強(qiáng)間歇性經(jīng)口至食管管飼的相關(guān)知識(shí)普及度和臨床護(hù)理人員的培訓(xùn)力度，切實(shí)預(yù)防和解決間歇性經(jīng)口至食管管飼在臨床應(yīng)用中可能存在的潛在問(wèn)題。