金智雯，管詠梅，董媛媛，王 偉，顧曉蓉，夏毓嫻，羅雯懿，俞紅云

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)簡(jiǎn)稱先心病，是指胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常所致的先天性心血管畸形，為最常見的出生缺陷，也是嬰幼兒死亡或殘疾的主要原因之一[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，該類患兒的生存率逐漸提高，因此更加關(guān)注患兒的生長(zhǎng)發(fā)育問題。多項(xiàng)研究聚焦于先心病術(shù)后患兒的神經(jīng)發(fā)育情況，并重點(diǎn)針對(duì)術(shù)中和術(shù)后的影響因素進(jìn)行了分析[2-4]。但是，有研究提示先心病患兒在手術(shù)前就已經(jīng)存在神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[5]，并且隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，發(fā)育問題會(huì)從嬰幼兒期的吞咽困難進(jìn)展到學(xué)齡期及青少年期的其他多種問題，包括認(rèn)知和智力低下、適應(yīng)能力下降、精細(xì)動(dòng)作受限、失用癥高發(fā)、注意力缺失等[5-7]。因此，本研究對(duì)未接受手術(shù)的先心病患兒開展了神經(jīng)行為發(fā)育篩查，以了解先心病患兒術(shù)前的神經(jīng)發(fā)育水平，并分析其影響因素，以期為識(shí)別高危患兒并提供針對(duì)性的康復(fù)策略提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年12月至2020年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科住院的476例先心病患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡為0～3歲；②未實(shí)施過先心病手術(shù)；③患兒家長(zhǎng)便于溝通交流且同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史(缺氧缺血性腦病、腦炎、腦膜炎、癲癇等)；②有染色體異常(如唐氏綜合征)或智能低下家族史。本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審查。在家長(zhǎng)同意參加研究后，給家長(zhǎng)發(fā)放一份知情同意告知書，說明研究?jī)?nèi)容。該研究中所有的個(gè)人信息，都會(huì)以加密形式儲(chǔ)存，僅有核心研究人員可以特定方式獲取。

1.2 方法

在患兒入院當(dāng)天對(duì)其家長(zhǎng)進(jìn)行問卷調(diào)查，包括患兒的年齡、性別、體重、身高、胎齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母文化程度，以及診斷、術(shù)前氧飽和度、術(shù)前紅細(xì)胞比容(HCT)等。

應(yīng)用《年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷(第3版)》(ASQ-C)量表對(duì)患兒的神經(jīng)發(fā)育進(jìn)行評(píng)估。該量表由美國(guó)Squires Jane教授于1995年研發(fā)，由卞曉燕等[8]編譯成ASQ-C中文版，用于評(píng)估兒童的綜合發(fā)育情況，其Cronbach′sα系數(shù)為0.8、測(cè)試者間信度r為0.8、重測(cè)信度r為0.8，具有良好的信度和效度。該量表包括溝通、粗大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、解決問題、個(gè)人-社會(huì)5個(gè)能區(qū)；每個(gè)能區(qū)有6個(gè)問題，每個(gè)問題有3個(gè)答案，分別計(jì)分為：是(10分)、有時(shí)是(5分)、否(0分)，得分相加即為該能區(qū)的總分。

1.3 質(zhì)量控制

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行電子版問卷的填寫。對(duì)無法理解問卷內(nèi)容的家長(zhǎng)，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行解釋，然后由其做出選擇。問卷填寫完成后立即進(jìn)行檢查，如有遺漏，當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)充完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒的一般資料

本次共納入476例先心病患兒；患兒年齡為[12(5.3，23.0)]個(gè)月，體重為[8.8(6.5，12.0)]kg，身高為[73(65.0，86.8)]cm，術(shù)前氧飽和度為[99(98，100)]%?；純旱钠渌举Y料見表1。

表1 先心病患兒的一般資料[N=476]Table 1 General information of the children with CHD[N=476]

因素例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)出生搶救史 是47098.7 否61.3紫紺型先心病 是5010.5 否42689.5復(fù)雜先心病 是13327.9 否34372.1父母文化程度 初中及以下10421.8 高中8517.9 大專及以上28760.3家庭月收入(元) <5 0009720.4 5 000～10 00027357.4 >10 00010622.3

2.2 患兒術(shù)前ASQ-C評(píng)估的總體情況

在ASQ-C評(píng)估的476例先心病患兒中，有139例存在至少1個(gè)能區(qū)異常，神經(jīng)發(fā)育異常檢出率為29.2%；出現(xiàn)異常的能區(qū)由高到低依次為粗大動(dòng)作能區(qū)、個(gè)人-社會(huì)能區(qū)、溝通能區(qū)、精細(xì)動(dòng)作能區(qū)、解決問題能區(qū)，其異常率分別為14.9%(71/476)、11.6%(55/476)、10.1%(48/476)、8.2%(39/476)和6.7%(32/476)。

2.3 不同特征患兒的ASQ-C評(píng)估情況

在476例先心病患兒中，不同月齡、是否足月產(chǎn)、分娩方式、是否多胎、是否出生搶救、身高、體重及患兒的ASQ-C評(píng)估結(jié)果分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而不同性別(個(gè)人-社會(huì)能區(qū))、是否紫紺型先心病(粗大動(dòng)作能區(qū)、精細(xì)動(dòng)作能區(qū)、解決問題能區(qū)、個(gè)人-社會(huì)能區(qū))、是否復(fù)雜先心病(粗大動(dòng)作能區(qū)、個(gè)人-社會(huì)能區(qū))、父母文化程度(精細(xì)動(dòng)作能區(qū)、解決問題能區(qū)、個(gè)人-社會(huì)能區(qū))、家庭月收入(溝通能區(qū)、解決問題能區(qū))、術(shù)前氧飽和度(粗大動(dòng)作能區(qū)、解決問題能區(qū)、個(gè)人-社會(huì)能區(qū))患兒的相應(yīng)能區(qū)評(píng)估結(jié)果分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同特征患兒的ASQ-C評(píng)估結(jié)果分布的比較Table 2 Comparison of ASQ-C evaluation results of the children with different

因素溝通能區(qū)粗大動(dòng)作能區(qū)精細(xì)動(dòng)作能區(qū)解決問題能區(qū)個(gè)人-社會(huì)能區(qū)異常(n=48)正常(n=428)異常(n=71)正常(n=405)異常(n=39)正常(n=437)異常(n=32)正常(n=444)異常(n=55)正常(n=421)復(fù)雜先心病 是18(37.5)115(26.9)33(46.5)100(24.7)15(38.5)118(27.0)13(40.6)120(27.0)23(41.8)110(26.1) 否30(62.5)313(73.1)38(53.5)305(75.3)24(61.5)319(73.0)19(59.4)324(73.0)32(58.2)311(73.9)χ22.42314.2432.3352.7415.948P0.120<0.0010.1260.0980.015父母文化程度 初中及以下17(35.4)87(20.3)23(32.4)81(20.0)16(41.0)88(20.1)15(46.9)89(20.0)19(34.5)85(20.2) 高中6(12.5)79(18.5)10(14.1)75(18.5)8(20.5)77(17.6)6(18.8)79(17.8)13(23.6)72(17.1) 大專及以上25(52.1)262(61.2)38(53.5)249(61.5)15(38.5)272(62.2)11(34.4)276(62.2)23(41.8)264(62.7)χ25.9535.54710.67613.6729.272P0.0510.0620.0050.0010.010家庭月收入(元) <5 00012(25.0)85(19.9)18(25.4)79(19.5)13(33.3)84(19.2)10(31.3)87(19.6)16(29.1)81(19.2) 5 000～10 00033(68.8)240(56.1)41(57.7)232(57.3)21(53.8)252(57.5)20(62.5)253(57.0)33(60.0)240(57.0) >10 0003(6.3)103(24.1)12(16.9)94(23.2)5(12.8)101(23.1)2(6.3)104(23.4)6(10.9)100(23.8)χ27.9202.0955.2936.1015.996P0.0190.3510.0710.0470.050術(shù)前氧飽和度(%) <906(12.5)40(9.3)14(19.7)32(7.9)7(17.9)39(8.9)8(25.0)38(8.6)10(18.2)36(8.6) ≥9042(87.5)388(90.7)57(80.3)373(92.1)32(82.1)398(91.1)24(75.0)406(91.4)45(81.8)385(91.4)χ29.6635.168P0.444?0.0020.085?0.007?0.023是否足月產(chǎn) 足月47(97.9)409(95.6)68(95.8)388(95.8)38(97.4)418(95.7)32(100.0)424(95.5)53(96.4)403(95.7) 早產(chǎn)1(2.1)19(4.4)3(4.2)17(4.2)1(2.6)19(4.3)020(4.5)2(3.6)18(4.3)χ20.5950.0000.2831.5050.049P0.4400.9910.5950.2200.824分娩方式 順產(chǎn)22(45.8)193(45.1)29(40.8)186(45.9)18(46.2)197(45.1)16(50.0)199(44.8)19(34.5)196(46.6) 剖宮產(chǎn)26(54.2)235(54.9)42(59.2)219(54.1)21(53.8)240(54.9)16(50.0)245(55.2)36(65.4)225(53.4)χ20.0100.6300.0170.3232.833P0.9220.4270.8970.5700.092是否多胎 單胎46(95.8)417(97.4)68(95.8)395(97.5)38(97.4)425(97.3)31(96.9)432(97.3)53(96.4)410(97.4) 雙胎2(4.2)11(2.6)3(4.2)10(2.5)1(2.5)12(2.4)1(3.1)12(2.7)2(3.6)11(2.6)χ20.4140.7010.0040.0200.192P0.5200.4020.9470.8870.661

因素溝通能區(qū)粗大動(dòng)作能區(qū)精細(xì)動(dòng)作能區(qū)解決問題能區(qū)個(gè)人-社會(huì)能區(qū)異常(n=48)正常(n=428)異常(n=71)正常(n=405)異常(n=39)正常(n=437)異常(n=32)正常(n=444)異常(n=55)正常(n=421)是否出生搶救 是1(2.1)5(1.2)70(98.6)400(98.8)1(2.6)5(1.1)06(1.4)06(1.4) 否47(97.9)423(98.8)1(1.4)5(1.2)38(97.4)432(98.9)32(100.0)438(98.6)55(100.0)415(98.6)χ20.2900.0150.5800.4380.994P0.5900.9040.4460.5080.373身高(cm)78.73±14.0575.97±15.2375.45±18.2276.39±14.6777.46±16.9276.14±15.0875.36±14.0676.31±15.3275.54±15.8076.33±15.16F1.4200.2300.2700.1160.134P0.2340.6320.6040.7330.715體重(kg)9.88±3.489.60±4.588.97±3.949.74±4.569.47±4.369.64±4.508.96±3.459.67±4.548.96±4.039.70±4.53F0.1731.8060.0470.7461.334P0.6770.1800.8290.3880.249

2.4 患兒ASQ-C各能區(qū)的影響因素分析

將表2中有顯著性差異的因素作為自變量，對(duì)應(yīng)的ASQ-C各能區(qū)作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，家庭月收入高是溝通能區(qū)的保護(hù)因素，復(fù)雜先心病是粗大動(dòng)作能區(qū)的危險(xiǎn)因素，而父母文化程度高則分別是精細(xì)動(dòng)作、解決問題及個(gè)人-社會(huì)3個(gè)能區(qū)的保護(hù)因素，見表3。

表3 患兒ASQ-C各能區(qū)的多因素Logistic回歸分析Table 3 Muti-variate Logistic regression analysis of influencing factors of every ASQ-C areas of the children with CHD

3 討論

國(guó)外學(xué)者Rhein等[5]評(píng)估了117例先心病患兒，發(fā)現(xiàn)15%～20%的患兒存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，且平衡能力顯著受限。另一項(xiàng)對(duì)194例先心病患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估研究發(fā)現(xiàn)，26.8%的患兒存在中度發(fā)育障礙，31.9%的患兒存在重度發(fā)育障礙[10]。與上述結(jié)果相似，本研究發(fā)現(xiàn)先心病患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況不容樂觀，其中以粗大動(dòng)作能區(qū)異常率最高，占14.9%。

3.1 先心病的復(fù)雜程度對(duì)患兒粗大動(dòng)作能區(qū)的影響

本研究顯示，在ASQ-C量表的5個(gè)能區(qū)中，粗大動(dòng)作能區(qū)的異常率最高；多因素Logistic回歸分析顯示，復(fù)雜先心病是患兒粗大動(dòng)作發(fā)育障礙的危險(xiǎn)因素。其他研究也證實(shí)，約半數(shù)的復(fù)雜先心病患兒存在神經(jīng)發(fā)育障礙[11]。先心病患兒存在不同程度的運(yùn)動(dòng)落后，先心病類型越復(fù)雜，患兒神經(jīng)發(fā)育落后程度越明顯[12]。其原因?yàn)?，心臟畸形越復(fù)雜、血流動(dòng)力學(xué)異常越嚴(yán)重，異常的血液灌注會(huì)影響到患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，并較早地體現(xiàn)在粗大動(dòng)作方面。因此，在復(fù)雜先心病患兒中，粗大動(dòng)作能區(qū)障礙較為常見。因此，除關(guān)注患兒心血管方面的問題外，還應(yīng)對(duì)患兒粗大動(dòng)作能力的發(fā)育加以重視。對(duì)可疑患兒，建議進(jìn)行早期篩查、治療，避免粗大動(dòng)作發(fā)育障礙對(duì)患兒后續(xù)生活的不利影響。

3.2 家庭因素對(duì)患兒多個(gè)能區(qū)發(fā)育的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，家庭月收入是溝通能區(qū)的保護(hù)因素。這可能是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)狀況好的家庭，給予患兒的信息刺激和教育內(nèi)容越豐富，進(jìn)而促進(jìn)患兒溝通能力的發(fā)展。此外，有研究證實(shí)，父母文化程度與嬰幼兒發(fā)育相關(guān)，父母文化程度越高，嬰幼兒的認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)發(fā)育越好[13]。其原因與不同文化程度獲取疾病相關(guān)知識(shí)的能力不同有關(guān)。父母是幼兒的主要看護(hù)者，作為最重要的情感依賴對(duì)象，文化程度高的父母能為其安排更為周到的生活計(jì)劃，給予合理的飲食，提供更多的發(fā)育訓(xùn)練機(jī)會(huì)，有助于其各種能力的發(fā)展。有研究顯示，高學(xué)歷父母在幼兒?jiǎn)栴}行為中的參與程度更高[14]。本研究顯示，父母文化程度高是患兒精細(xì)動(dòng)作能區(qū)和解決問題能區(qū)的保護(hù)因素。因此，針對(duì)文化程度較低的照顧者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與其交流，使其及時(shí)獲取疾病相關(guān)知識(shí)、提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解能力；引導(dǎo)并組織患兒家長(zhǎng)之間的交流，增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)患兒的治療信心，制定合理的合作性操作，促進(jìn)患兒的康復(fù)及發(fā)展。

3.3 紫紺型先心病對(duì)患兒神經(jīng)發(fā)育的影響

本研究尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)前紫紺型先心病對(duì)患兒神經(jīng)發(fā)育的影響。但有研究發(fā)現(xiàn)紫紺型先心病患兒在溝通能區(qū)、粗大動(dòng)作能區(qū)、解決問題能區(qū)和個(gè)人-社會(huì)能區(qū)得分均低于非紫紺型先心病患兒，這可能是因?yàn)樽辖C型先心病患兒的肺血流減少、血液氧飽和度下降，造成大腦處于缺氧狀態(tài)[15-16]，而血氧水平的降低與神經(jīng)發(fā)育緊密相關(guān)，因此影響了患兒的神經(jīng)發(fā)育[17]。Kaskinen等[18]研究發(fā)現(xiàn)，1歲以內(nèi)的先心病患兒可由于缺氧導(dǎo)致腦干發(fā)育遲緩，進(jìn)而影響精神發(fā)育狀況。因此，紫紺對(duì)先心病患兒神經(jīng)發(fā)育的影響還需要進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。

3.4 本研究的局限性及啟示

本研究發(fā)現(xiàn)先心病患兒術(shù)前神經(jīng)發(fā)育存在落后，但仍存在一些局限性：①本研究為單中心研究，研究結(jié)論的外推性有一定的限制；②本研究考慮的家庭背景因素較少，未來的研究將納入更多其他家庭影響因素，如家庭管理模式的影響，以利于制定更全面的干預(yù)模式；③可對(duì)先心病神經(jīng)發(fā)育影響因素的機(jī)制做進(jìn)一步研究，為先心病患兒的神經(jīng)發(fā)育預(yù)防及干預(yù)提供理論依據(jù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)先心病患兒術(shù)前即存在神經(jīng)發(fā)育水平的落后，尤其是粗大動(dòng)作能區(qū)；家庭月收入、父母文化程度、復(fù)雜先心病都會(huì)影響患兒術(shù)前的神經(jīng)發(fā)育。因此，除關(guān)注患兒的循環(huán)功能外，還應(yīng)重視家庭情況和疾病復(fù)雜程度對(duì)其神經(jīng)發(fā)育的影響，對(duì)高?；純簯?yīng)做到早期篩查和轉(zhuǎn)介。此外，還應(yīng)建立長(zhǎng)期的隨訪機(jī)制，關(guān)注先心病患兒遠(yuǎn)期的成長(zhǎng)及發(fā)展。