董耘，李俠，肖維，柯麗娜，李斌

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國藥東風(fēng)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖北 十堰 442000）

0 引言

婦產(chǎn)科學(xué)是一門理論與臨床實(shí)踐密切相聯(lián)系的課程，因此，即使是在目前慕課盛行的時(shí)代，大多數(shù)的婦產(chǎn)科臨床教學(xué)采取的還主要是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-Based Leaning,PBL）或以病例為基礎(chǔ)的討論式學(xué)習(xí)方法（Case-Based Discussion and Leaning,CDBL法），這兩種教學(xué)方法都是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，問題為中心，以提出問題、研究和解決問題為主線，從而達(dá)到增強(qiáng)學(xué)生的問題意識(shí)，提高解決問題的能力[1]。

但是，大多數(shù)的教育工作者在現(xiàn)行的CDBL或PBL教學(xué)中發(fā)現(xiàn)還是存在不少問題，比如：（1）病例討論教材缺乏，沒有正規(guī)的討論模式及引導(dǎo)；（2）病例的選擇隨意性太強(qiáng)，缺乏針對(duì)性及整理，往往是隨機(jī)選取臨床病例或教師自行編纂簡(jiǎn)易病例；（3）隨著醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系及疾病譜的更迭，教學(xué)資源和臨床工作模式已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，可供醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的典型病例相對(duì)有限，教學(xué)環(huán)境緊張，醫(yī)療糾紛頻出；（4）課前學(xué)生對(duì)知識(shí)內(nèi)容的基礎(chǔ)理論準(zhǔn)備不充分，課堂延伸學(xué)習(xí)受限，不能真正解決理論和實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)實(shí)問題，學(xué)生仍以被動(dòng)接收為主，缺乏自主思考和思辨能力。

因此，本文通過探討臨床病例教案的編寫及教學(xué)環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)，以求提高教師素養(yǎng)及婦產(chǎn)科教學(xué)的同質(zhì)性，規(guī)范臨床病歷討論的教學(xué)模式，真正滿足臨床醫(yī)學(xué)教育的需要。

1 婦產(chǎn)科學(xué)病例討論庫的建設(shè)

1.1 建立婦產(chǎn)科學(xué)病例討論庫的必要性

1.1.1 建立病例討論庫是開展臨床教學(xué)活動(dòng)的基礎(chǔ)

新時(shí)代高等教育把人才培養(yǎng)質(zhì)量放在了更重要的位置，要求教學(xué)過程中讓學(xué)生為成為學(xué)習(xí)的主體，把灌輸式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄啃詫W(xué)習(xí)，注重培養(yǎng)同學(xué)的自學(xué)能力、獨(dú)立分析、解決問題的能力。目前正在大量實(shí)踐的微助教、雨課堂、翻轉(zhuǎn)課堂等混合式教學(xué)模式的推進(jìn)，都是基于這一教學(xué)理念進(jìn)行的教學(xué)改革[2]。而對(duì)于醫(yī)學(xué)院校，特別是專科性實(shí)踐性更強(qiáng)的婦產(chǎn)科學(xué)來說，就要求我們?cè)谡n程設(shè)計(jì)和實(shí)施的過程中，能有大量通俗易懂的、能拓展、能舉一反三的實(shí)際病例進(jìn)行要點(diǎn)學(xué)習(xí)，有效學(xué)習(xí)元素的設(shè)計(jì)是包括科學(xué)性、深刻性、探究性和針對(duì)性的。所以，教師必須依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》的教學(xué)要求，根據(jù)臨床病例和大量的參考文獻(xiàn)編寫出既符合教學(xué)大綱，又能涵蓋教學(xué)目標(biāo)，同時(shí)又能體現(xiàn)婦產(chǎn)科常見疾病特征的病例資料庫[3]，來解決學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣低下，效率滯后，以及走入臨床科室實(shí)習(xí)期間或畢業(yè)后入職工作能力不足的現(xiàn)實(shí)問題[4]。如果教師只是臨時(shí)課前抱佛腳，引用的案例缺乏典型性、不能引起學(xué)生深度思考，教學(xué)效果勢(shì)必不理想[5]。

1.1.2 病例討論庫的建設(shè)可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共創(chuàng)互享

目前，承擔(dān)臨床科目教學(xué)的教師大多數(shù)都是臨床老師，除了承擔(dān)大綱要求的常規(guī)科目以外，還要承擔(dān)臨床大量的見習(xí)、實(shí)習(xí)等教學(xué)任務(wù)，教學(xué)任務(wù)繁重。建立了完整的病例資料庫后，教師在平素備課時(shí)不僅節(jié)省減少很多的備課時(shí)間，且這些病例資源可以在校內(nèi)甚至校際間進(jìn)行交流，實(shí)現(xiàn)資源共享，提高了整體病例資料質(zhì)量[6]。

1.2 病案及教學(xué)的編寫思路

合理的病例及教案對(duì)于臨床教學(xué)猶如劇本，明確課程的教學(xué)目標(biāo)是我們編寫教案的前提。婦產(chǎn)科學(xué)是與臨床病例緊密聯(lián)系的一門實(shí)踐性強(qiáng)的課程，所以病案的編寫要以學(xué)習(xí)掌握臨床診療技能及臨床思維為主旨，避免脫離臨床教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo)[7]。

病例討論庫的案例收集及加工案例的主要方式可通過一下方式獲得[8]：

（1）臨床病歷摘要：可通過病案室，臨床在院病案等，大量收集典型病例資料，并進(jìn)行病例摘要?dú)w納。同時(shí)，科普網(wǎng)站、專業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站等也能夠搜索到大量關(guān)于婦產(chǎn)科的臨床個(gè)案報(bào)道，為我們編寫資料提供了更廣泛的選擇。

（2）手術(shù)所見記錄摘錄 此部分包括病理資料、文字資料、照片或視頻資料。

（3）討論內(nèi)容及要求。

通過簡(jiǎn)要的臨床信息，結(jié)合文字、圖像及實(shí)體標(biāo)本傳遞的病例信息，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行臨床辯證思維和討論。

1.2.1 病例的格式和討論內(nèi)容

1.2.1.1 臨床病歷摘要

1.2.1.2 手術(shù)所見記錄摘要

此部分包括病理資料、文字資料、照片或視頻資料。

1.2.1.3 討論內(nèi)容及要求

通過簡(jiǎn)要的臨床信息，結(jié)合文字、圖像及實(shí)體標(biāo)本傳遞的病例信息，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行臨床辯證思維和討論。

1.2.2 設(shè)計(jì)教學(xué)環(huán)節(jié)

病例討論課可獨(dú)立設(shè)計(jì)，也可以穿插在授課學(xué)時(shí)中。根據(jù)病例的復(fù)雜程度，每次課選擇1-2個(gè)病例進(jìn)行深入討論。

1.2.2.1 預(yù)習(xí)及提出問題

1.2.2.2 組織討論

結(jié)合臨床觀察或手術(shù)，分小組展開討論，互相啟發(fā)，最終形成小組統(tǒng)一意見。

1.2.2.3 總結(jié)引導(dǎo)

教師總結(jié)并進(jìn)行引導(dǎo)分析，學(xué)生完成課后討論報(bào)告。

2 在（一）的基礎(chǔ)上，將傳統(tǒng)教學(xué)法和現(xiàn)教學(xué)法進(jìn)行對(duì)比分析研究

在兩組教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)時(shí)數(shù)相同的前提下，安排臨床帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師以上的教師直接授課和進(jìn)行病例總結(jié)、體格檢查等的指導(dǎo)。

2.1 教學(xué)方法

根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)大綱要求安排課時(shí)。

2.2 研究對(duì)象

選取本校臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的學(xué)生78人，隨機(jī)分成2組，39人為觀察組，期間采用基于病例討論庫平臺(tái)建設(shè)進(jìn)行教學(xué)；對(duì)照組39人，采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法。兩組間年齡、性別以及考試成績(jī)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 研究方法

2.3.1 觀察組

基于病例討論庫的課堂設(shè)計(jì)，主要分成兩大部分：

（1）準(zhǔn)備階段 預(yù)先2周選擇病例討論庫的相關(guān)教案通過學(xué)習(xí)通平臺(tái)形式發(fā)到學(xué)生手中，并進(jìn)行小組分組，4-5人一組，每個(gè)小組成員安排相關(guān)任務(wù)。

提前1周開準(zhǔn)備會(huì)，時(shí)間大約20分鐘，布置講解教學(xué)安排，并要求按照病例資料庫相關(guān)要求進(jìn)行分工。

向?qū)W生推薦參考書及網(wǎng)址，要求學(xué)生查閱資料及檢索文獻(xiàn)。

（2）教學(xué)部分 包括復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)并布置任務(wù)，進(jìn)行臨床問診和體檢，小組討論匯報(bào)等，最后進(jìn)行教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)。

復(fù)習(xí)及布置任務(wù) 對(duì)已安排的病例及涉及的疾病知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，重點(diǎn)介紹學(xué)習(xí)任務(wù)及時(shí)間分解，同時(shí)進(jìn)行?？茊栐\及體檢。

（3）小組討論并匯報(bào) 學(xué)生以小組形式展開討論，互相補(bǔ)充、啟發(fā)，分析整合不同意見，形成小組統(tǒng)一的臨床診斷及分析，并由小組代表進(jìn)行結(jié)論匯報(bào)。

（4）總結(jié)和點(diǎn)評(píng) 教師根據(jù)各組匯報(bào)情況進(jìn)行更正補(bǔ)充、拓展和總結(jié)；同時(shí)點(diǎn)評(píng)小組及成員表現(xiàn)。

2.3.2 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，具體如下：

（1）準(zhǔn)備階段：教師選擇病房典型病例或標(biāo)準(zhǔn)化患者，要求患者病例資料齊全，同時(shí)把資料準(zhǔn)備成多媒體形式

（2）發(fā)布教學(xué)任務(wù)：向?qū)W生發(fā)布準(zhǔn)備的教學(xué)病例，對(duì)病例進(jìn)行簡(jiǎn)短病史小結(jié)后，向?qū)W生分配相關(guān)任務(wù)，同時(shí)根據(jù)病例和教學(xué)目標(biāo)提出問題啟發(fā)思路。

（3）小組討論并匯報(bào)

（4）老師總結(jié)并點(diǎn)評(píng)

2.4 評(píng)估教學(xué)效果

學(xué)期結(jié)束后我們對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)和技能操作考核。兩組考核均為百分制。理論考試側(cè)重于基礎(chǔ)知識(shí)和病例分析，重點(diǎn)考察學(xué)生的臨床思維和綜合應(yīng)用能力。技能操作主要在于了解學(xué)生婦產(chǎn)科基本技能的掌握和應(yīng)用情況。

（1）觀察組學(xué)生的理論成績(jī)平均得分為（92.13±5.34）分，實(shí)踐操作成績(jī)平均得分為（91.61±4.98）分，均高于對(duì)照組學(xué)生的理論和實(shí)踐操作得分（80.61±5.42）分和（85.24±4.49）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生各項(xiàng)考核評(píng)分對(duì)比（ ，分）

表1 兩組學(xué)生各項(xiàng)考核評(píng)分對(duì)比（ ，分）

組別 理論知識(shí) 臨床技能對(duì)照組（n=39） 80.61±5.42 84.24±3.49觀察組（n=39） 88.23±4.34 90.74±4.58 T值 7.840 4.572 P值 ＜0.05 ＜0.05

（2）兩組學(xué)生滿意度對(duì)比

同樣，我們對(duì)教學(xué)滿意度也進(jìn)行了對(duì)比。結(jié)果顯示，觀察組的學(xué)生滿意度91%高于對(duì)照組65%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生滿意度對(duì)比

3 結(jié)論

病例討論庫的建設(shè)及使用規(guī)范化病例教學(xué)對(duì)婦產(chǎn)科的臨床教學(xué)效果的影響從本文的研究結(jié)果可見: 在規(guī)范了教師的教學(xué)病例及課程設(shè)計(jì)后，在影響婦產(chǎn)科實(shí)際臨床教學(xué)效果方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。

婦產(chǎn)科病例討論庫的建立和采用規(guī)范化臨床病案的教學(xué)，其主要優(yōu)點(diǎn)是：(1) 督促教師不斷提高自身素質(zhì)修養(yǎng)，主動(dòng)尋求有效辦法解決；(2)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)參與和創(chuàng)新意識(shí)；(3) 教學(xué)相長(zhǎng)，從知識(shí)建設(shè)引導(dǎo)入能力建設(shè)；(4) 促進(jìn)婦產(chǎn)科下屬各目類疾病譜的健全，提高教研室資料總結(jié)、整合及科研水平能力。因此，建設(shè)臨床病例討論庫是適合內(nèi)、外、婦、兒等這些與實(shí)踐技能密不可分的臨床科目開展實(shí)施的。

4 總結(jié)

新時(shí)代高等教育發(fā)展目標(biāo)對(duì)我們的高等醫(yī)學(xué)教育提出了更高更新的要求，如何用較少的時(shí)間給學(xué)生較多的知識(shí)信息和能力培養(yǎng)，這是當(dāng)代教育研究的一個(gè)緊迫問題[9]。雖然，利用完善的病例資料庫提供教學(xué)資源進(jìn)行教學(xué)能一定程度上克服教學(xué)資源不足和不規(guī)范對(duì)學(xué)生的影響，并且能夠幫助教師進(jìn)行自身教學(xué)水平和能力的提升，幫助老師更好的獲得臨床教學(xué)效果[10]。但我們也要看到，要想真正的從教師走向?qū)W生，從課堂走向平臺(tái)，不能簡(jiǎn)單的依靠教學(xué)模式和教學(xué)方法的改變，教學(xué)課件的發(fā)展方向必然是走向開放、共享的信息化共建模式，如何建好平臺(tái)，使用好平臺(tái)是今后資料庫完善建設(shè)過程中需要思考的問題[11]。其次，目前資料庫的形式尚較單一，來源有限，我們需要借助微助教、借助慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等更多的教學(xué)輔助手段，把“死”的資料通過多媒體、通過互聯(lián)網(wǎng)、通過各種資源平臺(tái)真正活靈活現(xiàn)的出現(xiàn)在我們的課堂上，為更多的學(xué)生帶來更好的收益。