徐亞南 溫洪華 駱宴施 郭茂君 張少坤 祝群

近年來糖尿病發(fā)病率不斷升高,有流行病學資料顯示，中國成年人糖尿病的總體患病率約為11.2%[1]。糖尿病腎臟病(DKD)是最常見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一[2]，也是導致慢性腎臟病及終末期腎病的首要原因。DKD早期主要表現為微量白蛋白尿，如不及時干預，會逐步發(fā)展為大量白蛋白尿，進而引起慢性腎衰竭，嚴重影響患者的生活質量及生存期[3]。膽汁酸是膽固醇在肝臟分解及腸肝循環(huán)中的代謝產物。已有研究發(fā)現，膽汁酸在糖尿病患者糖脂代謝中扮演重要角色。初次診斷的2型糖尿病(T2DM)患者膽汁酸水平與胰島功能呈正相關，與血脂水平呈負相關[4]。此外血清總膽汁酸水平增高是老年DKD的保護因素[5]。然而，膽汁酸種類繁多，本研究主要觀察T2DM患者血清膽汁酸譜與DKD的相關性，并探討可能的機制，為DKD的防治探索新的作用靶點。

對象與方法

1.對象：2019年1月～2020年12月在我科就診的T2DM患者383例，根據DKD的臨床診斷標準[1]，將其分為DKD組[估算的腎小球濾過率(eGFR)≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1伴尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30 mg/g，132例]和無DKD(NDKD)組[eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1伴ACR<30 mg/g，251例]。排除標準：(1)1型糖尿病、其他妊娠期糖尿病及特殊類型糖尿??；(2)原發(fā)性或其他原因引起的腎臟病變；(3)嚴重心、肺、腦損害及明顯肝功能異常；(4)惡性腫瘤或其他重要器官嚴重疾??；(5)影響膽紅素代謝的肝臟或血液系統(tǒng)等疾病。本研究經我院倫理委員會審核批準。

2.方法

(1)一般資料收集：收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]及糖尿病病程。

(2)實驗室檢查指標：包括患者入院時的空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血尿酸(SUA)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、ALT、AST、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、ACR、膽汁酸譜[膽酸(CA)、脫氧膽酸(DCA)、鵝脫氧膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)、石膽酸(LCA)、?；切苊撗跄懰?TUDCA)]。

結 果

1.兩組患者間一般資料及實驗室檢查指標比較：與NDKD組比較，DKD組患者年齡、SBP、糖尿病病程、BUN、SCr、SUA水平均升高，TBIL、DBIL、IBIL、UDCA、LCA水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者BMI、DBP、FPG、HbA1c、ALT、AST、TC、TG、HDL-C、LDL-C、CA、DCA、CDCA、TUDCA比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.T2DM患者ACR與臨床及實驗室檢查指標的相關分析：Pearson相關分析結果顯示，T2DM患者ACR與年齡(r=0.11，P=0.04)、糖尿病病程(r=0.13，P=0.01)、BUN(r=0.27，P<0.01)、SCr(r=0.35，P<0.01)、SUA(r=0.11，P=0.03)均呈正相關。Spearman相關分析顯示，T2DM患者ACR與TBIL(r=-0.11，P=0.03)、IBIL(r=-0.12，P=0.02)、UDCA(r=-0.10，P=0.04)、LCA(r=-0.11，P=0.04)均呈負相關。

3.發(fā)生DKD的logistic回歸分析：以是否發(fā)生DKD為因變量，以與ACR有相關性的臨床指標為自變量，行二元logistic回歸分析結果顯示，年齡、糖尿病病程、SCr、UDCA、LCA為發(fā)生DKD的獨立影響因素(P<0.05)。其中年齡、糖尿病病程、SCr為發(fā)生DKD的危險因素，而UDCA、LCA為發(fā)生DKD的保護因素。見表2。

表2 發(fā)生DKD的logistic回歸分析

討 論

DKD約占糖尿病的40%，是全球慢性腎臟病及終末期腎病的主要原因[6]。DKD的主要特征為持續(xù)性白蛋白尿和(或)腎小球濾過率進行性下降[7]。DKD發(fā)生的危險因素包括年齡、糖尿病病程、血糖血壓血脂異常、尿酸增高、肥胖(尤其是腹型肥胖)、不良生活習慣等[1,8]。本研究發(fā)現，年齡、糖尿病病程及SCr為發(fā)生DKD的危險因素，與既往研究結果一致[4,9]；而未發(fā)現HbA1c與DKD的相關性，可能與本研究納入住院患者普遍血糖水平較高有關。近年研究發(fā)現，膽汁酸與DKD防治密切相關，并成為糖尿病領域研究熱點之一。相關臨床研究結果表明，血清總膽汁酸水平增高是老年DKD的保護因素[5,9]，多項基礎研究也發(fā)現UDCA、TUDCA可減輕糖尿病小鼠模型的腎臟損害[10-11]。本研究進一步測定eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1伴ACR≥30 mg/g DKD患者的膽汁酸譜，發(fā)現膽汁酸譜中的UDCA、LCA水平降低與DKD發(fā)生有關，且是其獨立保護因素。于家偉等[12]的研究也發(fā)現應用UDCA治療DKDⅢ期患者可顯著減少其尿白蛋白排泄水平。而本研究結果也為使用膽汁酸臨床干預DKD提供一定依據。膽汁酸是膽固醇的代謝產物，在糖尿病患者糖脂代謝中起重要作用。本研究中兩組患者TC、TG、HDL-C、LDL-C、CA、DCA、CDCA、TUDCA比較差異均無統(tǒng)計學意義，可能是本研究患者糖尿病病程均較長，均存在較明顯的糖脂代謝紊亂，且膽汁酸譜中主要是UDCA、LCA發(fā)揮與DKD相關的作用。另外，本研究中兩組患者TBIL、DBIL、IBIL比較差異均有統(tǒng)計學意義，其中Spearman相關分析顯示TBIL、IBIL與ACR存在相關性，但logistic回歸分析結果顯示其并非DKD的獨立影響因素，可能與本研究樣本量偏少，未完全排除其他混雜因素影響有關。

近年來研究結果顯示，內質網應激是糖尿病微血管并發(fā)癥及DKD的重要發(fā)病機制之一，而降低內質網應激可能會阻礙腎臟疾病的進展[13]。本課題組的既往研究結果證實TUDCA可通過減輕內質網應激緩解棕櫚酸誘導的胰島β細胞凋亡，從而發(fā)揮細胞保護作用[14]。UDCA是由腸道菌群轉化DCA形成的次級膽汁酸，也是TUDCA的水解產物，主要參與脂質代謝。一項關于糖尿病db/db小鼠的動物試驗研究表明，UDCA可預防內質網應激誘導的糖尿病腎病足細胞凋亡，降低尿白蛋白排泄水平[15]。氧化應激增高也是DKD的另一關鍵發(fā)病途徑[6]。相關研究結果發(fā)現UDCA除了可降低內質網應激外，還能通過緩解氧化應激改善糖脂代謝紊亂誘導的細胞及組織損傷[16]。LCA是一種由CDCA和UDCA通過腸道菌群轉化形成的次級膽汁酸。相關研究結果表明，LCA可通過抑制氧化應激促進腸道Ca2+吸收[17]，其是否通過改善氧化應激影響DKD尚需進一步的研究證實。此外，一項動物試驗結果發(fā)現，用UDCA和LCA的混合物進行管飼可減輕由高脂飲食喂養(yǎng)小鼠的肥胖、高血糖和肝脂肪變性[18]。因此，UDCA和LCA可通過其抗氧化、抗凋亡和抗自噬特性來降低氧化應激損害，為肥胖、糖尿病及其并發(fā)癥的防治提供可能[19]。

綜上所述，本研究納入尚處于疾病早期的DKD患者，發(fā)現其血清膽汁酸譜中UDCA、LCA水平明顯降低，且為發(fā)生DKD的獨立保護因素。在DKD早期階段進行干預通?？色@得較好的治療效果，而一旦進展至腎功能衰竭階段則治療效果欠佳。因此，本研究結果可能為DKD的早期治療提供新的作用靶點和手段。但本研究為回顧性、單中心研究，且樣本量偏少，未進一步統(tǒng)計分析非糖尿病對照組中膽汁酸譜與腎病發(fā)生的相關性，無法完全排除其他混雜因素影響。因此后續(xù)仍需開展較大樣本研究進一步驗證，以闡明UDCA、LCA保護DKD的具體機制。