趙忠清，胡開創(chuàng)

（廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026）

子宮瘢痕妊娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP），是有剖宮產(chǎn)史女性出現(xiàn)受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。近年來隨著醫(yī)院對CSP 治療重視程度的增加以及醫(yī)療診斷水平的不斷提升，研究者依據(jù)子宮瘢痕處妊娠囊的生長方向及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度的不同將CSP 分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅲ型CSP 的危害性較大[2]。目前，國內(nèi)外有大量關(guān)于CSP 治療的研究，包括瘢痕妊娠病灶切除術(shù)、術(shù)前子宮動脈栓塞術(shù)（Uterine artery embolization，UAE）及超聲或腹腔鏡引導(dǎo)下清宮術(shù)等，其中UAE在術(shù)中止血效果方面顯著優(yōu)于宮腔填塞止血及壓迫止血，而腹腔鏡下行瘢痕妊娠病灶清除術(shù)可擴(kuò)大手術(shù)視野并根除病灶[3-4]。盡管上述治療方案的療效較為理想，但將其應(yīng)用于不同類型CSP 患者治療中的研究報道較少，安全性有待進(jìn)一步探討。基于此，本研究以近年來我院收治的87 例CSP 患者為研究對象，探討采用UAE 聯(lián)合腹腔鏡下病灶清除術(shù)治療不同型CSP的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月至2020 年1 月我院收治的87例CSP 患者為研究對象。依據(jù)這些患者CSP 類型的不同將其分為Ⅰ型組（n=31）、Ⅱ型組（n=29）和Ⅲ型組（n=27）。Ⅰ型組31 例患者平均年齡（33.12±2.01）歲，平均孕次（2.43±0.22）次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.53±0.20）次，平均停經(jīng)時間（52.13±2.12）d。Ⅱ型組29 例患者平均年齡（33.41±2.13）歲，平均孕次（2.33±0.28）次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.47±0.22）次，平均停經(jīng)時間（55.65±2.79）d ；Ⅲ型組27 例患者平均年齡（32.30±2.56）歲，平均孕次（2.12±0.19）次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.70±0.30）次，平均停經(jīng)時間（58.90±4.11）d。三組患者在年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)及停經(jīng)時間方面相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)超聲及MRI 檢查確診為CSP；2）無習(xí)慣性流產(chǎn)及家族遺傳卵巢發(fā)育障礙性疾??；3）入院前未行激素治療；4）治療前有明確的停經(jīng)史；5）無凝血功能障礙性疾病及其他器官功能障礙性疾病。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有手術(shù)或麻醉禁忌證；2）治療依從性較差；3）未簽訂知情同意書；4）有子宮動脈栓塞病史。

1.3 CSP 分型標(biāo)準(zhǔn)

CSP 分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型：部分妊娠囊在瘢痕處著床，并向?qū)m腔內(nèi)生長，子宮前壁下段肌層厚度超過3mm；Ⅱ型：部分孕囊在瘢痕處著床，并向?qū)m腔內(nèi)生長，子宮下段肌層厚度≤3mm；Ⅲ型：孕囊全部在瘢痕處著床，并向膀胱突起，宮腔、宮頸管內(nèi)為空虛狀態(tài)，子宮下段肌層變薄甚至缺失，厚度≤3mm。

1.4 方法

入選患者在術(shù)前均給予各項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)檢測，經(jīng)B超檢查明確妊娠囊位置，并依據(jù)患者血型進(jìn)行常規(guī)備血。在簽訂知情同意書后，在介入室行雙側(cè)UAE ：常規(guī)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，置入豬尾巴導(dǎo)管行腹主動脈造影，觀察雙側(cè)子宮動脈的情況，排除異位子宮動脈。以Cobta 導(dǎo)管分別行雙側(cè)子宮動脈造影，造影完成后經(jīng)造影導(dǎo)管注入甲氨蝶呤（雙側(cè)共計注入70mg），之后經(jīng)微導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒（常規(guī)560 ～710μm粒徑）對子宮動脈進(jìn)行栓塞，至雙側(cè)子宮動脈斷流最佳。若有異位子宮動脈，則以同樣方法進(jìn)行栓塞。UAE 后48 ～72 h 對患者行腹腔鏡下病灶清除術(shù)，將患者轉(zhuǎn)入手術(shù)準(zhǔn)備室行腰椎硬膜外神經(jīng)全麻和吸入性麻醉。麻醉成功后，在臍孔下約2cm 處切0.5cm 切口，構(gòu)建人工氣腹并插入腹腔鏡。在腹腔鏡下確定剖宮產(chǎn)切口瘢痕及孕囊位置，做好切口定位。取出瘢痕處的妊娠囊，修整瘢痕切口邊緣后行連續(xù)縫合，保證無腔隙。采用450mmHg 負(fù)壓流產(chǎn)機(jī)吸凈殘余物。術(shù)后患處經(jīng)生理鹽水清洗消毒后，吸凈腹腔殘余物并常規(guī)關(guān)閉腹腔。記錄患者的術(shù)中出血量，通知其術(shù)后定期進(jìn)行子宮動脈血流參數(shù)及卵巢功能檢測，記錄宮腔腫塊消失及月經(jīng)復(fù)潮時間，統(tǒng)計術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。

1.5 觀察指標(biāo)

比較三組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、血β 人絨毛膜促性腺激素（β-hGG）轉(zhuǎn)陰時間、宮腔腫塊消失時間、月經(jīng)復(fù)潮時間及手術(shù)前后的子宮動脈血流參數(shù)和卵巢功能。子宮動脈血流參數(shù)包括子宮動脈血流阻力指數(shù)（RI）及血流搏動指數(shù)（PI）。卵巢功能以促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）的水平來反映。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行ANOVA 單因素方差分析，計數(shù)資料以% 表示，行χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

由表1 可知，Ⅲ型組患者的手術(shù)時間、宮腔腫塊消失時間及月經(jīng)復(fù)潮時間均顯著長于其余兩組患者（P＜0.05）；Ⅲ型組患者的血β-hGG 轉(zhuǎn)陰時間顯著短于其余兩組患者（P＜0.05）；Ⅰ型組和Ⅱ型組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均差異不顯著（P＞0.05）；三組患者的術(shù)中出血量均差異不顯著（P＞0.05）。

表1 三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（± s ）

表1 三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（± s ）

注：* 與Ⅰ型組比較，P ＜0.05 ；●與Ⅱ型組比較，P ＜0.05。

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 血β-hGG 轉(zhuǎn)陰時間（d） 宮腔腫塊消失時間（d） 月經(jīng)復(fù)潮時間（d）Ⅰ型組（n=31）41.78±3.23 38.83±5.64 34.34±3.16 16.23±3.03 26.34±4.14Ⅱ型組（n=29）42.23±3.73 40.45±5.84 32.58±3.33 17.24±3.38 26.28±3.99Ⅲ型組（n=27）48.33±3.27*● 40.12±5.02 26.12±3.47*● 27.18±3.76*● 29.13±4.03*●F 值 3.53 0.615 16.05 11.34 5.97 P 值 0.036 0.074 0.013 0.018 0.034

2.2 三組患者手術(shù)前后子宮動脈血流參數(shù)及卵巢功能的比較

由表2 可知，Ⅲ型組患者術(shù)前的子宮動脈RI 顯著高于其余兩組患者（P＜0.05）；Ⅲ型組患者術(shù)后的子宮動脈PI 顯著低于其余兩組患者（P＜0.05）；三組患者手術(shù)前后血清FSH、LH 的水平均差異不顯著（P＞0.05）。

表2 三組患者手術(shù)前后子宮動脈血流參數(shù)及卵巢功能的比較（± s ）

表2 三組患者手術(shù)前后子宮動脈血流參數(shù)及卵巢功能的比較（± s ）

注：* 與Ⅰ型組比較，P ＜0.05 ；●與Ⅱ型組比較，P ＜0.05。

組別 RI PI FSH（mIU/mL） LH（mIU/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后Ⅰ型組（n=31） 0.56±0.09 0.26±0.05 1.31±0.13 0.50±0.08 2.43±0.23 6.64±1.01 4.08±0.56 6.54±0.70Ⅱ型組（n=29） 0.54±0.11 0.27±0.06 1.30±0.21 0.49±0.09 2.38±0.33 6.52±1.12 4.07±0.44 6.66±0.60Ⅲ型組（n=27） 0.65±0.12*● 0.24±0.04 1.30±0.13 0.31±0.07*● 2.29±0.40 7.03±1.34 4.14±0.53 6.53±0.57 F 值 7.57 1.44 0.056 69.92 0.41 0.18 0.44 0.64 P 值 0.001 0.601 0.946 ＜0.001 0.665 0.835 0.860 0.212

3 討論

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，瘢痕子宮人群的占比也相應(yīng)增高。目前臨床上對有剖宮產(chǎn)史的女性倡導(dǎo)在剖宮產(chǎn)3 年后再孕，然而受認(rèn)知不足或安全意識欠缺等因素的影響，女性剖宮產(chǎn)后3 年內(nèi)再次妊娠的比率偏高，這也是CSP 的主要誘因[5-6]。瘢痕子宮會在宮頸絨毛蠕動中形成阻力，這種阻力易使受精卵滯留于瘢痕子宮處，著床并發(fā)育，從而形成瘢痕囊胚，而此處易因血流不暢導(dǎo)致胎盤供血不足誘發(fā)死胚或流產(chǎn)[7]。為有效避免CSP 的發(fā)生，目前研究者對CSP 進(jìn)行了分型研究，依據(jù)妊娠囊的生長方向及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度的差異將CSP 分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅲ型CSP 外凸嚴(yán)重易誘發(fā)子宮破裂[8]。目前臨床上治療CSP 的方法較多，如阻止胚胎發(fā)育的藥物甲氨蝶呤、清宮術(shù)聯(lián)合子宮切除術(shù)以及腹腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合瘢痕修補(bǔ)術(shù)等[9-10]。這些治療方法對于CSP 早期或輕微患者的療效較為理想，但對于妊娠囊與膀胱肌層間顯著變薄的Ⅲ型CSP 患者自來說易誘發(fā)大出血。有研究報道，UAE 聯(lián)合病灶清除術(shù)可有效降低患者的術(shù)中出血量，但其在臨床推廣上仍缺乏大量的應(yīng)用驗(yàn)證[11]。

本研究基于國內(nèi)外相關(guān)報道，對三種不同類型的CSP 患者進(jìn)行UAE 聯(lián)合腹腔鏡下病灶清除術(shù)，結(jié)果顯示，Ⅰ型組、Ⅱ型組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均差異不顯著（P＞0.05），而Ⅲ型組患者的手術(shù)時間、宮腔腫塊消失時間及月經(jīng)復(fù)潮時間均顯著長于其余兩組患者（P＜0.05），Ⅲ型組患者的血β-hGG 轉(zhuǎn)陰時間顯著短于其余兩組患者（P＜0.05）。此結(jié)果初步說明，在相同手術(shù)條件下，Ⅲ型CSP 患者的術(shù)后康復(fù)效果較Ⅰ型、Ⅱ型CSP 患者差，Ⅲ型CSP 的危害性大于其余兩種類型。本研究中三組患者的術(shù)中出血量比較差異不顯著（P＞0.05）。此結(jié)果進(jìn)一步說明UAE 聯(lián)合腹腔鏡下病灶清除術(shù)可有效降低Ⅲ型CSP 患者術(shù)后大出血的風(fēng)險。本研究的結(jié)果顯示，Ⅲ型組患者術(shù)前的子宮動脈RI 顯著高于其余兩組患者（P＜0.05），Ⅲ型組患者術(shù)后的子宮動脈PI 顯著低于其余兩組患者（P＜0.05）。此結(jié)果進(jìn)一步說明術(shù)前Ⅲ型CSP 患者子宮動脈血流障礙的嚴(yán)重程度超過Ⅰ型、Ⅱ型CSP 患者，且其術(shù)后血流動力學(xué)恢復(fù)較慢。本研究的結(jié)果顯示，三組患者手術(shù)前后血清FSH、LH 的水平差異不顯著（P＞0.05），這說明本治療方案對患者的卵巢功能無明顯影響。

綜上所述，UAE 聯(lián)合腹腔鏡下病灶清除術(shù)可有效降低Ⅲ型CSP 患者術(shù)后大出血的風(fēng)險，但此治療方案對Ⅰ型和Ⅱ型CSP 患者的療效更顯著，因此，優(yōu)化Ⅲ型CSP 患者的術(shù)后護(hù)理工作及對CSP 患者進(jìn)行早診斷、早治療至關(guān)重要。