葉旸真，李泓濤，杜元灝

（1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193 ；2. 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193; 3. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris,SAP）是冠心病的一個亞型，其特點是胸骨后壓榨或悶脹性疼痛（往往不超過15 分鐘），多因過勞或情緒波動誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解[1]。根據(jù)其臨床癥狀和體征，可歸于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，正如《肘后備急方》中所言：“胸痹之病，令人心中堅痞忽痛，肌中苦痹。絞急如刺……或徹引背膂，不即治之”。隨著當(dāng)今社會人口老齡化加快，本病患病率逐年上升并呈年輕化趨勢。中國2013 年進行的第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，中國城市地區(qū)15 歲以上居民冠心病的患病率為12.3%，農(nóng)村地區(qū)為8.1%，城鄉(xiāng)合計10.2% ；中國60 歲以上人群冠心病患病率為27.8%。根據(jù)上述數(shù)據(jù)，并結(jié)合中國第六次人口普查數(shù)據(jù)推算，《中國心血管健康與疾病報告2020》中估算出中國目前冠心病患者人數(shù)大約為1139.6 萬，這給個人健康、家庭經(jīng)濟、社會資源、國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2]。西醫(yī)在治療穩(wěn)定型心絞痛時通常采用減輕心肌耗氧、擴張冠狀動脈、抑制血小板聚集、調(diào)脂等藥物治療以及血管重建治療。但存在藥物毒副作用，如硝酸酯類藥物可引起心率反射性加快、低血壓、頭痛和面色潮紅等[3]。血管重建治療包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) 和冠脈搭橋術(shù)(CABG)，對嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛患者的治療效果較好，但是其屬于有創(chuàng)治療，費用昂貴，且存在引起術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。目前，探尋不良反應(yīng)輕、費用低廉、臨床療效顯著的心絞痛治療方案已成為臨床上研究的熱點。筆者通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近年來中醫(yī)藥在治療冠心病心絞痛中取得了顯著的療效，在提高臨床療效的同時降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣?，F(xiàn)將相關(guān)研究報道概述如下。

1 冠心病心絞痛的病因病機

《素問·藏氣法時論》指出，“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。張仲景在《金匱要略》中對胸痹設(shè)有專論，提出“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”。“陽微陰弦”的提出是首次以脈證的方式分析論述胸痹心痛的病因病機，這為后世醫(yī)家分析和診療胸痹心痛奠定了理論基礎(chǔ)。清代喻昌在《醫(yī)門法律·中寒門》中記載：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”。以上均可表明，機體由于本虛于內(nèi)，復(fù)感邪氣，導(dǎo)致血運不暢，氣滯血壅，不通則痛而發(fā)生胸痹，正如岳美中所說：“血屬陰，氣屬陽，陽氣既微，再加上外邊寒氣內(nèi)侵，血液凝澀，如雪住冷水中”，本病總歸因于本虛標(biāo)實。

現(xiàn)代醫(yī)家對冠心病穩(wěn)定型心絞痛的認(rèn)識與研究在沿襲了古代論述后有所發(fā)揮。于作盈[4]認(rèn)為，情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外邪侵襲、年老久病是其主要病因。陳吉全[5]認(rèn)為，宗氣郁滯與虧虛是本病發(fā)生的根本病因，治療當(dāng)以調(diào)補宗氣為治法，根據(jù)宗氣的組成來源，分別補益元氣、谷氣、清氣。劉龍濤[6]認(rèn)為，血脈瘀阻貫穿于本病的整個病程，瘀血停滯日久化生為毒，毒邪依附瘀血而致病，因瘀致毒、毒瘀互結(jié)是其主要病因病機。梁君昭教授[7]基于對本病痰瘀交阻的病機見解，提出“痰瘀同治、標(biāo)本兼顧”的論斷。栗錦遷教授[8]提出，本病系各種因素致使心脈痹阻，陽氣郁遏，常虛實相間為病。上述文獻(xiàn)表明，現(xiàn)代醫(yī)家對冠心病穩(wěn)定型心絞痛病機的認(rèn)識可歸納為因虛致病、因?qū)嵵虏　⑻搶崐A雜三類。在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，常常因虛致實或因?qū)嵵绿?，最終以虛實夾雜的形式呈現(xiàn)，故臨床上多采用瀉實補虛、標(biāo)本同治為治療原則。

2 冠心病心絞痛的相關(guān)證素及辨證分型

證素是指通過對癥狀、體征及相關(guān)臨床資料等進行匯總分析而得出來的組成證的基本要素。畢穎斐[9]運用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法, 對全國多個省、市、自治區(qū)40 家醫(yī)院的8129 例冠心病患者的中醫(yī)證候特征進行臨床橫斷面調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，冠心病主要涉及的證素包括氣虛、血瘀、痰濁、陰虛、氣滯、陽虛等，其中氣虛、血瘀與痰濁三者之間關(guān)聯(lián)性最強。經(jīng)分析，證型頻次由高到低分別為氣虛血瘀、氣虛痰瘀、氣陰兩虛血瘀、痰瘀互結(jié)?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》[10]和《冠心病心絞痛常見證型診斷標(biāo)準(zhǔn)量表》[11]均將冠心病心絞痛分為8 個類型，其中共有證型有6 個，即氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互阻、陽虛寒凝、氣滯血瘀和心腎陰虛。盧教授[12]認(rèn)為，此病發(fā)病的關(guān)鍵在于氣虛，提出由氣虛可發(fā)展為氣虛血瘀、氣虛痰阻、氣虛寒凝及元氣虧虛等證型。不難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代醫(yī)家的統(tǒng)計結(jié)果及觀點與《金匱懸解》中的描述（胸痹、心痛之病……總由于中氣之?dāng)。┫嗷ビ∽C。由此可以認(rèn)為，心氣虛是該病發(fā)生的主要原因?！夺t(yī)林改錯》中說：“元氣既虛……必停留而瘀”。由心氣虛引起心血瘀，氣血失調(diào)，邪從中生，氣虛而氣化作用減弱, 可使津停水留而化生為痰濁之邪，侵襲心脈,發(fā)為本病。

3 冠心病心絞痛的中醫(yī)內(nèi)治法

3.1 驗方論治

李相中教授[13]結(jié)合多年臨床經(jīng)驗以“氣虛血瘀，痰濁凝結(jié)”為病機切入點，本著“標(biāo)本同治”的原則來立法施治，創(chuàng)立經(jīng)驗方（基礎(chǔ)方組成：黃芪40 ～60 g、人參6 ～12 g、桃仁10 g、紅花10 ～20 g、川芎15 g、丹參15 g、瓜蔞20 ～30 g、清半夏10 ～20 g、薤白10 ～30 g、枳殼12 g、僵蠶10 g、玄參30 g、生牡蠣30 g、浙貝母10 g、夏枯草15 g、甘草10 g），收效頗佳。李敬孝教授[14]以補益心氣、滋養(yǎng)心陰為大法，自擬五參芪湯加減（原方組成：黃芪、北沙參、生曬參、丹參、太子參、苦參、五味子、麥冬）治療冠心病心絞痛，治療時常用遠(yuǎn)志、酸棗仁、枸杞子等以寧心安神，同時強調(diào)中醫(yī)整體觀念，兼顧肝、脾、腎三臟。任壽山教授[15]將本病分為發(fā)作期和慢性遷延期，并進行分期論治。發(fā)作期以痰濁與瘀血之邪實為主，方用丹參飲合瓜蔞薤白半夏湯加減化裁（組成：丹參20 g、檀香6 g、砂仁6 g、全瓜蔞30 g、薤白12 g、半夏9 g），本期同時兼顧氣滯，宜用檀香、砂仁、陳皮、木香類行氣藥。慢性遷延期以心腎虧虛之本虛為主，兼見血瘀，此期同時注重顧護脾胃，宜用紅參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓之類健脾藥，方用生脈散合六味地黃丸加減化裁（組成：黃芪30 g、生白術(shù)12 g、山藥15 g、山茱萸肉15 g、熟地黃15 g、牡丹皮12 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、紅參6 g、麥冬12 g、五味子6 g、丹參20 g），臨床獲效明顯。

3.2 經(jīng)方論治

氣血相輔相成，氣行則血行，氣滯則血凝，氣虛亦血瘀。劉耀武[16]對氣虛血瘀型穩(wěn)定型心絞痛患者進行研究的結(jié)果顯示，治療組運用補陽還五湯進行治療較常規(guī)西藥治療的療效更好, 可顯著改善患者的臨床癥狀、血脂水平和生活質(zhì)量。劉璐瑤[17]運用活血化瘀法治療穩(wěn)定型心絞痛的結(jié)果表明，試驗組患者中應(yīng)用血府逐瘀湯治療后出現(xiàn)運動心絞痛的人數(shù)、終點情況ST 壓低≥1 mm 的人數(shù)及心率達(dá)亞極量的人數(shù)均少于對照組患者。心之陽氣可溫煦機體，推動氣血運行。鄭小波[18]采用通陽宣痹法（瓜蔞薤白半夏湯）治療穩(wěn)定型心絞痛的結(jié)果顯示，此法在改善中醫(yī)癥狀、降低血脂水平方面具有優(yōu)勢，且安全性較高。對上述經(jīng)方的藥理研究表明，補陽還五湯中的藥物具有舒張冠狀動脈、改善動脈血液流動性、抑制血小板聚集等多重對抗心絞痛的治療作用[19]。血府逐瘀湯可提高一氧化氮水平，誘導(dǎo)內(nèi)皮祖細(xì)胞遷移至缺血區(qū)，促進血管再生，從而可減輕心肌缺血[20]。譚雨晴等[21]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)為瓜蔞薤白半夏湯建立了中藥化合物- 作用靶點網(wǎng)絡(luò)圖。分析發(fā)現(xiàn)，槲皮素等在網(wǎng)絡(luò)圖中占據(jù)重要地位。國內(nèi)外的研究均證實，槲皮素可以通過抗氧化、抗炎癥作用來減輕內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，改善動脈粥樣硬化；同時還兼?zhèn)鋽U張血管、降低血壓、抑制血小板聚集和血管平滑肌細(xì)胞增殖、保護心肌細(xì)胞的作用[22-23]。

4 冠心病心絞痛的中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法主要是通過在一定的部位施以針刺、推拿、敷貼、艾灸等方法來達(dá)到舒筋活絡(luò)、調(diào)暢氣血、扶正祛邪的目的，其不會產(chǎn)生毒副作用，是一種有效的治療方案。孫艷[24]通過設(shè)計隨機對照試驗來觀察針刺神門、內(nèi)關(guān)、豐隆、陰陵泉、氣海對痰濁閉阻證穩(wěn)定型心絞痛的治療效果。結(jié)果顯示，療效顯著，針刺可有效改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和心功能，降低血脂與血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 的水平，減少血栓形成及心血管不良事件的發(fā)生。王寧等[25]通過設(shè)計隨機對照試驗來觀察針刺內(nèi)關(guān)穴治療穩(wěn)定型心絞痛的療效及對患者外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率（NLR）的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，患者心絞痛發(fā)作的頻率、VAS 評分、NLR 均顯著降低，其硝酸甘油的用量顯著減少，其西雅圖心絞痛量表的評分顯著提高。這提示，針刺對穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的改善效果較好。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)關(guān)處埋線能明確改善穩(wěn)定型心絞痛患者24 小時心肌缺血發(fā)作的次數(shù)、心肌缺血的持續(xù)時間及總負(fù)荷[26]。葉佳希[27]用穴位貼敷（選穴：內(nèi)關(guān)、血海、心俞、膻中、三陰交、膈俞；選藥：川芎、乳香）聯(lián)合中藥沐足（選藥：艾葉、玫瑰）治療穩(wěn)定型心絞痛心血瘀阻證的結(jié)果顯示：療效顯著，患者的心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、活動受限度、治療滿意度、疾病認(rèn)識度評分等指標(biāo)均較治療前顯著改善。貴琳[28]使用艾灸（選穴：天突、內(nèi)關(guān)、足三里、膻中等穴位）配合刮痧（選穴：心俞穴、脾俞穴和至陽穴）治療穩(wěn)定型心絞痛取得了良好的治療效果，且未導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。劉鵬[29]運用通陽散結(jié)推拿手法，對氣滯血瘀型穩(wěn)定型心絞痛患者施以團揉腹部、振丹田、拿手三陰、手三陽經(jīng)、拿揉胸大肌等手法。結(jié)果顯示，用此法治療氣滯血瘀型穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效較好，能夠減少心絞痛的發(fā)生，改善心電圖指標(biāo)。上述文獻(xiàn)表明，中醫(yī)外治法方法多樣，針刺推拿療法可促進氣血運行、調(diào)節(jié)臟腑功能，艾灸具有散寒溫經(jīng)、通絡(luò)祛邪的作用。此類療法簡單易學(xué)且無副作用，還可以降低醫(yī)療成本，減輕社會負(fù)擔(dān)。穴位埋線對腧穴具有持久而穩(wěn)定的激發(fā)作用，可彌補常規(guī)針刺療效持續(xù)時間短暫的不足。穴位貼敷療法將藥物與腧穴作用結(jié)合，較單純藥物及針灸治療的療效更顯著。因此，在對穩(wěn)定型心絞痛患者的治療中，應(yīng)加強家屬、患者、護工對此類療法的認(rèn)識及有效利用。

5 總結(jié)與展望

穩(wěn)定型心絞痛的基本病機為本虛標(biāo)實。張仲景用“陽微陰弦”概括了本病的本質(zhì)與特點[30]。穩(wěn)定型心絞痛的證型區(qū)分尚無統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，目前可根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《冠心病心絞痛常見證型診斷標(biāo)準(zhǔn)量表》中的相關(guān)要求對其進行分型。通過臨床流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，氣虛、血瘀、痰濁三者的關(guān)聯(lián)性最強，且不同地區(qū)氣虛血瘀證型出現(xiàn)的頻率均最高，這印證了本病本虛標(biāo)實的核心病機[31]。中醫(yī)藥治療本病強調(diào)內(nèi)外同治，手段多樣，不良反應(yīng)少，其優(yōu)勢體現(xiàn)于中醫(yī)“整體觀念，辨證論治”的診療模式上，綜合性更強。中醫(yī)內(nèi)治法治療本病的理論成熟，辨證凡涉及氣虛者均用黃芪且用量較大，證明黃芪是本病治本的首選藥物。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的有效成分黃芪總皂苷能夠減輕自由基所造成的心肌細(xì)胞損傷，抑制乳酸脫氫酶的釋放，從而可擴張冠脈，保護心血管[32]。中醫(yī)外治法與內(nèi)治法都是在中醫(yī)理論模式下進行的治療，只是作用途徑不同。外治法是一種特色療法，具有操作便捷、安全無毒、效果顯著等優(yōu)勢，在本病防治中的應(yīng)用優(yōu)勢顯著。有研究指出，中醫(yī)藥的“治未病”理念在延緩穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生發(fā)展和此病的防治過程中有著不可或缺的作用。但目前，有關(guān)中醫(yī)治療穩(wěn)定型心絞痛的研究仍存在以下不足：辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；科研設(shè)計欠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏大樣本、多中心隨機對照試驗；缺乏長期追蹤隨訪，預(yù)后療效不明；研究大多是臨床療效觀察，作用機制不完全清楚，有待基礎(chǔ)實驗深入挖掘?；谝陨蠁栴}，建議積極開展循證醫(yī)學(xué)研究，建立統(tǒng)一辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)化實驗設(shè)計和方案，積極推動大樣本、多中心隨機對照試驗；定期進行隨訪觀察，強化臨床證據(jù)鏈的完整性和客觀性。