汪志中，麥彩園，李新旭，王 斌★

（1. 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山 528100 ；2. 廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 廣州 510010）

Pilon 骨折指的是累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面以及干骺端的骨折。它約占下肢骨折總數(shù)的1%，約占脛骨骨折的4% ～10%[1]。Pilon 一詞來自法語，意為“杵、研棒”，Pilon 骨折多數(shù)為高能量損傷所致，常合并腓骨骨折，多數(shù)患者軟組織損傷嚴(yán)重, 通常治療難度很大, 病殘率高，預(yù)后較差[2]。Rüedi-Allgǒwer 將Pilon 骨折分為Ⅰ型～Ⅲ型。AO 分型將Pilon 骨折分為A 型～C 型（各型再分為三個亞型）。治療Pilon骨折一直是臨床研究的重點內(nèi)容。Pilon 骨折治療方法較多，具體用何種方法、何時治療尚存在爭議，至今學(xué)術(shù)界仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本綜述就Pilon 骨折診斷、治療、并發(fā)癥等方面的研究進展做一總結(jié)，可供臨床醫(yī)生參考。

1 Pilon 骨折的損傷機制

Pilon 骨折損傷程度與下肢受傷時的軸向受力大小及角度有關(guān)。常見的為高能量致脛骨遠端和距骨面間產(chǎn)生的巨大壓力, 例如高處落下、交通事故、劇烈體育活動等造成的力量使距骨產(chǎn)生較高的能量作用于脛骨遠端, 導(dǎo)致關(guān)節(jié)面骨折，常導(dǎo)致嚴(yán)重的軟組織損傷及開放性骨折。另一種損傷機制為低能量合并扭轉(zhuǎn)力量導(dǎo)致, 此機制導(dǎo)致的骨折由于能量較低, 關(guān)節(jié)面以及軟組織破壞較輕, 故預(yù)后相對較好。兩種機制和組織破壞截然不同，此處不能一概而論。

2 Pilon 骨折的分型

Rüedi-Allgǒwer 分型（Ⅰ型～Ⅲ型）：Ⅰ型-累及關(guān)節(jié)面但骨折不存在移位；Ⅱ型- 累及關(guān)節(jié)面，骨折有移位；Ⅲ型- 累及脛距關(guān)節(jié)面以及干骺端的嚴(yán)重粉碎性骨折[2]。

AO 分型（A 型～C 型）：A 型-脛骨下端關(guān)節(jié)外的骨折；B 型- 關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，有部分關(guān)節(jié)面和脛骨干仍有連接；C 型- 指關(guān)節(jié)面與干骺端完全骨折。各型再分為三個亞型：A 型：A1 型- 單純性；A2 型-粉碎性；A3 型- 嚴(yán)重的粉碎性。B 型：B1 型- 單純關(guān)節(jié)面劈裂；B2 型-關(guān)節(jié)面劈裂并有輕微壓縮；B3 型-關(guān)節(jié)冠狀面骨折、后踝有大的骨折塊。C 型：C1 型-單純關(guān)節(jié)面合并干骺端的骨折；C2 型- 單純關(guān)節(jié)面的骨折合并干骺端骨折（粉碎性骨折）；C3 型-關(guān)節(jié)面、干骺端均粉碎性骨折[3]。

3 Pilon 骨折的治療原則

原則主要為修整關(guān)節(jié)面，復(fù)位，有效地維持固定，早期活動關(guān)節(jié)，恢復(fù)其功能，預(yù)防各種并發(fā)癥。參照Rüedi-Allgǒwer 分型，采用不同的方法：Ⅰ型骨折-單純石膏外固定可能再移位，多采用有限切開簡單固定+ 石膏外固定。Ⅱ型骨折- 主要采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定。Ⅲ型骨折- 穩(wěn)定性較差，復(fù)位后不易維持，主要用切開復(fù)位固定術(shù)。對于嚴(yán)重粉碎的大塊骨缺損、軟組織損傷嚴(yán)重的和Gustilo Ⅱ、Ⅲ型骨折，選擇外固定支架[4]。

4 固定材料

常用的固定物為：前側(cè)“L”形鎖定鋼板、脛骨遠端內(nèi)側(cè)LCP 鋼板、空心釘、髓內(nèi)釘、外固定架等。可根據(jù)不同骨折情況選用。脛骨遠端前側(cè)“L”形板常用于在前側(cè)及前外側(cè)塌陷的Pilon 骨折；脛骨遠端內(nèi)側(cè)LCP 板可直視下用于內(nèi)側(cè)壓縮、干骺端骨折；空心螺釘常聯(lián)合鋼板應(yīng)用；髓內(nèi)釘軟組織損傷較小，不過只能適用于關(guān)節(jié)外骨折合并簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；外固定架可用于Ⅰ期穩(wěn)定或終極長期固定，也可以聯(lián)合內(nèi)固定[5]。

5 非手術(shù)治療

其適應(yīng)證為：關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)正常；骨折移位小、關(guān)節(jié)囊損傷??；全身狀況不能手術(shù)治療的患者。方法主要有：石膏、夾板、可塑性支具以及骨牽引固定。石膏外固定先用雙“U”字形石膏固定4 ～6 周，后改單“U”字形石膏固定2 周。超踝夾板固定6 ～8 周?？伤苄灾Ь哂捎诳梢哉{(diào)節(jié)，前期固定于中立正位4 ～6周，后改為活動關(guān)節(jié)位2 周。跟骨牽引保持踝關(guān)節(jié)中立位，牽引重量為體重的1/8 ～1/10, 牽引時間大約為6 ～8 周。也有組合使用以上方式的方法：跟骨牽引加小夾板或支具外固定、松質(zhì)骨螺釘加石膏外固定、有限內(nèi)固定并輔以石膏、夾板、可塑性支具外固定。

6 手術(shù)治療方式

6.1 常用的手術(shù)治療方式

常用的手術(shù)治療方式包括：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）、外固定支架固定、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、截肢術(shù)。

6.2 手術(shù)的時機

Pilon 骨折要先評估整體生命體征情況，腦部、胸部、腹部和神經(jīng)血管等是否存在損傷；并且要及時了解是否患有并發(fā)病，如糖尿病、高血壓、冠心病、腎功能不全等，Pilon 骨折常有軟組織的嚴(yán)重損傷，早期需注意患肢情況，動脈的搏動、血運，是否有神經(jīng)損傷、軟組織腫脹的進展以及骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

開放性骨折與發(fā)生骨筋膜室綜合征的患者，都應(yīng)按照急診手術(shù)處理。對于閉合性骨折，有人認(rèn)為應(yīng)該行急診手術(shù)或者12 天之后再行手術(shù)；也有人認(rèn)為應(yīng)先石膏外固定，于7 天后視情況手術(shù)。對于高能量的損傷，有人認(rèn)為軟組織損傷較重，適合于10 ～21 天后行延期切開復(fù)位內(nèi)固定；也有人認(rèn)為應(yīng)先進行急診腓骨固定，然后視情況擇期再行脛骨復(fù)位固定。對于就診時間早、軟組織腫脹輕的患者，應(yīng)于10 小時內(nèi)行急診手術(shù)。若患者受傷時間長，軟組織腫脹嚴(yán)重，或有水泡形成，應(yīng)先骨牽引，或石膏固定，抬高患肢，也可以先進行有限切開腓骨內(nèi)固定合并脛骨外固定支架固定，等局部水泡消退或腫脹消散后再行手術(shù)固定。但是如手術(shù)推遲超過3 周，則會出現(xiàn)血腫機化，操作比較困難，難以精確復(fù)位[6]。

任義軍[7]的研究顯示，外、內(nèi)固定序貫和急診切開復(fù)位固定治療Pilon 骨折均可獲得良好的臨床療效，內(nèi)外固定分期序貫治療可能更適應(yīng)于軟組織損傷嚴(yán)重的患者。高博等[8]的研究顯示，C 型Pilon 骨折采用Ⅰ期骨牽引或者臨時外固定支架固定均能達到臨時穩(wěn)定作用，可為Ⅱ期內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)造良好的軟組織條件，術(shù)后能取得不錯的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。孫廣超[9]倡導(dǎo)早期行跟骨牽引臨時固定，待軟組織條件穩(wěn)定后行Ⅱ期手術(shù)。

7 具體手術(shù)方法

7.1 外固定支架固定

外固定支架分為：組配式支架、單邊跨踝關(guān)節(jié)支架。固定方法是：麻醉，于骨折近端脛骨處鉆入2 枚骨圓釘，組配式支架遠端于跟骨與第1、5 跖骨鉆入骨圓針；單邊外固定支架，則遠端于跟骨與距骨頸各鉆入1 枚骨圓針。C 臂機透視下進行牽引復(fù)位、外固定調(diào)整，并擰緊固定。

7.2 手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定

手術(shù)適應(yīng)證為：開放性骨折；合并有血管神經(jīng)損傷；骨折移位較大（≥3 mm），或關(guān)節(jié)面的臺階＞2 mm；肢體的力線改變較大，不手術(shù)不能維持。禁忌證是：有明顯腫脹或者張力性水皰出現(xiàn)；患者有周圍血管疾?。话l(fā)現(xiàn)或者可能出現(xiàn)局部感染。

7.3 ORIF 手術(shù)方法及入路

脛骨遠端可分為內(nèi)、外、后三柱：內(nèi)側(cè)柱為脛骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)域延續(xù)于內(nèi)踝遠端面；外側(cè)柱是脛骨前外三角區(qū)延伸于腓骨切跡；后側(cè)柱是脛骨后側(cè)三角延伸于后踝。手術(shù)入路需要結(jié)合受傷機制、解剖關(guān)系與接骨板放置位置來定。接骨板應(yīng)放置在生物力學(xué)為有效對抗初始暴力的部位。骨折部位內(nèi)翻畸形時, 選用內(nèi)側(cè)支撐內(nèi)固定接骨板, 選擇前內(nèi)側(cè)入路；如外翻畸形，要選用外側(cè)內(nèi)固定接骨板, 選擇前外側(cè)入路。同時應(yīng)該考慮骨折類型及軟組織損傷情況。

7.3.1 前內(nèi)側(cè)入路 切口起自內(nèi)踝尖遠端1.5 cm，弧形向前內(nèi)方向, 經(jīng)脛距關(guān)節(jié)中1/3 延伸至脛骨近端皮下。避開隱神經(jīng)、隱靜脈, 垂直切開伸肌支持帶, 暴露脛前肌腱, 不要打開腱鞘, 將其向外側(cè)牽拉。垂直切開踝關(guān)節(jié)囊, 于前側(cè)打開關(guān)節(jié), 進行骨折的處理。前內(nèi)側(cè)入路（改良）：自內(nèi)踝尖遠端1 cm 橫過踝關(guān)節(jié)，經(jīng)中線脛骨嵴稍外弧形向近端拐角，弧度大約110 度，在脛骨嵴外側(cè)1 cm 走行，切口位于脛前肌腱外側(cè)，近端視骨折情況延伸。全厚皮瓣剝離，切開伸肌支持帶，脛骨前肌腱牽拉向外側(cè)。注意保護隱靜脈、隱神經(jīng)。縱行切開踝關(guān)節(jié)囊，顯露距骨及脛骨遠端干骺端。通過骨折斷端側(cè)方游離顯露后踝骨折，復(fù)位后踝，以后踝骨折和穹窿做標(biāo)記復(fù)位脛骨遠端，用細克氏針固定軟骨下骨。視情況植骨。用遠端內(nèi)或前外側(cè)鋼板固定[10]。

7.3.2 前外側(cè)入路 沿小腿下段的前外側(cè)，做縱形切口約15 cm。逐層分離肌腱以及韌帶，避開脛前動脈、腓神經(jīng)。然后顯露脛骨下段前外側(cè)、關(guān)節(jié)面骨折、下脛腓前緣。出現(xiàn)腓骨遠端骨折的，應(yīng)先使腓骨復(fù)位，可以確定脛骨長度。而關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的患者，以脛骨遠端外面前結(jié)節(jié)(Chapt 結(jié)節(jié))、后唇的骨塊(Volkmann 三角) 作為參照，以克氏針予以固定。出現(xiàn)后踝部骨折較難復(fù)位的，于后內(nèi)側(cè)進行小切口撬撥復(fù)位，克氏針予以臨時固定，再以空心釘替代固定。根據(jù)骨缺損情況取骨填塞。透視后用合適的“L“型鋼板固定，沖洗，關(guān)閉切口[11]。

7.3.3 外側(cè)入路 此入路適應(yīng)證和禁忌證大致與前外側(cè)入路相同，雖然切口位置和先期淺層分離不同, 但切口到達的深層位置相同。此入路可同時處理脛骨和腓骨骨折, 切口沿腓骨前緣, 向腓骨后側(cè)分離放置腓骨鋼板, 可通過骨間膜、前側(cè)間室的一點間隙進行復(fù)位，繼而固定脛骨，但不容易暴露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面, 必要時需在內(nèi)側(cè)做一小輔助切口[11]。

7.3.4 后外側(cè)入路 在跟腱外緣與腓骨后外側(cè)緣間的中線做一縱切口約8 ～10 cm, 遠端弧向踝尖, 逐層分離，牽開腓骨長短肌腱, 暴露腓骨端, 行骨折復(fù)位并固定。在腓骨長短肌、踇長屈肌間進入, 顯露后踝以及下脛腓后聯(lián)合, 避免損傷脛后神經(jīng)血管, 顯露骨折塊。復(fù)位骨塊，予以克氏針臨時固定，再行T 形鋼板固定。透視檢查，關(guān)閉切口[12]。

7.3.5 后內(nèi)側(cè)入路 在跟腱和內(nèi)踝的中點做弧形彎向內(nèi)踝方向的縱形切口（切開8 cm），切開屈肌支持帶,牽拉肌腱,顯露骨塊,選用螺釘或小鋼板固定,透視下檢查下脛腓后聯(lián)合穩(wěn)定情況,若不穩(wěn)定則行螺釘固定。透視檢查，關(guān)閉切口[12]。

7.3.6 兩種常用的微創(chuàng)切口 內(nèi)側(cè)、外側(cè)切口。外側(cè)切口有著血管神經(jīng)束損傷風(fēng)險, 較少應(yīng)用。做內(nèi)側(cè)微創(chuàng)切口時，若腓骨骨折相對簡單, 可先行腓骨固定，為復(fù)位脛骨提供支撐。腓側(cè)切口可沿骨折縱行切開,用1/3 管型鋼板固定。脛骨可在內(nèi)踝尖從前側(cè)由近端向后遠端做3 cm 斜切口。視情況可延長, 以便暴露前側(cè)干骺端、關(guān)節(jié)面,復(fù)位關(guān)節(jié)面。如果劈裂在另一平面,可再做另一個輔助切口[11]。

7.3.7 聯(lián)合入路 對于復(fù)雜的Pilon 骨折，常常需要聯(lián)合入路進行固定。常用的聯(lián)合入路或固定方式有：后內(nèi)側(cè)（或改良后內(nèi)側(cè)）+ 前外側(cè)、前外側(cè)+ 內(nèi)側(cè)MIPPO、后內(nèi)側(cè)+ 后外側(cè)、外固定支架+ 前外側(cè)、外固定支架+內(nèi)側(cè)MIPPO、外固定支架+后內(nèi)側(cè)、外固定支架+后外側(cè)[12-15]。

有研究表明，前內(nèi)側(cè)切口聯(lián)合后外側(cè)切口可暴露踝關(guān)節(jié)的四個柱，可以取得令人滿意的骨折復(fù)位和固定效果[16]。用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路進行內(nèi)固定治療Pilon 骨折合并腓骨骨折，操作便捷，復(fù)位理想，固定良好，并發(fā)癥少，踝功能恢復(fù)理想[17]。

8 后Pilon 骨折

后Pilon 骨折是一種比較特殊的踝關(guān)節(jié)骨折，主要特點是后踝骨折線沿著脛骨遠端的冠狀面進一步延伸至內(nèi)踝后丘，經(jīng)常合并踝關(guān)節(jié)后脫位，甚至踝關(guān)節(jié)軟骨面的骨塊塌陷（Die-punch 骨塊）[18]。文獻研究中多采用切開復(fù)位內(nèi)固定進行后Pilon 骨折治療，但是各種手術(shù)入路、內(nèi)固定方式尚無統(tǒng)一認(rèn)識。后Pilon 骨折包括后柱的骨折、同時合并內(nèi)側(cè)或者外側(cè)柱的骨折，治療原則為分柱、直視、堅強固定[19]。

有學(xué)者認(rèn)為，脛骨遠端后關(guān)節(jié)面壓縮劈裂、脫位以及關(guān)節(jié)面的塌陷均為手術(shù)適應(yīng)證，Mingo-Robinet等[20]回顧研究40 余例后踝骨折證實，后踝關(guān)節(jié)面損傷面積在25% 以下患者的療效會好于損傷面大于25% 的患者。賴志斌等[21]研究發(fā)現(xiàn)，改良后內(nèi)側(cè)經(jīng)踇長屈肌外側(cè)入路治療后Pilon 骨折的效果良好。臨床證據(jù)表明，后外側(cè)入路并發(fā)癥少，軟組織損傷小，感染率低，還可有效避免對踝管的損傷[22]。后外側(cè)入路，在腓骨長短肌和踇長屈肌之間的間隙可顯露Volkmann 骨折塊和下脛腓后韌帶，而且可以用一個入路一并處理外踝骨折及后踝骨折[23]。

9 關(guān)節(jié)融合、截肢術(shù)、置換

對于損傷嚴(yán)重，有骨、軟骨缺血壞死的病例，為解除其關(guān)節(jié)疼痛，有學(xué)者主張直接行關(guān)節(jié)融合術(shù)。對于存在Gustilo Ⅲ型開放性骨折、明顯粉碎、嚴(yán)重污染或有不能修復(fù)的血管損傷的患者，一般治療效果差，較多學(xué)者主張行截肢術(shù)。有人建議二期可行踝關(guān)節(jié)置換術(shù)[24]。

10 新技術(shù)導(dǎo)航輔助及3D 打印在Pilon 骨折中的運用

王海濤[25]的研究顯示，電磁導(dǎo)航下行踝關(guān)節(jié)骨折閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療Pilon 骨折的效果良好。近年來，3D 打印技術(shù)得到迅速發(fā)展，在足踝科領(lǐng)域中的應(yīng)用廣泛，可以用于術(shù)前規(guī)劃、宣教，術(shù)中的個體化匹配和術(shù)后康復(fù)足踝矯形器的定制等。對于Pilon 骨折等缺乏解剖一致性的復(fù)雜足踝骨折，3D 打印與計算機的結(jié)合能夠讓術(shù)者在術(shù)前開展模擬，降低手術(shù)難度[26]。

11 關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)

關(guān)節(jié)鏡輔助使用可以清晰探查關(guān)節(jié)面，進行復(fù)位。筆者曾經(jīng)研究Pilon 骨折治療中使用關(guān)節(jié)鏡輔助，發(fā)現(xiàn)可以縮短手術(shù)時間，術(shù)后愈合較快，切口較小，出血較少，而且患肢功能恢復(fù)較好，進行影像學(xué)評價較好，并發(fā)癥較少發(fā)生，安全性較高，值得臨床應(yīng)用[27]。

12 并發(fā)癥

并發(fā)癥主要有：切口不能一期閉合、皮膚以及軟組織壞死、骨筋膜室綜合征、表皮感染或深部感染、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形、骨不連[28]。解決方法如下：1）術(shù)中操作要細致，避免過多剝離。切口皮瓣距離應(yīng)不小于7 cm，以便保證血供。2）保證內(nèi)側(cè)傷口于無張力下縫合，可以使用腓骨肌覆蓋腓骨，可植皮覆蓋。用肌皮瓣、皮瓣移植覆蓋骨骼。3）清創(chuàng)時須徹底，去除失活、壞死物。已感染的徹底清理，用敏感抗生素并采用外固定支架固定。深部的、嚴(yán)重的感染往往需要切除脛骨遠端甚至關(guān)節(jié)，等感染控制后二期再行手術(shù)骨移植重建或融合。4）早期開始合理的功能鍛煉可以有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。5）創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎常繼發(fā)于嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷，治療可選擇關(guān)節(jié)鏡輔助治療或者行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。6）畸形愈合的踝關(guān)節(jié)面的解剖面如果不差，可予以手術(shù)踝上截骨矯形；如果較差，直接行手術(shù)予以踝關(guān)節(jié)融合。7）發(fā)生骨不連可再次手術(shù)植骨、鎖定內(nèi)固定。

13 小結(jié)

總之，Pilon 骨折種類復(fù)雜，常伴有關(guān)節(jié)面的損傷、干骺端的粉碎和嚴(yán)重的軟組織損傷，這些會影響臨床治療及預(yù)后，導(dǎo)致較多的并發(fā)癥。ORIF 是治療Pilon骨折的主要方法，其他常用治療方法有：外固定支架固定、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、截肢術(shù)等。Pilon 骨折的整體預(yù)后不好，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。Pilon 骨折的治療應(yīng)根據(jù)受傷時長、全身情況、軟組織條件等來考慮。早期應(yīng)注意骨折斷端及軟組織的保護，延期或分期手術(shù)治療時視情況選擇外固定架的臨時應(yīng)用，選擇最好的手術(shù)時機，術(shù)前需認(rèn)真制定計劃，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。