牟怡平，黨富平，王瑞濤，王曙逢，侯惠蓮

作者單位：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a醫(yī)療信息管理辦公室，b肝膽外科，c普外科，d病理科，陜西 西安 710061

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一種少見且類型特殊的梭形細(xì)胞腫瘤，有報(bào)道胸腔SFT的發(fā)病率為2.8/10萬［1］，而腹腔及盆腔發(fā)病情況未見大宗病例報(bào)道。不同于其他軟組織腫瘤，其來源為間葉組織。WHO在軟組織腫瘤分類中將其歸于成纖維細(xì)胞/肌成纖維細(xì)胞腫瘤，說明其可能來源于成纖維細(xì)胞，顯微鏡可見其中血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)的梭形細(xì)胞為多，且大多數(shù)為良性生物學(xué)特征，但仍有部分SFT屬惡性特征，其中包括10%～15%的胸膜外SFT［1］。

在顯微鏡下可見瘤體血流豐富，黏液變多見，纖維基質(zhì)與少量薄壁血管混雜和豐富細(xì)胞與少量透明基質(zhì)細(xì)胞融合的兩種腫瘤細(xì)胞交替分布多見，其間隔被膠原組織增生連接。由于其中血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)的存在，SFT易被誤診為其他類型的梭形細(xì)胞腫瘤［2］。胸膜外SFT報(bào)道較少且多為個(gè)案，臨床診治的系統(tǒng)報(bào)道研究中盆腔SFT相關(guān)深入報(bào)道更為少見，本文通過整理5例盆腔SFT病人的臨床資料，對(duì)其病理特點(diǎn)、診斷與鑒別、治療及預(yù)后等臨床數(shù)據(jù)結(jié)合既往文獻(xiàn)進(jìn)行討論和研究，探討其診治方法，為加強(qiáng)盆腔SFT的認(rèn)識(shí)及改善預(yù)后提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2010年1月至2019年7月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行盆腔孤立性纖維性瘤手術(shù)切除及病理檢查確診的5例SFT病人，男性4例，女性1例，病人年齡范圍為32～70歲。其中腹膜后2例，骶前1例，膀胱2例。所有病人的SFT診斷均得到病理證實(shí)。病人或其近親屬對(duì)研究知情同意。

1.2 研究方法回顧性分析手術(shù)切除及病理確診為SFT的5例病人病例資料，就其臨床病理特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)后等問題結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行探討和研究。本研究為觀察性研究，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 隨訪情況通過電話及門診隨訪，術(shù)后平均隨訪37.4個(gè)月，失訪0例，全組隨訪率100%，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病相關(guān)臨床、病理特征本組病人相關(guān)主要表現(xiàn)：2例出現(xiàn)下腹下墜感，3例為無痛性包塊，無尿頻、尿急、排尿困難等任何明顯或典型癥狀，均無突發(fā)性低血糖癥狀。5例病人腫瘤均位于盆腔。化驗(yàn)及檢查：血尿糞常規(guī)、血糖及腫瘤標(biāo)記物等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均在正常范圍；腹盆腔彩超顯示SFT為低回聲或中低回聲腫塊，內(nèi)部為不均勻回聲，多普勒血流顯像可見實(shí)性包塊內(nèi)血流信號(hào)豐富；CT平掃見片狀稍低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，見圖1。磁共振T1WI及T2WI期示盆腔邊界清楚的軟組織腫塊，淺分葉，密度不均勻，等密度為主，伴點(diǎn)片狀低密度影，見圖2。

圖1 盆腔孤立性纖維性腫瘤的CT圖：A為水平位；B為冠狀位

圖2 盆腔孤立性纖維性腫瘤的磁共振圖：A為T1WI期；B為T2WI期

2.2 SFT病理特點(diǎn)盆腔SFT大體腫瘤標(biāo)本：表面光滑，淡紅色，包膜完整光滑（圖3）；瘤體血供豐富，質(zhì)地韌，界限較清楚，腫瘤最大17 cm×14 cm×9 cm，最小2 cm×1 cm×1 cm，1例瘤體伴出血囊性變，其余4例瘤體切面呈灰白或灰黃色，少數(shù)見壞死組織。

2.3 組織學(xué)特征SFT腫瘤細(xì)胞為梭形或卵圓形，細(xì)胞以束狀、編織狀、席紋狀規(guī)則排列，其間隔富含膠原纖維，見圖4。梭形細(xì)胞疏密不均，胞質(zhì)少，核卵圓形，大小一致，染色質(zhì)分布均勻，核分裂象0.4個(gè)/10HPF。

2.4 免疫組織化學(xué)5例SFT病人免疫組織化學(xué)檢測(cè)陽性率：Vim 100%（5/5）、CD34 100%（5/5）、CD99 100%（5/5），bcl-2 80%（4/5），Ki-67 60%（3/5），SMA、Desmin、NSE、S-100均為20%（1/5），其中Vim、CD34、CD99彌漫性陽性，見圖5。

3 討論

SFT由Klemperer和Rabin于1931年首次 報(bào) 道，由于對(duì)其的認(rèn)識(shí)有限，學(xué)界在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)認(rèn)為其起源于胸膜間皮細(xì)胞而將其稱為“胸膜間皮瘤”［1］。隨著研究技術(shù)的發(fā)展，越來越多的電鏡和免疫組化的調(diào)查證據(jù)顯示CD34陽性的樹突狀間葉細(xì)胞才是SFT細(xì)胞的生化起源，廣泛分布于人體結(jié)締組織。2013年，WHO在骨及軟組織腫瘤分類中將SFT歸入成纖維細(xì)胞/肌成纖維細(xì)胞腫瘤。

根據(jù)既往的臨床報(bào)道，盆腔SFT的發(fā)病率在不同性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［1］。胸腔外臨近空腔臟器的SFT體積較大，早期SFT生長(zhǎng)緩慢，無明顯臨床癥狀，病程多為腫塊增大至發(fā)生壓迫癥狀時(shí)才表現(xiàn)出明顯不適。有文獻(xiàn)報(bào)道，SFT可引起包括關(guān)節(jié)痛和低血糖在內(nèi)的副腫瘤綜合征［2］，部分甚至在SFT癥狀明顯前就有所表現(xiàn)。多為查體時(shí)首發(fā)，腫瘤多呈膨脹性生長(zhǎng)，引發(fā)局部壓迫癥狀。SFT直徑差別較大，有文獻(xiàn)報(bào)道［3］顯示腹盆腔及四肢軟組織處病灶較大，而顱腦病灶相對(duì)較小，因本組病例均位于盆腔無法證實(shí)這一點(diǎn)，但筆者認(rèn)為其可能與發(fā)生部位有關(guān)，腹盆腔病灶因早期無腫瘤壓迫無明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)較晚，因而瘤體相對(duì)較大，有研究認(rèn)為其直徑大小與預(yù)后相關(guān)，仍需要大宗盆腔SFT病例研究證實(shí)［4］。

目前未發(fā)現(xiàn)其表達(dá)特異的腫瘤標(biāo)志物，臨床缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)。常規(guī)的CT、MRI掃描和彩色多普勒超聲對(duì)其診斷不具有特異性，但仍是其主要診斷技術(shù)［5］。CT平掃可見不均勻密度病灶，瘤體大部呈軟組織密度，囊性壞死區(qū)為低密度，出血鈣化少見。由于瘤體血供豐富，SFT病灶在多期或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中呈較為特征性的“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式［6］，即瘤體實(shí)性成分有不均勻明顯強(qiáng)化，而靜脈期及延遲期有持續(xù)強(qiáng)化。CT結(jié)果對(duì)于臟器外的SFT的鑒別診斷也有較高價(jià)值，瘤體周圍的特殊形態(tài)血管影和實(shí)性成分的影像學(xué)表現(xiàn)可用于與神經(jīng)鞘瘤、EGIST相鑒別，而壞死液化區(qū)的差異可與平滑肌肉瘤相鑒別。

在MRI平掃結(jié)果中，信號(hào)特征的差異顯示了瘤體內(nèi)不同的組織成分，腫瘤細(xì)胞即血管密集區(qū)呈T1WI等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，而T2WI中更高信號(hào)則為黏液樣變性區(qū)，而腫瘤細(xì)胞間分布的膠原纖維組織在T1WI及T2WI均為低信號(hào)，其在T2WI上所呈現(xiàn)的低信號(hào)特征已被多篇文獻(xiàn)報(bào)道所肯定為對(duì)SFT有價(jià)值的診斷依據(jù)［3-7］。由此可見，增強(qiáng)CT及MRI等影像學(xué)檢查對(duì)SFT診斷準(zhǔn)確性的提升有重大意義，但是仍不能作為確診手段。其診斷仍需依賴手術(shù)切除后病理免疫組織化學(xué)染色明確［8-10］。

SFT主要表現(xiàn)為孤立的軟組織腫塊，形態(tài)多數(shù)為圓形、類圓形或橢圓形，少數(shù)呈或不規(guī)則形，邊界清，切面呈灰黃色或灰白色，可見大片狀、片狀壞死，可見包膜或包膜樣結(jié)構(gòu)［4］。顯微鏡下見SFT腫瘤細(xì)胞呈梭形、短梭形或卵球形，細(xì)胞邊界不清楚，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，分化程度差異小，分裂期核仁少見，細(xì)胞排列不均勻。免疫組化常以CD34、CD99、Vimentin和Bcl-2陽性作為診斷SFT依據(jù)，其中，CD34目前被認(rèn)為在絕大多數(shù)SFT中表達(dá)，并且其陽性率與腫瘤良惡性程度相關(guān)，CD34表達(dá)率在惡性SFT中下降或缺失［11］。本組Vimentin的陽性率100%（5/5），CD34 100%（5/5），CD99 100 %（5/5）、bcl-2 80%（4/5）與文獻(xiàn)報(bào)道相符，結(jié)合現(xiàn)有研究認(rèn)為SFT被認(rèn)為是源于CD34陽性樹突間質(zhì)細(xì)胞［12］的腫瘤，并具有分化為成纖維細(xì)胞的能力，CD34被認(rèn)為是SFT的特異性標(biāo)記。但是CD34雖具有高靈敏度，而對(duì)SFT診斷的特異性低，因?yàn)镃D34在許多種不同類型腫瘤中都有表達(dá)，例如神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)鞘瘤，皮膚纖維肉瘤，血管外皮細(xì)胞瘤，平滑肌腫瘤等［13］。近來有研究報(bào)道［14］在53例SFT的病人中有51例STAT6染色陽性51/53，96.2%敏感性），而且在6個(gè)CD34陰性病例中觀察到STAT6的陽性核表達(dá)。因此筆者建議行STAT6檢測(cè)，可與CD34、CD99和Bcl-2聯(lián)合為診斷SFT提供支持依據(jù)。

SFT目前的主要治療仍是外科根治性手術(shù)切除，嚴(yán)格圍手術(shù)期管理，預(yù)防并發(fā)癥，能否手術(shù)根治是影響預(yù)后的最重要因素［15］，也有輔以放療、化療的報(bào)道，但效果仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。腫瘤部位、大小、邊界、是否侵犯臨近器官等均為手術(shù)方式的決定依據(jù)，如果發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)廣泛浸潤(rùn)周圍器官，則僅選擇姑息性手術(shù)切除，多建議術(shù)后輔助進(jìn)行放療及化療等其他治療手段，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善預(yù)后［16］。對(duì)于內(nèi)臟器官瘤體巨大已不能手術(shù)的SFT，也有采取動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療法，配合影像學(xué)檢查加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，依據(jù)腫瘤復(fù)查狀況調(diào)整栓塞治療具體用藥方案［17-18］。對(duì)于放化療效果欠佳的頑固SFT，也有建議嘗試采取術(shù)中熱療和術(shù)后化療等輔助性治療方法，以期降低腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率［19］。也有嘗試免疫療法如干擾素等，也可能有效［20］。SFT病人手術(shù)預(yù)后較好，有報(bào)道腫瘤完全腫瘤切除的病人在平均隨訪期為1.9年時(shí)顯示100%的存活率［9］，本組盆腔SFT的病例均獲得根治性手術(shù)切除，術(shù)后平均隨訪時(shí)間37.4月均存活，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，與報(bào)道相符。

總之，盆腔SFT發(fā)病率低，缺乏特異性臨床表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查方法，CT、MRI掃描和彩色多普勒超聲是常規(guī)的檢查診斷措施，最終確診標(biāo)準(zhǔn)為穿刺或手術(shù)后病理確診。手術(shù)根治切除是盆腔SFT的主要治療手段，一般預(yù)后良好，對(duì)于無法根治的SFT可嘗試聯(lián)合多種手術(shù)治療。隨著研究的深入，對(duì)其臨床認(rèn)識(shí)將不斷深入。