滕蛟，吳瑞喬

作者單位：武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430064

隨著城鎮(zhèn)化和醫(yī)療水平的進(jìn)展，我國(guó)人口呈現(xiàn)出生率和死亡率雙重下降，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至目前，我國(guó)60歲及以上老年人口總數(shù)約為2.48億，占總?cè)丝诒戎剡_(dá)17.5%左右，中國(guó)已成為世界上老年人口總數(shù)最多的國(guó)家，人口老齡化已經(jīng)成為我國(guó)當(dāng)前最突出的問題之一，老齡人口的高發(fā)病率，對(duì)醫(yī)療保健和生活服務(wù)需求突出，給家庭和社會(huì)帶來了極大的挑戰(zhàn)，曹豐等［1］一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)老年疾病臨床多中心報(bào)告指出：根據(jù)不同性別和老年人口年齡分段，惡性腫瘤均是僅次于高血壓排在第二位的高發(fā)病率疾病，并且發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上漲趨勢(shì)。而其中胃腸道腫瘤在我國(guó)的高齡人群中的患病率和死亡率均高出世界平均水平［2］。相較于年輕胃腸道腫瘤病人而言，老年病人術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，因其生理儲(chǔ)備不足、應(yīng)激能力下降，以及合并有其他各系統(tǒng)的急、慢性疾病，而與之關(guān)系最為密切的是老年病人營(yíng)養(yǎng)不良所導(dǎo)致的術(shù)前貧血、免疫功能降低，使手術(shù)、創(chuàng)傷、感染相關(guān)性的多器官功能障礙綜合征的危險(xiǎn)因素增加。得益于已發(fā)表的相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南，針對(duì)圍手術(shù)期這一全身代謝的特殊時(shí)期，在進(jìn)行手術(shù)治療前普遍控制營(yíng)養(yǎng)狀況，病人能有機(jī)會(huì)得到合適的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，但老年病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良難以診斷和治療，使得在胃腸外科病房中因營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥或死亡仍時(shí)有發(fā)生［3］，快速識(shí)別出具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老齡病人并早期開展合理的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療，將有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低圍手術(shù)期死亡率、縮短住院日。

1 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前并發(fā)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)

老年胃腸道腫瘤病人是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，影響因素眾多，除因消化道梗阻而直接引起的營(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)外，疾病消耗、慢性失血、術(shù)后禁食、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激作用也促使了病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生［4］，老年人本身胃腸功能減退，細(xì)胞數(shù)量減少以及器官功能下降，蛋白質(zhì)的合成減少而分解增加，糖類物質(zhì)的利用率降低，脂肪代謝酶活性降低，這些因素都加劇老年胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，一項(xiàng)大型研究調(diào)查顯示，在≥65歲的腫瘤住院病人當(dāng)中，胃腸道病人組的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率要明顯高于其他腫瘤組別，約40%～80%的胃腸道腫瘤病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，而且需要手術(shù)的胃腸道腫瘤病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)又要高于非手術(shù)病人［5］，營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，隨著加速康復(fù)外科在臨床上的廣泛推廣和應(yīng)用，合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)使眾多的病人獲益，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老齡胃腸道腫瘤病人而言，圍手術(shù)期合理的營(yíng)養(yǎng)支持能確保手術(shù)的順利開展、減少術(shù)后并發(fā)癥和降低住院日［6］，研究人員比較了根據(jù)術(shù)前血中白蛋白含量（＜35 g/L）、體質(zhì)量減輕（術(shù)前3個(gè)月體質(zhì)量減輕5%）和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（低于18.5）分類的病人，綜合考慮多種因素，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)證實(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組對(duì)比無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（22.22%比8.33%，P＜0.05）、術(shù)后住院天數(shù)（16.35±3.52）d比（14.72±4.04）d以及術(shù)后頻繁輸注血液制品的增加有顯著的影響［7］，對(duì)老年胃腸道腫瘤病人而言，圍手術(shù)期是全身代謝的特殊時(shí)期，尤其是在術(shù)后恢復(fù)過程更顯重要，愈合過程機(jī)體將承擔(dān)負(fù)氮平衡、加速代謝、增加糖異生和產(chǎn)生急性期蛋白，在這種情況下，營(yíng)養(yǎng)不良的病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加［8］，故在病人一入院就應(yīng)該展開營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工作，并及時(shí)合理地給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

2 老年胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法對(duì)比研究

由于對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估參考指標(biāo)的多樣化和出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體差異性，在過去幾十年當(dāng)中，相繼出現(xiàn)了多種營(yíng)養(yǎng)不良的篩查工具，這些篩查工具結(jié)合了大致相同的變量，即體質(zhì)量減輕、體質(zhì)量指數(shù)、禁食困難體征（例如食欲減退或進(jìn)食量減少）和正在進(jìn)行的疾病嚴(yán)重程度分級(jí)。ESPEN認(rèn)可用于醫(yī)院臨床的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具包括：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（MAN-SF）、和營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）［9］，針對(duì)上述三種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查方法在臨床對(duì)老年胃腸道腫瘤病人的應(yīng)用中，一項(xiàng)首次將NRS2002、MAN-SF、MUST與新ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)作比較，也是首次專門在老年胃腸道腫瘤病人中對(duì)這三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究表明，MUST對(duì)比新的ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不良的老年胃腸道腫瘤病人的識(shí)別表現(xiàn)最為良好［10］，且在臨床使用當(dāng)中假陽性和假陰性率都要低于另外兩種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查工具［11-12］，肯定了MUST在對(duì)老年胃腸道腫瘤進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查時(shí)的優(yōu)勢(shì)。MUST是由英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)不良咨詢組開發(fā)，在2004年正式發(fā)表［13］，包括了體質(zhì)量指數(shù)（＞20＝0分，18.5～20＝1分，＜18.5＝2分）、近期3～6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量變化（丟失＜5%＝0分，5%～10%＝1分，＞10%＝2分），總評(píng)分≥1分即為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，研究表明在惡性腫瘤和高齡病人中，與BMI相比，使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具能更好地預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)果［14］，但目前仍需大樣本的對(duì)比分析研究，開發(fā)專門供老年胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具，在胃腸外科病房中，對(duì)老年腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)不良診斷勢(shì)在必行，當(dāng)病人一入院就應(yīng)該展開營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將病人術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)管理作為護(hù)理重點(diǎn)。

3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在老年胃腸腫瘤病人術(shù)前應(yīng)用

國(guó)家指南廣泛接受的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指南基于ESPEN（歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)代謝學(xué)會(huì)）建議，該建議于2006年和2009年單獨(dú)發(fā)表，用于腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)，2016年和2017年發(fā)表了手術(shù)和腫瘤學(xué)的新建議［15-16］，在診斷為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良病人的情況下，大手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)至少進(jìn)行10～14 d，即使是迫使手術(shù)干預(yù)延遲（至少進(jìn)行7～14 d），并推薦最高參考方式（強(qiáng)烈推薦）。

3.1 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）研究ONS在臨床上常作為能經(jīng)口飲食，當(dāng)正常飲食無法滿足病人機(jī)體供能需求，ONS可為重要能量來源，制劑的多樣化能滿足病人個(gè)體化的需求，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)老年胃腸腫瘤病人予以標(biāo)準(zhǔn)或富含ω-脂肪酸的ONS，可獲得營(yíng)養(yǎng)和臨床獲益［17］，ONS作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)一線目前臨床爭(zhēng)議較多，文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)指出ONS不能改變老年胃腸道腫瘤病人的生活質(zhì)量，不推薦病人圍手術(shù)期常規(guī)予以O(shè)NS治療，對(duì)于胃腸道術(shù)前的老年病人合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，圍手術(shù)使用ONS能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式的一種，尤其是在術(shù)后早期使用ONS，具有保護(hù)胃黏膜，調(diào)節(jié)腸道菌群，相關(guān)特殊添加劑，如L-肉堿、?；撬岬龋€能抑制全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生［18-19］。

3.2 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）研究PN自20世紀(jì)60年代開始使用，是一種溶液混合物，包括葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素和脂肪乳劑，制劑通過病人靜脈系統(tǒng)直接給藥，指南建議［20］，對(duì)有特定疾病的老年病人，應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)，如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足或不可能時(shí)，開始PN，并且總體預(yù)后良好，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過靜脈途徑給藥可快速改善氮平衡，使病人從損傷中快速恢復(fù)，并減少一般和最重要的感染性并發(fā)癥的數(shù)量，Lakananurak［21］搜集了大量臨床資料，描述了重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人在術(shù)前使用PN后，術(shù)后非感染性并發(fā)癥明顯下降（13.2%比27.5%，P＜0.05），在重度營(yíng)養(yǎng)不良的老年組病人中可觀察到腸外營(yíng)養(yǎng)的最大積極作用（5%比43%，P＜0.05），而對(duì)于一般或營(yíng)養(yǎng)良好的病人，腸外營(yíng)養(yǎng)不再具有決定性意義，腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)降低圍手術(shù)期死亡率無影響（3.9%比4%，P＞0.05），并指出了術(shù)前PN不是為了增加體質(zhì)量，而是補(bǔ)充能量、蛋白質(zhì)、微量元素和糖原儲(chǔ)備。

靜脈營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的一個(gè)顯著要素是并發(fā)癥，可分為與靜脈輸注相關(guān)、代謝和心理方面。靜脈通路并發(fā)癥可以描述為與提供靜脈給藥途徑相關(guān)的早期并發(fā)癥（氣胸、出血、動(dòng)脈穿刺、空氣栓塞、心律失常）或晚期并發(fā)癥（滲透壓、導(dǎo)管感染、敗血癥、靜脈血栓形成）。應(yīng)注意的是早期并發(fā)癥在臨床上并不經(jīng)常發(fā)生，相對(duì)容易識(shí)別，與靜脈穿刺和導(dǎo)管相關(guān)的正確護(hù)理大大降低了最危險(xiǎn)的并發(fā)癥——敗血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

代謝并發(fā)癥也可以分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，早期并發(fā)癥包括血糖波動(dòng)（高血糖/低血糖）、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高三酰甘油血癥、肝功能異常、體液過多和再喂養(yǎng)綜合征，研究發(fā)現(xiàn)［22］≥65歲接受PN治療的病人高血糖、高三酰甘油和肝功能異常的發(fā)生率與年輕病人相似，此外，老年病人有出現(xiàn)肝功能異常較低的趨勢(shì)；研究［23］表明在使用PN輸注前，尤其是在使用PN的前2 d內(nèi)，老年病人中較多容易出現(xiàn)低磷血癥、低鉀血癥和低鎂血癥，其中以低磷血癥更為多發(fā)，在大多數(shù)情況下上述這些并發(fā)癥很容易鑒別，相對(duì)容易治療，而在一開始就實(shí)施適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)和程序，可以使病人得到有效的保護(hù)，使其免受侵害。晚期并發(fā)癥即代謝性骨病和PN相關(guān)的肝功能不全（PNALD）在很長(zhǎng)一段時(shí)間后進(jìn)展，并不影響對(duì)病人展開下一步的手術(shù)治療。

腸外營(yíng)養(yǎng)期間的心理問題可能影響必須接受靜脈注射和數(shù)小時(shí)靜脈輸注的病人對(duì)治療的接受度，應(yīng)指出的是在執(zhí)行此程序之前，告知病人和交談的重要性，接受此類治療的病人的同意是絕對(duì)條件，腸外營(yíng)養(yǎng)的影響可能不僅來自營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，因?yàn)楹茈y預(yù)測(cè)重度營(yíng)養(yǎng)不良的老年病人在治療兩周后的任何變化，認(rèn)為術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）可能通過降低胰島素抵抗發(fā)揮作用，與術(shù)前口服碳水化合物供應(yīng)的情況相同［24-25］。

3.3 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的研究EN是目前推薦的主要營(yíng)養(yǎng)治療方式［26-29］，自20世紀(jì)90年代以來，在顯示長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)對(duì)治療結(jié)果的影響工作不久后，其開始發(fā)展，經(jīng)大量的臨床對(duì)比分析研究已證實(shí)EN可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，EN盡管存在缺陷，但與PN相比，優(yōu)勢(shì)明顯。一項(xiàng)納入了400名病人的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明術(shù)前予以EN可以縮短住院時(shí)間（6.8±1.9）比（9.3±2.5），降低術(shù)后并發(fā)癥（10%比20%），從而降低了住院費(fèi)用［30］。EN對(duì)機(jī)體的影響是高度廣泛的，除了提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)外，營(yíng)養(yǎng)吸收的自然方式的維持有助于腸黏膜的結(jié)構(gòu)完整，促進(jìn)膽鹽循環(huán)和胃泌素的分泌，更加重要的是腸蠕動(dòng)刺激能減少腸道致病菌的存在，EN還刺激腸道血流，支持免疫系統(tǒng)和免疫球蛋白A的產(chǎn)生，影響Th2 CD4淋巴細(xì)胞增生并阻止淋巴細(xì)胞Th1的促炎作用和促炎細(xì)胞因子（1L-1、TNF-b）的產(chǎn)生［31］。

提及與EN相關(guān)的潛在并發(fā)癥是至關(guān)重要的，可將其分為機(jī)械性、腸道性、代謝性和心理性。機(jī)械性并發(fā)癥包括抽吸、通暢問題和導(dǎo)管或探頭定位，在腸道并發(fā)癥中，包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘和吸收異常，腸道問題通暢與給予的食物混合物類型和供應(yīng)速度相關(guān)，代謝并發(fā)癥包括：血糖水平變化、電解質(zhì)紊亂和再喂養(yǎng)綜合征，在外科病房中相對(duì)容易識(shí)別，心理問題類別主要包括病人對(duì)探頭或微型空腸造口術(shù)以及潛在腸道并發(fā)癥的接受度。

另一個(gè)問題是免疫調(diào)節(jié)劑的作用，盡管目前相關(guān)研究還在進(jìn)行當(dāng)中，但添加免疫調(diào)節(jié)劑的EN似乎降低了所有并發(fā)癥以及感染并發(fā)癥的可能性，并可能縮短住院時(shí)間［32-35］，在許多情況下，EN可術(shù)前在家庭環(huán)境中進(jìn)行，尤其是術(shù)前評(píng)估存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人。

3.4 EN與PN術(shù)前給予病人適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，需要考慮到每種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)前使用EN降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了住院時(shí)間，通過比較EN和PN，給與EN降低了感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；PN與重癥病人死亡和術(shù)后事件的風(fēng)險(xiǎn)更高相關(guān)［36］，需要提出的，術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是極其重要的。

由于食物混合物的熱值較低以及通過生理途徑攝入營(yíng)養(yǎng)素可能發(fā)生的問題，加上老齡病人消化道功能減退，吸收能力下降，通過腸道攝入可能很困難，完全滿足機(jī)體需要，將比靜脈途徑耗費(fèi)更多的時(shí)間，優(yōu)化供應(yīng)的方法可以是EN和PN相結(jié)合的方式，Li［37］在一項(xiàng)包涵90例老年病人的雙盲實(shí)驗(yàn)中比較了腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)與全腸外營(yíng)養(yǎng)的治療效果，結(jié)果顯示術(shù)后第7天IgA、IgM、IgG分別為（2.6±0.4）比（2.1±0.5），（1.9±0.5）比（1.5±0.4），（13.5±3.3）比（12.5±5.3）（均P＜0.05），CRP（108±17.5）比（135.6±14.5）（P＜0.05），因此在老年胃腸道腫瘤病人中，PN聯(lián)合EN可有效改善病人術(shù)后免疫功能、降低炎癥反應(yīng)、提高術(shù)后生活質(zhì)量和預(yù)后。相較于單獨(dú)使用EN或PN，兩者聯(lián)用更有利于病人術(shù)后恢復(fù)。

由于老年病人胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生頻率高，在為病人安排實(shí)施手術(shù)前通常需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，在這些病人中，營(yíng)養(yǎng)治療多在醫(yī)院病房中進(jìn)行，這為適當(dāng)獲得能量提供了可能性，并為監(jiān)測(cè)病人提供了選擇，在住院病人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，因營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)可能延遲腫瘤外科治療的開始，因此，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)似乎更傾向于PN，這為迅速和安全地改善營(yíng)養(yǎng)缺乏提供了選擇。

4 結(jié)論

應(yīng)用有效的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具（如MUST），對(duì)于老年胃腸道腫瘤病人早期展開營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并積極制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，會(huì)有益于病人的預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）應(yīng)考慮作為老年胃腸道腫瘤病人首要治療措施，在手術(shù)治療前對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的情況下，沒有明確的證據(jù)表明在每次手術(shù)治療前常規(guī)使用PN，但是，眾所周知，正確進(jìn)行PN是糾正營(yíng)養(yǎng)不良的安全方法，鑒于老年消化道腫瘤病人病情復(fù)雜，合并較多基礎(chǔ)疾病，如果能嚴(yán)格遵守程序的個(gè)性化，可向病人提供腸外營(yíng)養(yǎng)，若條件允許，應(yīng)結(jié)合通過消化道給與營(yíng)養(yǎng)素。